Задайте вопрос стоматологу! Полезная информация для пациентов на сайте доктора Бакалова

StomFak.ru

Главная » Статьи » Терапевтическая стоматология

Терапевтическая стоматология

Занимается консервативным лечением зубов и её основными задачами является лечение различных заболеваний зубов как кариозного, так и некариозного происхождения. Помимо лечения зубов в область терапевтической стоматологии входит лечение десен, заболеваний полости рта, а также методы обезболивания.

 

Результаты 1 - 20 из 224

Лечение острого периодонтита имеет свои особенности только в первое посещение (в остром периоде), а после стихания острых явлений лечение проводится теми же методами, что и при хроническом воспалении периодонта. При лечении острого периодонтита не следует придерживаться выжидательной политики, а нужно проводить активную терапию, чтобы за короткий срок (3—4 дня) снять все острые явления, перевести процесс из острого в хронический. Успех данного мероприятия будет зависеть от того, насколько хороший отток экссудата будет обеспечен через корневой канал, а в случае периостита и через разрез в области переходной складки. Выбор метода лечения хронического периодонтита зависит от проходимости корневого канала. Лечение острого периодонтита однокорневых зубов Лечение острого периодонтита с применением антибиотиков Первое посещение. По показаниям производят проводниковую анестезию. Раскрывают полость зуба. Под каплей раствора или эмульсии антибиотика удаляют содержимое корневого канала. Корневой канал тщательно обрабатывают раствором антибиотика. Расширяют апикальное отверстие. Полость зуба оставляют открытой, больного предупреждают о том, чтобы перед едой закрывал зуб ватным тампоном. В зависимости от состояния больного по строгим показаниям вводят 200 000 ЕД пенициллина со стрептомицином внутримышечно или по переходной складке. Если пальпаторно определяется флюктуация, под инфильтрационной анестезией производят разрез по переходной складке до кости. Внутрь 'назначают 10% раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день, обильное питье и теплые полоскания, особенно после еды. В связи с тем, что острый периодонтит — это гнойный воспалительный процесс, при котором трудно предопределить дальнейшее течение заболевания, больного необходимо наблюдать ежедневно до стихания острых явлений. Второе посещение (через сутки). Объем работы врача во второе посещение зависит от состояния больного. В случае благополучного течения, т. е. улучшения местного и общего состояния больного, рекомендуется провести обработку корневого канала раствором антибиотика на турунде или из шприца. Инъекционную иглу вводят в корневой канал и под давлением промывают его. При этом возможно выведение антибиотика за верхушку корня. С целью более быстрого купирования болезненного процесса можно назначить 2—3 сеанса УВЧ терапии ежедневно по 10 минут. На дом оставить те же назначения, что и при первом посещении. Иногда состояние больного продолжает оставаться тяжелым, что может зависеть от разных причин: плохо раскрыто верхушечное отверстие корневого канала, не был сделан разрез при прямом показании к этому, не назначена соответствующая общая терапия, низкая сопротивляемость организма больного. Такому больному назначают внутримышечно антибиотики через 6 часов по 150 000— 200 000 ЕД в течение суток, комплекс витаминов: С, В6, В2, РР, обильное питье, тепло. Чаще всего эти мероприятия помогают, и состояние больного быстро улучшается. После стихания острых явлений лечение заканчивается в одно посещение с применением антибиотиков. Если, несмотря на все принятые меры, состояние больного не улучшается, больной зуб удаляют. Лечение острого периодонтита с применением антисептиков Первое посещение. По показаниям производят проводниковую анестезию 2% раствором новокаина. Раскрывают полость зуба. Удаляют распад пульпы из полости зуба и корневого канала под каплей антиформина или 2% раствора хлорамина. Канал промывают одним из лекарственных веществ. Раскрывают апикальное отверстие. После оттока экссудата корневой канал желательно обработать по методу Дубровина. При отсутствии отека и болезненности со стороны переходной складки в корневом канале оставляют турунду с лекарственным веществом (жидкость Платонова, эвгенол, камфара — фенол и др.) под подвязкой из искусственного дентина. При развившемся воспалительном процессе зуб оставляют открытым. В случае высокой температуры и плохого общего состояния больного показано назначение антибиотиков широкого спектра действия внутрь или инъекции пенициллина по 200 000 ЕД внутримышечно. Назначают УВЧ терапию, на дом—10% хлористый кальций по 1 столовой ложке 3 раза в день, обильное питье, теплые полоскания. Второе посещение. При отсутствии жалоб, если полость зуба при первом посещении была закрыта герметически, после медикаментозной обработки канала его пломбируют фосфат цементом до верхушки, после чего накладывают пломбу. В случаях, когда полость зуба оставалась открытой для оттока экссудата, канал обрабатывают антисептически: в него вводят турунду с антисептиком и накладывают повязку. Посещение назначают через 2—3 дня. Третье посещение. При отсутствии жалоб канал после медикаментозной обработки пломбируют до верхушечного отверстия, после чего, накладывают пломбу. Лечение острого периодонтита многокорневых зубов Лечение острого периодонтита многокорневых зубов зачастую представляет определенные трудности, так как в этих зубах часто имеются непроходимые корневые каналы. Если представляется возможность пройти все корневые каналы и раскрыть апикальные отверстия (к этому должен стремиться каждый врач), то лечение проводится одним из описанных выше методов лечения острого периодонтита для однокорневых зубов. В этом случае будет обеспечен хороший отток воспалительного экссудата через корневые каналы. Если невозможно пройти все корневые каналы, следует пройти хотя бы один до верхушечного отверстия и раскрыть апикальное отверстие. В непроходимых корневых каналах распад пульпы удаляют на доступную глубину, а оставшуюся часть распада обезвреживают методом серебрения либо резорцин-формалиновым методом. В случае перехода воспалительного процесса в третью фазу, кроме указанных выше манипуляций, производят разрез по переходной складке с рассечением надкостницы. Инъекции пенициллина со стрептомицином, назначение сульфаниламидов и т. д. производят так же часто, как и при лечении однокорневых зубов, для стихания острых явлений. Через сутки после произведенного разреза назначают физиотерапевтические процедуры. При переходе острого воспалительного процесса в хронический выбор последующего метода лечения зависит от степени проходимости корневых каналов. Противопоказания к терапевтическому методу лечения острого периодонтита Абсолютные противопоказания для медикаментозного лечения периодонтита возникают в случаях, когда имеется: 1) нарастание явлений воспаления, общая септическая реакция, несмотря на раскрытие полости зуба, разрез по переходной складке при отсутствии эффекта от антибиотиков; 2) радикулярные кисты более 2 см в диаметре и кисты, проросшие в гайморову полость; 3) расшатанные зубы подвижностью III степени; 4) зубы, около которых имеется значительная атрофия альвеолярного отростка челюсти и патологический десневой карман, глубина которого достигает околоверхушечного очага воспаления. Относительные противопоказания: 1) неоднократно обостряющийся хронический периодонтит в многокорневых зубах с узкими искривленными каналами; 2) резкое искривление корня однокорневого зуба, исключающее проходимость канала; 3) наличие в корневом канале обломков пульпэкстрактора, дрильбора и т. д.; 4) зубы с ранее пломбированными фосфатцементом каналами, но не до верхушечного отверстия, а на 2/3—Vs длины; 5) наличие перфорации дна полости зуба или стенки корня. Противопоказания названы относительными, так как в определенном проценте случаев указанные зубы удается сохранить, если применять более длительные и сложные методы лечения (электрофорез, импрегнационные и другие методы лечения) Хронический периодонтит Хронический периодонтит развивается из острого. После стихания острых явлений при отсутствии своевременного лечения инфекция из корневого канала продолжает поступать в ткани периодонта, поддерживая хроническое воспаление. Судить о различных формах хронического периодонтита лучше всего по рентгенологической картине. Клиническая картина, за исключением активно протекающего хронического гранулирующего периодонтита, часто такой возможности не представляет. Изучая форму и размеры периодонтальной щели на рентгенограмме и сочетая полученные данные с клиникой, ставят окончательный диагноз. Исход. Гранулематозный периодонтит является формой воспаления, которая из-за наличия фиброзной капсулы и содержания эпителиальной ткани трудно поддается обратному развитию. При проведении соответствующего лечения с заапикальной терапией гранулемы и даже кисты размером до 2 см в диаметре можно лечить консервативно с хорошими отдаленными результатами. При неблагоприятных условиях процесс может активизироваться и перейти в гранулирующую форму, сопровождаясь рассасыванием цемента и компактной пластинки альвеолы. Лечение проводят в 1—2—3 посещения. Хронический периодонтит в стадии обострения В клинике гораздо чаще встречается обострение хронического периодонтита, а не первично возникший острый периодонтит. Обострение может дать любая форма хронического периодонтита, однако чаще всего оно наблюдается при гранулирующей форме. По клиническим проявлениям хронический периодонтит в стадии обострения ничем не отличается от острого апикального периодонтита. Поэтому перед окончательной постановкой диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику между острым периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии обострения. Острый апикальный периодонтит не сопровождается рассасыванием костной ткани альвеолы и цемента корня, а на рентгенограмме обнаружить каких-либо изменений не удается. Хронический же периодонтит всегда дает те или иные изменения в периапикальной области, которые ясно видны на рентгенограмме. Следовательно, клинические проявления острого апикального периодонтита при сочетании с характерными изменениями для хронического периодонтита в периапикальной области на рентгенограмме позволяют поставить диагноз хронического периодонтита в стадии обострения. Исход заболевания зависит от степени разрушения костной ткани альвеолярного отростка, состояния цемента и дентина и от общего состояния больного. Методы лечения хронического периодонтита Лечение периодонтита - трудный и окончательно не разработанный в стоматологии вопрос. При периодонтите имеются 3 инфицированные зоны: а) зона макроканала; б) зона микроканалов; в) зона тканей периодонтальной щели. Поэтому лечебные мероприятия должны быть направлены на эти 3 области. Завершающим и самым главным этапом в лечении периодонтита является пломбирование корневого канала. Только хорошая обтурация верхушечного отверстия может гарантировать благополучный исход. На протяжении развития стоматологии было предложено большое количество различных методов и средств лечения периодонтита. До открытия антисептиков ведущее место занимал так называемый эвакуационный метод лечения, который предусматривал механическую очистку корневого канала с последующим его пломбированием. Но, к сожалению, этот метод технически невыполним на зубах с непроходимыми корневыми каналами. С появлением антисептиков их стали широко внедрять в стоматологию. Это послужило основой для развития антисептического метода лечения периодонтита. Но, применяя данный метод, не всегда удавалось благополучно закончить лечение зубов с непроходимыми корневыми каналами. Для того чтобы оказать воздействие непосредственно на патологический очаг и способствовать более глубокому введению лекарственных веществ в зубах с непроходимыми корневыми каналами, стали применять физические методы лечения, которые в настоящее время широко применяются в стоматологии. В тех случаях, когда терапевтическое лечение малоэффективно, т. е. когда, несмотря на проведенную терапию и полноценное пломбирование корневого канала, процесс резорбции костной ткани продолжается, прибегают к хирургическим методам лечения. Хирургические методы лечения показаны также и при невозможности пройти корневой канал. В этом случае в однокорневых зубах производят резекцию верхушки корня с пломбированием корневого канала жидким фосфатцементом со стороны верхушки корня, а многокорневые зубы подвергают реплантации. Основные принципы лечения хронического периодонтита сводятся к воздействию на инфекцию в корневых каналах и дентинных канальцах, прекращению доступа инфекции из корневого канала в ткани периодонта, воздействию на ткани периодонта с целью активации регенеративных процессов и восстановлению анатомической формы и функции зуба. Воздействие на инфекцию в макроканале и дентинных канальцах, достигается путем применения антисептиков и антибиотиков. Уменьшение количества и снижение вирулентности инфекции, поступающей из корневого канала в ткани периодонта, создают благоприятные условия для развития вторичного цемента — развития гиперцементоза. Откладывающиеся новые слои вторичного цемента восстанавливают резорбированную часть корня зуба. Откладываясь в области верхушки корня, вторичный цемент может закрыть апикальное отверстие, т. е. явиться естественной корневой пломбой, закрывающей выход инфекции из корневого канала в ткани периодонта. Следовательно, гиперцементоз в клинике хронического периодонтита следует рассматривать как благоприятный фактор. Прекращение доступа инфекции в ткани периодонта и активация регенеративных процессов достигаются полной обтурацией корневого канала, особенно его верхушечной части. В отношении целесообразности ввода пломбировочной массы за верхушку корня имеются разногласия. Одни авторы считают, что введенная за верхушку пломбировочная масса (размером с шаровидный бор № 1, 2) активирует регенеративные процессы в периапикальной области, способствуя быстрому восстановлению разрушенной кости. Другие полагают, что пломбировать следует только до верхушки, так как выведенная за верхушку пломбировочная масса раздражает ткани периодонта и тормозит процессы восстановления разрушенной костной ткани. Однако многократные наблюдения показали несостоятельность такого взгляда. Кроме того, провести пломбирование до верхушечного отверстия представляет большие трудности. Врач, боясь ввести пломбировочную массу за верхушку корня, будет недостаточно полно пломбировать корневой канал, а следовательно, принесет не пользу, а вред, ибо перепломбировывать канал после введения в него фосфатцемента невозможно. Лечение хронического периодонтита с применением антибиотиков В практике стоматологии для лечения периодонтита антибиотики начали применять с 40-х годов (Ф. Б. Берензон, В. Е. Гофунг, А. И. Евдокимов, А. И. Рыбаков, Г. И. Прокофьев и др.). В настоящее время антибиотики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии. Они обладают мягким биологическим действием, не раздражают ткани и не вызывают их гибели, не угнетают важнейшие функции периодонта. Для местного применения наиболее широкое распространение получил биомицин как антибиотик, обладающий антибактериальным широким спектром действия. Применяют пенициллин, синтомицин, левомицетин и другие антибиотики, как в чистом виде, так и в сочетании с другими антибиотиками, а также с сульфаниламидными препаратами Показанием к применению антибиотиков являются все формы хронического периодонтита в зубах с хорошо и плохо проходимыми корневыми каналами. Метод лечения хронического периодонтита в одно посещение с применением антибиотиков детально был разработан М. И. Грошиковым (клиника Московского медицинского стоматологического института). Методика. После препарирования кариозной полости и полости зуба создают воронкообразный вход в корневой канал. Таблетку биомицина делят пополам, из одной половины готовят раствор, на дистиллированной воде (антисептики при этом не применяют, так как они будут инактивировать антибиотики). Каплю приготовленного раствора антибиотика пинцетом наносят на устье корневого канала и под ванночкой из антибиотика производят удаление распада пульпы из корневого канала. После этого канал промывают раствором антибиотика и раскрывают верхушечное отверстие (корневой иглой или дрильбором). В тех случаях, когда корневой канал плохо проходим, производят его расширение механическим способом (дрильбором). Удаление распада пульпы с пульпэкстрактора и дрильбора производят с помощью зонда в растворе антибиотика. После расширения корневого канала до верхушки производят его обработку раствором антибиотика, как указано выше. Из второй половины таблетки биомицина готовят пасту на дистиллированной воде и корневой иглой проталкивают ее за верхушечное отверстие с целью предотвращения осложнений после пломбирования корневого канала. Канал обрабатывают антисептиками и высушивают, после чего пломбируют жидким фосфатцементом корневой иглой или каналонаполнителем с выведением его за верхушечное отверстие. Устье канала закрывают водным дентином и пломбой восстанавливают анатомическую форму зуба. Достоинством этого метода является то, что лечение проводится в одно посещение, чем сокращается время, затрачиваемое врачом и больным. Указанный метод лечения можно проводить и в 2 посещения. После удаления распада пульпы из корневого канала и его промывания раствором антибиотика на турунде или из шприца (под давлением) в корневом канале оставляют турунду с антибиотиком, полость закрывают искусственным дентином. Во второе посещение (через 1—2 дня) удаляют повязку, пломбируют корневой канал и кариозную полость, как указано выше, применяя для этих целей фосфатцемент, а для плохо проходимых каналов — твердеющие пасты (эвгенол-тимоловая и резорцин-формалиновая). Лечение хронического периодонтита в зависимости от проходимости корневого канала Лечение однокорневых зубов. Все однокорневые зубы почти всегда имеют хорошо проходимые корневые каналы; в большинстве случаев их удается расширить механическим или химическими методами. Для лечения хронического периодонтита однокорневых зубов применяют следующие методы лечения: 1. лечение с применением антибиотиков (в 1—2 посещения); 2. антисептический метод лечения (в 2—3 посещения); 3. физические методы лечения; 4. хирургический метод, лечения. Лечение однокорневых зубов желательно проводить в 1—2 посещения. При этом необходимо широко использовать хорошо зарекомендовавшее себя лечение с применением антибиотиков и физических методов. Необходимо помнить, что успех лечения зависит от последнего и самого главного этапа — пломбирования корневого канала. Корневой канал должен быть запломбирован до верхушечного отверстия или за него. Хорошее пломбирование корневого канала почти на 100% обеспечивает благополучный исход и позволяет сохранить зуб на многие годы. Для обеспечения полноценного пломбирования корневого канала необходимо правильно создать подход к устью корневого канала, так, чтобы инструмент (корневая игла или дрильбор) входил в корневой канал прямо, не изгибаясь. При наличии маленьких пришеечных или апроксимальных кариозных полостей их пломбируют, а зуб трепанируют с участков, наиболее удобных для подхода к корневым каналам: на резцах — с небной или язычной поверхности, на премолярах и молярах — с жевательной. Лучшим пломбировочным материалом для корневого канала при лечении периодонтита следует считать жидкий фосфатцемент без штифта или со штифтом, цебонит или парацин. Менее эффективные пасты из сульфаниламидных препаратов, тимоловые на эвгеноле и др. При наличии свищевого хода лечение хронического периодонтита в зубах с проходимыми корневыми каналами можно проводить в одно посещение с использованием любого метода лечения, так как в связи с имеющимся оттоком экссудата (через свищевой ход) обострений после пломбирования канала, как правило, не наблюдается. В случаях отсутствия эффекта, несмотря на правильно проведенное лечение, а также во всех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно пройти и хорошо запломбировать корневой канал, прибегают к хирургическим методам лечения (резекция верхушки корня). Лечение многокорневых зубов. При лечении многокорневых зубов с хроническим периодонтитом применяют следующие методы: для зубов с проходимым корневым каналом все изложенные выше методы лечения хронического периодонтита однокорневых зубов; 1) импрегнационные (резорцин-формалиновый и серебрение); 2) физические (электрофорез, диатермокоагуляцию); 3) хирургические (резекция верхушки корня, операция реплантации зуба). Лечение хронического периодонтита многокорневых зубов проводится в несколько посещений. За последние годы стали широко и с успехом применять физические методы лечения, которые дают меньшее число осложнений и подчас позволяют сохранить такие зубы, где обычные медикаментные методы бессильны. Выбор того или иного метода лечения диктуется проходимостью корневого канала. Всегда надо стремиться к тому, чтобы сделать все корневые каналы проходимыми и заканчивать лечение пломбированием корневых каналов жидким фосфатцементом с обязательным закрытием верхушечного отверстия — это залог успеха и сохранения зуба. К сожалению, не всегда удается расширить все корневые каналы. Чаще встречаются зубы с проходимыми и непроходимыми корневыми каналами. В этом случае проводят комбинированное лечение, т. е. проходимые корневые каналы могут быть обработаны и запломбированы любым из методов применительно к однокорневым зубам, а непроходимые корневые каналы лечат методами импрегнации, или физическими. Если невозможно пройти все корневые каналы или терапевтические и физические методы лечения дают слабый лечебный эффект, а зуб представляет определенную ценность и необходим для фиксации протеза, прибегают к хирургическому методу (операция реплантации зуба). Схема лечения хронического периодонтита многокорневого зуба комбинированным методом с применением резорцин-формалинового метода. Первое посещение. Формируют кариозную полость. Раскрывают полость зуба. Производят обработку раствором антибиотика. Под ванночкой из антибиотика поэтапно удаляют распад пульпы из проходимого корневого канала. Обрабатывают канал раствором антибиотика. Раскрывают апикальное отверстие. Выводят антибиотики за верхушку корня. Пломбируют канал жидким фосфатцементом. Над устьем непроходимых корневых каналов проводят резорцин-формалиновый метод в модификации А. И. Евдокимова без катализатора. Накладывают повязку из искусственного дентина. Второе посещение (через 1—2 дня). Удаляют повязку. Проводят резорцин-формалиновый метод. Накладывают повязку. Третье посещение. Удаляют повязку. Производят допломбирование корневого канала резорцин-формалиновой пастой. Над устьем каналов накладывают слой пасты, водный дентин, постоянную пломбу. Физические методы лечения хронического периодонтита Предложены различные физические методы лечения хронического периодонтита: метод электрофореза, диатермокоагуляции, токами ультравысокой частоты (УВЧ). Физические методы лечения представляют особую ценность в тех случаях, когда корневые каналы непроходимы или зуб не выдерживает герметизма, т. е. обычно применяемые методы лечения являются малоэффективными. Наибольшее клиническое испытание прошел метод электрофореза, или ионогальванизации. Это — эффективный метод, дающий хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Электрофорез (ионогальванизация) — введение в организм лекарственных ионов посредством постоянного тока. Методика проведения электрофореза корневых каналов. Формируют кариозную полость. Полость зуба и корневые каналы по возможности обрабатывают механически, затем химически — перекисью водорода, спиртом и эфиром. На устья плохо проходимых или непроходимых корневых каналов вносят пинцетом несколько капель лекарственного вещества, а затем накладывают ватный тампон, смоченный этим же лекарственным веществом (10% настойка йода, насыщенный раствор йодистого калия или водный 30% раствор азотнокислого серебра). У провода с водонепроницаемой изоляцией зачищают оба конца. Один конец (активный электрод) вводят в полость зуба и фиксируют его там с помощью расплавленного на шпателе липкого воска так, чтобы полость зуба была тщательно изолирована от полости рта. Другой конец провода подключают к гальваническому аппарату (к катоду или аноду в зависимости от применяемого лекарственного вещества). Второй (пассивный) электрод имеет на конце свинцовую пластинку, которую накладывают на руку больного поверх прокладки из гидрофильной ткани, смоченной водопроводной водой, и фиксируют с помощью бинта. Включают ток, постепенно увеличивая его силу до появления в зубе незначительного болевого ощущения, но не выше 2,5—3 мм. Продолжительность процедуры— 20 минут. После этого ток медленно выключают, на дне полости оставляют стерильный ватный тампон, зуб закрывают герметически искусственным дентином. Процедуру повторяют ежедневно или через день до тех пор, пока зуб перестанет беспокоить больного. По истечении 2-недельного контрольного срока зуб пломбируют обычными способами. При лечении фронтальных зубов применяют лекарственные вещества, не вызывающие окрашивания зубных тканей: раствор йодистого калия, 2—10% раствор новокаина, 5% сернокислый цинк. Раствор йода в йодистом калии, 20—30% раствор азотнокислого серебра вызывает потемнение зуба, поэтому их применяют при лечении многокорневых зубов. При введении ионов серебра, цинка, новокаина на кончик активного электрода напаивают кусочек проволоки из благородного металла во избежание введения в периодонт зуба посторонних ионов, так как активный электрод подключается к положительному полюсу гальванического аппарата. При проведении электрофореза корневых каналов количество процедур колеблется в зависимости от формы воспаления в периодонте: гранулирующая форма хронического периодонтита — 6— 8 сеансов, гранулематозная — 8—9 сеансов. Диатермокоагуляция. Однако этот метод не дает полной стерилизации корневого канала; по данным авторов, стерильность достигается в 85% случаев. Для проведения диатермокоагуляции пользуются аппаратом ДКГ, как и для циатермокоагуляции пульпы. Лечение проводят в три этапа на зубах с проходимыми корневыми каналами, особенно в тех, когда через апикальное отверстие вросла грануляционная ткань. После обработки кариозной полости и полости зуба производят коагуляцию содержимого корневого канала зуба, для чего в канал вводят активный электрод в виде корневой иглы на 1/3 длины корня и включают ток небольшой силы (50—60 мА) на 3 секунды, затем продвигают иглу в корневом канале на 2/3 и включают ток на 2 секунды. Наконец, проводят коагуляцию верхушечной части корня в' течение 1 секунды. Канал очищают и промывают перекисью водорода, спиртом и эфиром. После этого начинают повторную коагуляцию канала тем же способом, только у верхушки корня зуба электрод задерживают на 8 секунд для прогревания периапикальных тканей. При отсутствии выделений из корневого канала лечение заканчивают в одно посещение (что желательно). При наличии выделений в корневом канале оставляют стерильную турунду под герметическую повязку, а в следующее посещение проводят повторную коагуляцию и заканчивают лечение. Обычно лечение методом диатермокоагуляции проводят в 1—2 посещения. Физические методы лечения периодонтита в последнее время получили широкое распространение. Они дают возможность сохранить те зубы, которые плохо поддаются лечению медикаментозными средствами. Хирургические методы лечения хронического периодонтита Хирургические методы лечения хронического периодонтита в настоящее время успешно применяют совместно с терапевтическими. Наибольшее распространение получили резекция верхушки корня - и реплантация зуба. Показания к хирургическому методу лечения: 1) изогнутая верхушка корня; 2) непроходимые корневые каналы с отсутствием эффекта от терапевтических методов лечения; 3) отлом иглы в корневом канале; 4) пломбирование корневого канала фосфатцементом на 2/3 дли- ны (не до верхушки); 5) прогрессирование процесса (увеличение очага раздражения, несмотря на хорошо проведенное лечение). Противопоказаниями к перечисленным хирургическим методам лечения являются резорбция альвеолярного отростка на половину и более, тяжелое общее состояние больного. Резекция верхушки корня проводится на однокорневых зубах. Сущность операции состоит в отсечении верхушки корня зуба и удалении патологически измененных прилежащих к ней тканей. Корневой канал должен быть запломбирован до операции жидким фосфатцементом, а в случае его непроходимости по каким-либо причинам его пломбируют во время операции со стороны верхушки. Операция реплантации зуба производится чаще на многокорневых зубах. Она состоит в аккуратном извлечении больного зуба, удалении патологически измененных прилежащих к корню зуба тканей, отсечении верхушек корней (особенно подвергшихся резорбции) с последующим пломбированием корневых каналов со стороны верхушки корня, введении зуба на свое место и укреплении его с помощью шины. Схема лечения хронического периодонтита многокорневого зуба комбинированным методом с применением метода серебрения. Первое посещение. Препарируют кариозную полость. Раскрывают полость зуба. Производят медикаментозную обработку. Под ванночкой из антиформина или 2% раствора хлорамина удаляют распад пульпы из проходимого корневого канала поэтапно и на доступную глубину из непроходимых корневых каналов. Производят медикаментозную обработку проходимого корневого канала. Применяют метод серебрения по Платонову. На устья каналов накладывают тампон с 30% азотнокислым серебром или проводят формалин-резорциновый метод. Второе посещение. Повязку удаляют. Проводят повторно метод серебрения или формалин-резорциновый (в зависимости от лечения в предыдущее посещение). Проходимую часть каналов пломбируют формалин-резорциновой пастой. Накладывают пломбу. Осложнения во время и после лечения периодонтита. К наиболее часто встречаемым осложнениям можно отнести следующие: а) возникновение болей после проведенного лечения, в ближайшее время и в отдаленные сроки; б) полом иглы пульпэкстрактора, дрильбора и т. п. в корневом канале; в) перфорация стенки корневого канала при попытке его прохождения. Появление болей в ближайшие дни после лечения может быть результатом раздражения тканей периодонта после заапикальной терапии. В этом случае хороший эффект дает применение новокаиновых блокад ежедневно (3—4 дня) совместно с назначением УВЧ. Обычно через 3—5 дней все явления стихают. Появление болей в отдаленные сроки после лечения является следствием обострения хронического процесса в результате допустимых ранее при лечении погрешностей (плохое пломбирование канала или недостаточно тщательно проведенные методы импрегнации в зубах с непроходимыми корневыми каналами). Если причиной является плохое пломбирование канала, следует попытаться обработать вновь и запломбировать их до или за верхушку корня. Если канал был пломбирован цементом, то в однокорневых зубах можно произвести резекцию верхушки корня. Зубы с непроходимыми корневыми каналами (моляры) могут быть подвергнуты реплантации. При поломе инструментов в корневом канале надо попытаться их извлечь. Если это невозможно, то проводится физиотерапевтическое (электрофорез) или хирургическое лечение (резекция верхушки корня или реплантация). Наиболее тяжелым осложнением является перфорация стенки корневого канала при попытке его расширения. В этих случаях необходимо пройти корневой канал, запломбировать и канал, и перфорационное отверстие. Если невозможно определить истинное направление корневого канала, необходимо произвести пломбирование у перфорационного отверстия и закончить - лечение хирургическим методом — резекцией верхушки корня или реплантацией.
Вторник, 21 Апрель 2009 | 41931 Просмотры | Печать | PDF
Периодонтит — воспалительное заболевание тканей пародонта в области верхушки корня зуба. КОД ПО МКБ-10 К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В последнее время периодонтит при эпидемиологических исследованиях и в клинике встречаются всё чаще, поражая пациентов уже в детстве. Так в возрасте 12 лет их распространённость составляет 35–39%, а среднее число поражённых зубов на одного обследованного — 0,69. У пациентов в возрасте 18 лет эти показатели ещё выше — 45% и 1,12 соответственно. По данным некоторых авторов, утрата зубов детьми в возрасте до 14–15 лет вследствие периодонтита достигает 5,5–8%. В возрастной группе 35–44 лет утрата зубов составляет 42% от общего значения КПУ, а у лиц в возрасте 65 лет и старше достигает 78%. В среднем у пациентов 16–64 лет на одного человека приходится 3,46 удалённых зубов, а с заболеваниями периодонта среднее число потерянных зубов у одного обследованного достигает — 5,57; в том числе 2,61 зуба, ранее подвергнутых эндодонтическому лечению. Вероятность развития и прогрессирующего течения верхушечного периодонтита определяет ряд местных и общих факторов. Большинство авторов относят к местным факторам особенности анатомического строения корневых каналов, патологические изменения у корней зубов до начала лечения, наличие воспалительных изменений в области краевого пародонта, ранее проводимое лечение, условия доступа к зубу. К общим факторам, влияющим на результат эндодонтического лечения, относят состояние здоровья пациента, а также клинический опыт и квалификацию врача. Так, по данным анамнеза и заключений общих специалистов и учёных исследователей в период 1988–2004 гг. установлено, что у пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, выявлен высокий уровень (61,8%) сопутствующих заболеваний, стоматологический статус которых характеризуется наличием, главным образом, кариеса и его осложнений. Нередко имеется сочетание нескольких сопутствующих заболеваний. Например, у одного индивидуума болезни органов зрения, пищеварения и(или) ЛОР-болезни или соединительной ткани сочетались с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и т.д. А наличие сопутствующих заболеваний органов и систем организма ещё более усугубляют течение болезней периодонта и снижают процент их успешного лечения. Повторное эндодонтическое лечение зубов с ранее неэффективно проведённым лечением, существенно ухудшает благоприятный прогноз, который не превышает 67%, в то время как при первичном эндодонтическом вмешательстве достигает 90%. Степень деконтаминации системы корневого канала от патогенных бактерий оказывает существенное влияние на отдалённые результаты эндодонтического лечения. Выявление жизнеспособной микрофлоры в системе корневых каналов перед постоянным пломбированием приводит к реинфицированию и обострению воспалительного процесса. Приведённые эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространённости болезней пульпы и периапикальных тканей и низком качестве их лечения. А значительное повышение количества сопутствующих заболеваний среди пациентов способствует развитию одонтогенных очагов и отягощению течения фоновой патологии. ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика — система общих оздоровительных мероприятий, направленных на предотвращение стоматологических заболеваний с устранением причин и условий их возникновения, цель которой — сохранять здоровье человека. Она заключается в индивидуальной и профессиональной гигиене полости рта. Вторичная стоматологическая профилактика — раннее выявление болезней твёрдых тканей зубов, особенно кариеса. Она заключается в плановой санации полости рта, оказании качественного лечения кариеса и пульпита, диспансерном наблюдении, регулярных профилактических осмотрах врачом-стоматологом пациентов, имеющих сопутствующие заболевания органов и систем организма. Формирование стойкой мотивации у них на диспансерное наблюдение и своевременное обращение к врачу, что в свою очередь позволит предупредить стоматологические заболевания, а также уменьшить рецидивы общих заболеваний. После лечения и благоприятных исходов периодонтита осмотр пациентов с хронической соматической патологией необходимо проводить не реже двух раз в год с целью контроля гигиены полости рта, при необходимости — коррекции пломб, лечения заболеваний слизистой оболочки рта и курса поддерживающей терапии, профилактических мероприятий. СКРИНИНГ У пациентов, предъявляющих жалобы на постоянную боль, болезненность при накусывании на зуб, или чувство выросшего зуба, изменение его цвета, гиперемию или отёчность слизистой оболочки по переходной складке с возможным повышением температуры тела и недомоганием, наличие свища необходимо предположить наличие периодонтита. Провести сбор анамнеза, объективный осмотр, клиническое обследование, особое значение имеют электроодонтометрическое и рентгенологическое исследования. КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению большинство именитых учёных выделяли острый и хронический периодонтит и корневую кисту как самостоятельную разновидность этих воспалений. Хотя исследователи при остром периодонтите различают серозный и гнойный дифференцировать стадии достаточно трудно и переход серозной формы воспаления в гнойную может протекать быстро, иногда незаметно и зависит от многих условий, особенно от реактивности организма пациента. Наиболее часто встречают хронический периодонтит. Заболевание имеет различия в зависимости от характера и степени повреждения тканей периодонта. При хроническом периодонтите под влиянием неблагоприятных условий (грипп, переохлаждение организма и др.) может развиться обострение воспалительного процесса, клиническое течение которого похоже на клиническую картину острого периодонтита, однако, заболевание имеет свои особенности. Лечение при этой форме направлено на устранение острых воспалительных явлений, а также деструктивных изменений в периодонте и костной ткани. В этой связи принято различать в классификации и хронический периодонтит в стадии обострения. Однако одна из ведущих классификаций — Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ), которую периодически (раз в 10 лет) пересматривают под руководством ВОЗ. МКБ — нормативный документ, обеспечивающий единство методических подходов и международную сопоставимость материалов. Московский центр по Международной классификации болезней, сотрудничающий с ВОЗ, принял непосредственное участие в подготовке очередного десятого пересмотра МКБ, реализуя в этой работе опыт специалистов головных клинических институтов и их предложения по адаптации этого международного документа к практике работы медицинских учреждений России. МКБ-10 — единый нормативный документ, согласно которому нужно вести учёт заболеваемости в медицинских учреждениях (решение Фонда обязательного медицинского страхования). В десятом пересмотре Международной классификации болезней, принятом ВОЗ в 1997 г., в классе *XI Болезни органов пищеварения (K00–K93), в разделе Болезни полости рта, слюнных желёз и челюстей (K00–K14) под шифром К04 представлены Болезни пульпы и периапикальных тканей. Важно отметить, что болезни пульпы и периапикальных тканей в МКБ-10 находятся под одним шифром, при этом классификация воспалительных заболеваний периапикальных тканей (периодонтитов) начинается с острого апикального периодонтита пульпарного происхождения — всё это указывает на этиопатогенетическую связь пульпитов и периодонтитов. К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей. К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения. Острый апикальный периодонтит. К04.5 Хронический апикальный периодонтит. Апикальная гранулёма. К04.6 Периапикальный абсцесс с полостью. К04.7 Периапикальный абсцесс без полости. К04.8 Корневая киста. К04.9 Другие и неуточнённые болезни пульпы и периапикальных тканей. Несмотря на то что в алфавитном указателе болезней в основном в начале диагностических гнёзд приведены и неуточнённые состояния со знаками без детальных уточнений, необходимо избегать их использования, добиваясь соответствующего классификации уточнения диагноза. *МКБ-10. Адаптированный вариант подготовлен в отделе медицинской демографии и Международной классификации болезней НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН. Введён в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 27.05.97 № 170. Дата введения: 01.01.99 г. Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОНТА Периодонт — соединительно-тканное образование, заполняющее периодонтальную щель между корнем зуба и альвеолой. Пучки коллагеновых волокон периодонта, с одной стороны входят в цемент корня зуба, а с другой — во внутреннюю компактную пластинку костной альвеолы, не проникая в костномозговые пространства (рис. 13-1). Рис. 13-1. Схема расположения пучков коллагеновых волокон в периодонте. Периодонт имеет мезенхимальное происхождение и появляется в фолликулярной стадии развития зуба с началом формирования корня, развиваясь одновременно с его ростом и образованием кортикальной пластинки альвеолы. Периодонт во все стадии развития зуба расположен в пределах от шейки зуба до сформированной части корня, где сливается с тканью ростковой зоны и находится в связи с пульпой канала корня. По мере формирования корня рентгенологически происходит увеличение толщины периодонтальной щели. Формирование периодонта заканчивается примерно через год после окончания развития верхушки корня зуба. В период рассасывания корней молочных зубов строение периодонта несколько изменяется. По мере рассасывания корней периодонтальная щель укорачивается, а периодонт замещается грануляциями. Периодонт или связка, удерживающая корень зуба в зубной альвеоле образована плотной волокнистой соединительной тканью, состоящей из клеток и хорошо развитого межклеточного вещества с пучками коллагеновых волокон и основным аморфным веществом. Кровеносные, лимфатические сосуды и нервные волокна находятся в промежутках между пучками коллагеновых волокон в прослойке рыхлой соединительной ткани. Кровеносные сосуды периодонта анастомозируют с сосудами десны, костей и костномозговых пространств челюсти. В основной массе волокна в периодонте коллагеновые (более 60%), но есть незначительное количество эластических волокон. Фиброзные волокна периодонта на всём протяжении периодонтальной щели расположены в различном направлении. Коллагеновые зубопериостальные волокна, составляющие основную массу периодонта, идут в косом направлении от стенки лунки к цементу корня в боковых отделах. Места прикрепления фиброзных волокон в кость лунки находятся выше места вхождения их в цемент корня. Такое косое направление волокон создаёт условия для плотной фиксации зуба в лунке. Наличие тангенциально расположенных волокон препятствует вращению зуба вокруг своей оси. Коллагеновые волокна периодонта не растягиваются, физиологическая же подвижность зуба обеспечена за счёт несколько извитого характера этих волокон. В периодонте зубов присутствует небольшое количество тонких аргирофильных волокон, морфологически напоминающих подобные волокна ретикулярной ткани. Расположенные таким образом пучки коллагеновых волокон, напоминая гамачную сетку, плотно фиксируют зуб в его ячейке: зуб как бы висит в альвеоле. Одна из особенностей периодонта — окситалановые волокна (незрелые эластические), устойчивые к кислотам. Они чаще находятся в составе волокон пришеечной и периапикальной области и являются разновидностью эластических волокон. Окситалановые волокна утолщены в периодонте зубов, испытывающих функциональную перегрузку (Рыбаков А.И., Иванов В.С., 1973). Возможность функциональной и морфологической перестройки периодонта, например, удлинение его волокон, многие авторы связывают с постоянными отложениями цемента на поверхности корня и включением в него новых волокон периодонта с помощью деятельности фибробластов. Этим обусловлена возможность перемещения зуба в процессе ортодонтического лечения без нарушения его связи с окружающими тканями. В периодонте обновление коллагена и клеточного состава происходит с высокой скоростью, снижающейся с возрастом. Синтез коллагена стимулируют ионы железа, меди, хрома. Для осуществления процесса синтеза коллагена необходим витамин С. Недостаток его в пище приводит к подвижности зубов. КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПЕРИОДОНТА Клетки периодонта имеют разную локализацию и разнообразны по строению и по функциям. Фибробласты — отростчатые клетки с овальным ядром и светлой цитоплазмой, расположенные вдоль коллагеновых волокон. В клетках развиты гранулярная эндоплазматическая сеть, комплекс Гольджи, лизосомы, митохондрии. Ультраструктура фибробластов позволяет им перемещаться и участвовать в строительстве и разрушении или перестройке межклеточного вещества. Фибробласты замещаются за счёт малодифференцированных клеток мезенхимального происхождения, из которых могут возникать и другие клетки периодонта — цементобласты и остеобласты. Остеобласты обнаруживают на границе с альвеолярной костью и совместно с остеокластами обеспечивают перестройку кости альвеолы в репаративном остеогенезе. Выполняют пластическую функцию в построении вторичного клеточного цемента. Цементобласты локализованы на границе периодонта с цементом и участвуют в образовании прецемента; основная их функция — построение костной ткани альвеолы (Фалин Л.И., 1963). Многоядерные клетки промоноцитарного происхождения — остеокласты и цементокласты расположены на поверхности альвеолярной кости корня зуба в лакунах. Эти клетки, содержащие гидролитические ферменты, осуществляют резорбцию твёрдых тканей, разрушая кость, цемент и дентин. Макрофаги, тучные клетки и лейкоциты (лимфоциты, моноциты, эозинофилы), локализуясь в интерстициальной рыхлой соединительной ткани периодонта, выполняют защитную функцию. При воспалительных процессах их количество увеличивается. Плазматические клетки в основном обнаруживают в пришеечной области. Имеют округлую форму с резко базофильной цитоплазмой, круглым ядром и характерным расположением хроматиновых глыбок. Вырабатывают антитела, участвуя в иммунокомпетентных функциях. Кроме указанных клеток соединительно-тканного происхождения, ближе к цементу расположены эпителиальные образования (relictum epitheliale). Предполагают, что эпителиальные образования — остатки зубообразовательного эпителия, который сохраняется в периодонте зубов на протяжении всей жизни. Островки Мелассе, оставшиеся в периодонте после рассасывания гертвиговского влагалища и зубообразовательной пластинки, по предположению многих авторов участвуют в развитии гранулём, радикулярных кист и опухолей. У лиц в возрасте старше 50 лет количество эпителиальных остатков незначительно. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЕРИОДОНТА В периодонте хорошо развита сосудистая сеть. Кровоснабжение верхушечной части периодонта осуществляют 7–8 продольно расположенных сосудов — зубные веточки (rami dentales), отходящие от главных артериальных стволов aa. alveolaris superior, posterior et anterior на верхней челюсти и a. alveolaris inferior на нижней челюсти. Эти веточки разветвляются, соединяются тонкими анастомозами и образуют густую сеть периодонта, преимущественно по верхушечной части. Кровоснабжение средней и пришеечной части периодонта происходит от межальвеолярных артериальных ветвей (rami interalveolaris), проникающих вместе с венами в периодонт через многочисленные отверстия в стенках альвеолы. Межальвеолярные сосудистые стволики, проникающие в периодонт, анастомозируют с зубными веточками. Главную роль в кровоснабжении периодонта играют сосуды, выходящие из межальвеолярных перегородок и в меньшей степени ответвления от сосудов, идущих в пульпу, и дёсны. Отмечена тесная связь сосудов периодонта и нервных структур его и сосудов пульпы, что оказывает взаимное влияние заболеваний пульпы и периодонта. Сосудистая сеть периодонта, помимо трофической функции, выполняет и функцию гидроамортизатора, позволяющую равномерно распределять жевательную нагрузку. Благодаря многочисленным анастомозам между магистральными сосудами периодонта создаются условия для быстрого перераспределения крови во время акта жевания. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Лимфатические сосуды периодонта, как и кровеносные сосуды, расположены вдоль корня, находясь в тесной связи с лимфатическими сосудами пульпы, кости альвеолы и десны. По лимфатическим сосудам сосудисто-нервного пучка происходит отток лимфы из пульпы и периодонта. Лимфатические сосуды надкостницы челюсти и окружающих её мягких тканей, а также лимфатические сосуды наружной и внутренней поверхности тела челюсти образуют совместную крупнопетлистую лимфатическую сеть, отводящие сосуды которой вливаются в подбородочные, подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Сосуды периодонта связаны и с пульпарными сосудами (через добавочные корневые отверстия), что существенно для понимания возможных путей распространения инфекции. ИННЕРВАЦИЯ ПЕРИОДОНТА Периодонт хорошо иннервирован за счёт альвеолярных ветвей тройничного нерва. Часть волокон от зубных сплетений идёт в направлении периодонта, где и заканчивается. Другая часть нервных волокон проникает в периодонт через костномозговые пространства и гаверсовы каналы из кости, а также со стороны дёсен и периоста челюсти в виде пучков. Л.И. Фалин (1956) указывал на наличие этих двух типов морфологически различных свободных чувствительных нервных окончаний: -в виде древовидно ветвящихся кустиков (терминальные веточки кустиковых нервных окончаний, располагаются в нишах альвеолярной стенки и участвуют в защите от избыточного давления при функциональных движениях зуба, обеспечивая амортизирующую функцию периодонта); -в форме одиночных и двойных клубочков; обнаружены также нервные концевые структуры в виде усиков, петелек, бляшек, палочек и колб, которые способны воспринимать тактильные раздражения. Волокна обоих источников образуют вместе нервное сплетение в периодонтальном пространстве. Наиболее богатой чувствительной иннервацией обладает околоверхушечный перицемент, где встречают кустиковидные нервные окончания. Тесная связь кустиковидных нервных окончаний с пучками коллагеновых волокон позволяет отнести их к разряду механорецепторов, сигнализирующих в центральную нервную систему о степени натяжения соответствующих пучков. Эти окончания — начальное звено рефлекса, регулирующего степень жевательного давления. С клубочковыми окончаниями связывают способность довольно точного восприятия тактильных раздражителей. Таким образом, периодонт с его чувствительными нервными окончаниями — обширное рефлексогенное поле. МЕТАБОЛИЗМ ПЕРИОДОНТА Для клеточных элементов периодонта характерна высокая интенсивность обменных процессов. В основном веществе периодонта содержатся нейтральные и кислые гликозаминогликаны (ГАГ), количество которых в участках периодонтальной щели различно. Кислых ГАГ больше в пришеечной и периапикальной зонах, они играют важную роль в процессах формирования и дифференцировки коллагеновых структур периодонта. Нейтральные ГАГ обнаруживают в клетках, аморфном веществе, волокнистых структурах, а также в стенках сосудов. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ ПЕРИОДОНТА Представляют не только большой теоретический, но и практический интерес. Установлено, что структура периодонта не постоянна, а претерпевает ряд характерных изменений, обусловливаемых возрастом. Эти изменения отмечают как в волокнистых структурах, так и в клеточных элементах. В возрастных изменениях периодонта можно выделить три основных периода. I период (примерно до 20–24 лет). Характерны развитие и формирование нормальной структуры периодонта, окончательное созревание коллагеновых волокон и становление их пространственной ориентации. II период (25–40 лет). Характеризует стабилизацию строения периодонта; структура периодонта изменяется незначительно. III период (старше 40 лет). Отличают деструктивные изменения в периодонте в виде разволокнения отдельных пучков коллагеновых волокон, изменения тинкториальных свойств; в частности, отдельные коллагеновые волокна начинают импрегнироваться серебром в чёрный цвет, подобно аргирофильным волокнам. ФУНКЦИИ ПЕРИОДОНТА Периодонт — комплекс тканей, объединённых генетически и выполняющих самые разнообразные функции: защитную, распределяющую давление, опорную, удерживающую, трофическую, пластическую и сенсорную. Сохранение его функций имеет значение не только для прилежащих к нему тканей, но и для организма в целом, учитывая возможную роль околоверхушечного очага воспаления (периодонтита) в сенсибилизации организма. При здоровом периодонте прочную фиксацию зубов в лунке костной альвеолы осуществляет связочный аппарат. Коллагеновые волокна периодонта и пародонта, окружающие корень зуба, и движение вязкой жидкости определяют физиологическую подвижность зуба. Однако, если подвижность зуба, как по направлению, так и по амплитуде его перемещения, увеличивается, что свидетельствует о нарушении функции опорно-удерживающего аппарата, то такая подвижность — патологическая. В среднем ширина периодонтальной щели у верхушки равна 0,2–0,25 мм, в средней трети 0,15–0,2 мм, в пришеечной трети 0,3 мм и более. Однако это величина переменная, атрофический процесс приводит к уменьшению, гипертрофический — к расширению щели. Изменение толщины периодонта может изменяться в связи с патологическим процессом. При перегрузке зуба толщина периодонта увеличивается и наблюдают изменение костной структуры зубной альвеолы. При увеличении цемента корня (гиперцементоз) могут изменяться контуры и величина периодонтальной щели. Форма и размер гиперцементоза могут быть различными как на рентгенограмме (рис. 13-2), так и на удалённых зубах (рис. 13-3). Рис. 13-2. Гиперцементоз. а — гистологический срез; б — рентгенограмма зуба 45. Рис. 13-3. Патологические изменения твёрдых тканей зубов.а, в — гиперцементоз в области корней многокорневых зубов; б — гиперцементоз однокорневых зубов. Следствием воспалительного процесса может быть резорбция альвеолы костной ткани и цемента корня (рис. 13-4). Рис. 13-4. Резорбция альвеолы костной ткани и цемента корня зубов: а — зуба 22; б — зубов 31 и 41. ЭТИОЛОГИЯ Верхушечный периодонтит в зависимости от этиологических факторов разделяют на две основные группы. • Инфекционной природы. • Неинфекционной природы, из которых чаще всего встречают: -обусловленный механическими факторами (травматический); -возникающий под действием химических веществ (медикаментозный, токсический); -аллергический. Также возможно их общее взаимодействие в развитии воспалительного процесса. ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ По данным различных исследователей в ротовой полости обнаруживают от 300 до 500 видов микроорганизмов. Основу микрофлоры полости рта составляют бактерии; около 50% — грамположительные кокки (стрептококки и пептострептококки), 20–25% — грамположительные палочки (дифтероиды) и 20–25% грамотрицательные анаэробные кокки (Veillonella); и менее 10% принадлежит грамотрицательным анаэробным палочкам (бактероидам), т.е. так называемой агрессивной микрофлоре. Так же в полости рта всегда присутствуют грибы (Candida spp.) и простейшие (Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax) (Царёв В.Н., Ушаков Р.В., 2004). Пути проникновения потенциальных возбудителей периодонтита делят на внутризубной (интрадентальный) и внезубной (экстрадентальный). В настоящее время при новых технологиях аэробной и анаэробной культивации исследователи высказывают единодушное мнение, что периодонтит вызывает полибактериальная микрофлора, по своему составу в основном сходная с микрофлорой при кариесе и пульпите. В ходе кариозного процесса возникают условия для проникновения микробов через дентинные канальцы в пульпу, что приводит к пульпиту. Дальнейшее распространение микробов и продуктов их жизнедеятельности вызывает развитие периодонтита и периапикального абсцесса. К хроническим одонтогенным очагам инфекции в полости рта относят хронический язвенный пульпит, некроз пульпы, хронический апикальный периодонтит, пародонтит, хронический перикоронтит, хронический синусит, хронический остеомиелит. Характер микрофлоры, вызывающей воспаление, ещё в конце прошлого века был определён как смешанная инфекция, в составе которой высевались кокковые формы, бациллы, вибрионы и изредка спороносные бациллы. Микробиоценоз внутрикорневой инфекции. Воспалительная реакция периодонтальных тканей в области верхушки корня зуба играет роль барьера, препятствующего проникновению инфекции вглубь. Латеральная система или фуркационные каналы, открывающиеся в результате патологического процесса или при лечении патологии зубов или тканей пародонта, также могут служить воротами, через которые микроорганизмы способны проникнуть в систему канала корня зуба. Глубокие пародонтальные карманы могут приводить к внедрению в каналы большого количества бактерий. В зубах, прилегающих к участкам поражения пародонта, пародонтопатогенные бактерии могут проникать глубоко в дентинные канальцы. Воспаление периодонта может развиваться также гематогенным путём при острых инфекционных заболеваниях, таких как грипп, ангина, скарлатина и др. Наряду с периодонтом инфицированию подвергается ткань пульпы. Однако воздействие патогенной бактериальной микрофлоры на околоверхушечные ткани связано с прогрессированием воспалительного процесса в пульпе и её деструкцией. В воспалённой пульпе содержится большое количество зеленящих и негемолитических стрептококков (Streptococcus bovis, milleri). При гнойном воспалении пульпа может служить источником гноеродных кокков: золотистых и белых стрептококков, образующих плазмокоагулазу, а также гемолитического стрептококка, которые, как правило, вызывают острое воспаление верхушечного периодонта и примыкающих к нему тканей. При некрозе пульпы обнаруживают стрептококк (milleri, bovis, fetus), анаэробные стрептококки, реже белые или золотистые стафилококки, бактероиды, фузобактерии, спирохеты, грибы и другие микроорганизмы, как правило, участвующие в развитии хронического верхушечного периодонтита. Возможно выделение элементов друз и анаэробной культуры лучистого гриба из апикальных гранулём и при абсцессах. Есть сведения о сочетании туберкулёзной бактериемии со смешанной микрофлорой (микобактерии, стафилококки, стрептококки) в результате гематогенного распространения инфекции из каналов зуба. Установлена скрытая персистирующая туберкулёзная инфекция в периапикальных очагах, где основная форма вегетирования микобактерий — L-форма микобактерии туберкулёза, что полностью соответствует современной концепции патогенеза скрыто протекающей туберкулёзной инфекции у пациентов. Возможны также непосредственный переход инфекции с прилежащих зубов и транспорт микроорганизмов в область воспаления пульпы и периапикальных тканей при транзиторной бактериемии даже у здоровых лиц. Интрадентальный путь распространения чаще всего возникает в отсутствие лечения кариеса и его осложнениях, когда микроорганизмы, их токсины, продукты распада пульпы проникают в околоверхушечные ткани через отверстие корневого канала зуба. Возникает сообщение между периодонтом, полостью рта и внешней средой. Корневой канал представляет особую экологическую нишу, в которой создаются условия для избирательного селективного размножения ограниченной группы представителей микрофлоры полости рта. Условия в системе корневых каналов наиболее благоприятны для роста анаэробной микрофлоры, способной ферментировать аминокислоты и пептиды, нуждающейся в среде с низким окислительно-восстановительным потенциалом. На долю облигатных анаэробных возбудителей в микробном налёте инфицированных корневых каналов приходится до 85–98% всех выделенных видов возбудителей. К числу наиболее важных вирулентных бактерий относят представителей группы Bacteroides и другие грамотрицательные облигатно анаэробные палочки, в том числе Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus anaerobius, Eubacterium alactolyticum, Eubacterium lentium, Wolinella recta. При периодонте многие микроорганизмы выявляют как самостоятельно, так и в сочетании с другими. До 1976 г. между каким-либо микроорганизмом корневого канала и клиническим течением периодонтита корреляции установлено не было. При бактериологическом исследовании некротизированной ткани пульпы во всех зубах с острым периапикальным воспалением (болезненность, отёчность и экссудация) выделили Bacteroides melaninogenicus, которых не было в зубах без этих симптомов. Эти бактерии всегда присутствуют вместе с некоторыми другими микроорганизмами (Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus micros и Campylobacter sputorum). При изучении микрофлоры у зубов без околоверхушечных деструктивных процессов микробный рост был получен только в 28% случаев, другие авторы выявили, что чем больше периапикальная деструкция, тем больше выявлялось анаэробов. Быстрое развитие обострения болезни в периодонте, в том числе спровоцированное эндодонтическим лечением, называют феникс–абсцессом. В 1960–1970-е годы было признано, что при воспалении периапикальных тканей зуба патогенетическая роль принадлежит стрептококкам, стафилококкам и кишечной палочке. В 1990-х годах прошлого столетия и начале XXI веке при периодонтите в 65–70% выделяли анаэробные микроорганизмы, относящиеся к грамположительным коккам, грамотрицательным бесспоровым бактериям и грамположительным палочкам рода актиномицетов. Околоверхушечные патологические очаги обсеменены микрофлорой в 100% случаев. Из корневых каналов высевались от 11 до 20 микробных видов, среди которых преобладали стафилококк, стрептококк, реже обнаруживали диплококк, дифтероид, тетракокк, кишечную палочку, протей, дрожжеподобные грибы, клебсиеллы, Clostridium perfringens. При сообщении периапикального очага с полостью рта, например, посредством свищевого хода, превалируют анаэробы. Наряду с традиционными методами микробиологической диагностики сегодня используют новые, основанные на внедрении молекулярно-генетических технологий. В середине 1980-х годов был создан процесс искусственного многократного копирования ДНК, известный как ПЦР, который стали применять и в стоматологии. При помощи ПЦР выяснили, что активная роль в развитии острого верхушечного периодонтита принадлежит чёрным пигментированным бактериям, обнаруживаемым в 59,3% случаев периапикального воспаления: Porphyromonas endodontalis выделен в 42,6%, Prevotella nigrescens в 7,4%, Porphyromonas gingivalis в 27,8% (P. endodontalis был найден в 70% образцов гноя, P. gingivalis — в 40%). Большое содержание этих микроорганизмов говорит об остром процессе, сопровождаемым болевой реакцией на перкуссию и экссудацией. Изучение микрофлоры при помощи ПЦР выявило наличие микроорганизма рода Olsenella, который ранее не был выделен. В 2002 г. обнаружили вид Dialister, который выявляли в 77,3% проб отделяемого из корневых каналов при хроническом периодонтите, и в 40% при остром апикальном периодонтите. Те же авторы выявили Treponema denticola при обострении хронического периодонтита в 53,3%, а без обострения — в 34,5%, что говорит об их активном участии в апикальном воспалении. Отечественные авторы также проводили выявление инфекционных агентов в содержимом корневых каналов при хроническом апикальном периодонтите с помощью ПЦР. При проведении ПЦР-диагностики с применением отечественной тест-системы Мультидент с выделением и идентификацией микрофлоры в содержимом каналов зубов с различным клиническим течением периодонтита и выявили персистенцию наиболее вирулентных видов бактерий: Actinobacillus actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia. Впервые в отечественной практике были выявлены ДНК-маркёры T. denticola и B. forsythus, которые при традиционном бактериологическом исследовании не выявлялись. Генодиагностика показала выявление ДНК-маркёров от 1 до 5 вирулентных бактерий. В составе микрофлоры при периодонтите были также ассоциации грамположительных (пептококков, стрептококков, актиномицетов) и грамотрицательных (бактериоиды, фузобактерии) анаэробных бактерий, дрожжеподобных грибов. Над представителями основных видов — коринебактериями, пропионибактериями, некоторыми стрептококками преобладали микробы агрессивных облигатно-анаэробных видов (Actinomyces naeslundii, Prevotella intermedia, Eykenella corrodens, Fusobacterium spp., Eubacterium spp.). Экстрарадикулярная инфекция может быть вызвана внутрикорневой флорой, или возникнуть независимо и быть причиной многих клинических проблем, а также приводить к неудаче эндодонтического лечения. НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ Травматическое повреждение периодонта возникает в результате острой или хронической механической травмы зуба. Травма (удар или ушиб зуба, повреждение эндодонтическим инструментом, штифтом и др.) приводит к развитию острого воспалительного процесса в периодонте, а при хроническом вялотекущем его течении — к обострению. Хроническая травма периодонта при наличии завышающей прикус коронки или пломбы, некачественного ортодонтического лечения, вредных профессиональных и бытовых привычек, у портных перекусывать нитки, у сапожников и плотников держать гвозди зубами и т. д. может приводить к развитию в околоверхушечных тканях хронического воспаления. Травматическая нагрузка может привести и к околоверхушечной резорбции компактной пластинки альвеолы. Медикаментозный причинный фактор возникает при неправильном применении сильнодействующих химических и лекарственных веществ (формалина, фенола, мышьяковистой пасты и др.) при эндодонтическом лечении пульпита. Данные препараты вызывают повреждение (коагуляционный или коликвационный некроз) тканей периодонта, обусловливая острую воспалительную реакцию периодонта, которая сравнительно тяжело поддаётся лечению из-за выраженного угнетения репаративных процессов в периапикальных тканях. Токсическое действие оказывают продукты распада пульпы (биогенные амины и др.) при их проникновении из канала корня в периодонт, что возможно при некрозе пульпы, вызванном токсическим влиянием пломбировочных материалов (пластмассовых, композиционных, в том числе и светоотверждаемых), особенно при пломбировании ими без наложения изолирующих, лечебных прокладок. Атопическая аллергия. Её причина — сенсибилизация организма человека к различным лекарственным препаратам, применяемым при эндодонтическом лечении в обычных безвредных концентрациях, но способных вызвать местную иммунную реакцию. Возможны проявления аллергии немедленного или замедленного типа. Следует учитывать, что компоненты пломбировочных материалов для корневых каналов взаимодействуют с белками организма и образуют антигенно активные вещества, которые могут вызвать аллергическую реакцию. На пенициллин или другие лекарственные вещества, содержащиеся под повязкой в корневом канале, у пациентов может развиться реакция гиперчувствительности I типа. Существуют данные, что вещества, используемые при эндодонтическом лечении, могут действовать как гаптены. К ним относят фенол и камфору, лекарственные формы с йодом, эвгенол, креозот♠, гипохлорит натрия, водорода пероксид, ЭДТА и местные анестетики. Зная об этих особенностях, для орошения, внутриканального лечения и пломбирования необходимо использовать препараты, в наименьшей степени вызывающие ответную воспалительную реакцию. Следует отметить, что неинфекционные факторы имеют значение только для начальных стадий процесса. В дальнейшем течении воспалительного процесса ведущее значение имеют присутствующие в очаге поражения различные виды бактериальной микрофлоры, что следует учитывать при планировании комплексного лечения периодонтита. В 1980-1990-е годы получены данные о влиянии на околоверхушечные ткани эндотоксина, образуемого при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневых каналах зубов, лишенных пульпы. В корневых каналах таких зубов обнаружен бактериальный эндотоксин. Его токсическое и пирогенное действие доказано. Попадание эндотоксина в заверхушечные ткани приводит к быстрой дегрануляции тучных клеток. Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемента, которые, образуя биологически активные вещества, увеличивают проницаемость сосудов. Следствие этого — накопление лимфоцитов и макрофагов. Развитие воспалительного процесса в периодонте, наиболее часто возникающего как осложнение пульпита, обусловлено поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Этому способствует чрезмерная жевательная нагрузка на зуб, герметизация полости зуба, с некрозом пульпы; проталкивание инфицированного токсического содержимого корневых каналов за верхушечное отверстие при эндодонтическом лечении. Патогенетическая роль микроорганизмов в развитии воспалительного процесса в периодонте и их участие в местном иммунном ответе очевидна. Условно развитие одонтогенного воспаления можно представить следующим образом: -распространение бактерий из очага инфекции и их воздействие на ткани и органы; -распространение токсинов из очага и их воздействие на органы; -антигенное воздействие бактерий на организм. Распространение бактерий из очага инфекции. Чистка зубов, кюретаж, удаление зубов, трансплантация могут привести к непродолжительной бактериемии. Кроме того, бактерии из полости рта могут попасть в кровь при тяжёлых некротических гингивитах и стоматитах, из патологических десневых карманов, особенно при абсцедировании, из корневых каналов при некрозе пульпы, из кист и гранулём при хроническом периодонтите. При нормальном состоянии организма эта непродолжительная бактериемия в худшем случае может проявиться только в повышении температуры. При снижении активности факторов резистентности после выхода бактерий из очага можно наблюдать их размножение и колонизацию других тканей. По данным некоторых авторов в этом плане особенно опасны бактерии из полости рта, так как многие из них обладают способностью к прикреплению к поверхности клеток или других структур. Синтезирующие декстран стрептококки часто вызывают эндокардит, а у наркоманов — сепсис. Эти штаммы стрептококков обладают способностью прилипать не только к поверхности эмали зубов, но и к ткани клапанов сердца. Микроорганизмы полости рта, особенно одонтогенные, могут стать причиной острого бактериального миокардита, инфекционного эндокардита, воспалительных процессов в головном мозге. Особенно высок риск одонтогенного заражения при заболеваниях, при которых резко снижена резистентность (лейкоз, агранулоцитоз, применение иммунодепрессантов и др.). Распространение токсинов из очага инфекции. Многие микроорганизмы вырабатывают токсины и другие биологически активные вещества, которые в малом количестве могут вызывать серьёзные изменения в тканях и органах макроорганизма. Эндотоксин, или липополисахарид наружной мембраны грам-отрицательных бактерий и другие метаболиты могут вызвать дегенеративные изменения периферических окончаний нервов, что приводит к нарушению их функции (парезам, параличам) и невралгическим болям. Пирогенное действие эндотоксина вызывает субфебрильную лихорадку, головную боль, боль в суставах и мышцах. Экзотоксины стрептококков группы А и некоторых штаммов золотистого стафилококка также in vitro обладают пирогенным действием и нарушают функции лейкоцитов. Антигенное воздействие микроорганизмов. Компоненты над- и поддесневой зубных бляшек могут через десневой желобок и карман проникать в прилежащие ткани и затем попадать в кровь. При чистке зубов, воспалительных процессах, кюретаже, трансплантации зубов микробы бляшки, слюны попадают в ткани и вызывают местный и общий иммунный ответ. Этот иммунный ответ может стать причиной различных заболеваний. Перекрёстно реагирующие антигены. Многие антигены микроорганизмов и тканей человека имеют общие антигенные детерминанты, вследствие чего антитела, вырабатываемые против них, могут взаимодействовать с тканями макроорганизма, вызывая деструкцию тканей и воспаление в результате активации комплемента. Так, сыворотка против S. mutans даёт перекрестные реакции с антигеном из сердечной ткани человека и в меньшей степени с антигеном из скелетной мышцы. Взаимодействие антиген–антитело, иммунные комплексы. Циркули-рующие антигены, комплексы антиген–антитело вызывают острые и хронические воспалительные процессы, гиперчувствительность замедленного типа. Длительное наличие антигена в организме приводит к воспалению в миокарде, эндокарде (особенно в клапанах), печени, к развитию диффузного гломерулонефрита, диффузной интерстициальной пневмонии, увеличению селезёнки и периферических лимфоузлов. У многих пациентов с кожными поражениями, заболеваниями глаз (увеиты, иридоциклиты), у больных артритом, гломерулонефритом возникают положительные кожно-аллергические пробы с некоторыми микроорганизмами полости рта. В определённых случаях санация хронических очагов в полости рта приводит к излечению заболеваний, связанных с наличием очага. Из многочисленных причин, лежащих в основе генеза кариеса зубов и его осложнений, основную роль играют нарушения обменных процессов и снижение иммунологической реактивности организма. Влияние микрофлоры на иммунологические реакции при периодонтите. Исследование по изучению влияния микрофлоры на иммунологические реакции при периодонтите способствует пониманию этиопатогенетических процессов развития и течения заболевания. Одна из главных причин развития острых одонтогенных воспалительных заболеваний — периапикальный абсцесс. По мнению некоторых авторов этому способствует ряд моментов: диффузия через капсулу гранулёмы токсинов и продуктов тканевого распада, которые оказывают повреждающее действие на тканевые структуры, либо, проникая в сосудистое русло, вызывают образование иммунных комплексов, образующих реакцию по типу феномена Артюса; это механическое повреждение капсулы способствует тому, что в инфекционный очаг проникают сенсибилизированные лимфоциты, которые высвобождают активные вещества — экзогенный фактор повреждения. Кроме того, гранулёма, сложная по своему составу, в совокупности с микрофлорой способна оказывать прямое повреждающее действие. Длительное существование локального очага инфекции сопровождает повышение чувствительности организма — сенсибилизация к действию того или иного раздражителя. Полученные данные свидетельствуют о сенсибилизации пациентов с периапикальными абсцессами к антигену зубной гранулёмы и бактериям, которые наиболее часто выделяют при этом заболевании, что подтверждает предположение о ведущей роли микрофлоры в антигенных свойствах зубной гранулёмы и, вероятнее всего, механизм обострения хронического периодонтита связан с усилением активности микрофлоры её населяющей. ПАТОГЕНЕЗ В основе воспаления тканей периодонта стоит поступление микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада пульпы в околоверхушечные ткани. Реакция в свою очередь зависит от состояния организма, так как воспаление хотя и местное, но его клинические проявления — отражение общей реактивности организма. Кроме того, местно протекающее воспаление в свою очередь оказывает большее или меньшее воздействие на весь организм. По мере того как антигены проникают из системы канала, возникает воспалительная реакция. В очаге воспаления скапливаются нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты, плазматические и тучные клетки, которые, взаимодействуя с антигенами субстанции корневого канала, приводят к образованию большого количества медиаторов воспаления, включая нейропектазу, комплемент, лизоцим и метаболиты арахидоновой кислоты. Известно, что простагландины и лейкоциты играют важную роль в развитии околокорневого поражения. Основная роль при остром воспалительном процессе принадлежит эндотоксинам грамотрицательных бактерий, которые оказывают выраженное антигенное воздействие на иммунологическую систему околозубных тканей (костную, костно-мозговую, лимфатическую). Бактериальный эндотоксин, обладающий токсическим и пирогенным действием, приводит к образованию биологически активных веществ и усиливает проницаемость сосудов. Происходит дегрануляция тучных клеток, нарушается синтез гепарина и гистамина. Развитие воспаления протекает с нарушением процессов экссудации, инфильтрации, микроциркуляции и образованием тромбоза, что приводит к гипоксии с угнетением функции периодонта. Интенсивность острого воспаления околозубных тканей зависит от вирулентности микробной микрофлоры и от состояния иммунитета макроорганизма. Если иммунологические защитные механизмы ослаблены, то ограниченный локальный патологический процесс распространяется за пределы кортикальной пластинки альвеолы на костную ткань челюсти с явлениями общей интоксикации организма. В случае если иммунологические защитные реакции смогут сформировать защитные барьеры и ограничить процесс, то он приостанавливается на ранней стадии своего развития, без признаков острой интоксикации организма. В этом случае происходит развитие хронического воспалительного процесса, так как сохраняется постоянное раздражение периодонта антигенами, поступающими из корневого канала. Установлено, что в патогенезе хронического периодонтита имеют значение два типа иммунных реакций: I тип — образование комплекса антиген–антитело (иммунокомплексные реакции типа Артюса) и обусловленные IgЕ реакции (атопия); II тип — гиперчувствительность замедленного типа. К антителозависимым относят иммунокомплексные и обусловленные IgE реакции. К обусловленным клеточным иммунитетом относят реакции гиперчувствительности замедленного типа. Для развития иммунокомплексной реакции при хроническом верхушечном периодонтите необходимы три условия: наличие плохо фагоцитируемых иммунных комплексов, системы комплемента и большого количества нейтрофилов. При хроническом периодонтите в периапикальных тканях обнаружен IgE, который обладает способностью в течение длительного времени фиксироваться на рецепторах базофилов и тучных клеток. Антиген связывается на поверхности тучной клетки двумя молекулами IgE, вследствие чего из клетки высвобождаются гистамин, серотонин и другие медиаторы воспаления, которые повышают проницаемость сосудов и при их расширении в ткани периодонта поступает большое количество лейкоцитов, которые выступают в качестве источника ферментов, разрушающих нежизнеспособные ткани. Реакции гиперчувствительности замедленного типа отличает от иммунокомплексных то, что при них нет необходимости в антителах, так как со специфическим антигеном реагирует сенсибилизированный Т-лимфоцит. Реакция гиперчувствительности замедленного типа возникает вследствие взаимодействия уже сенсибилизированных лимфоцитов и главным образом клеточных антигенов, что стимулирует размножение лимфоцитов и выделение из них лимфокинов. Некоторые лимфокины вызывают разрушение клеток периодонта (например, лимфотоксин). К лимфокинам также относят фактор, активирующий остеокласты, который осуществляет резорбцию кости. В зоне воспаления макрофаги и нейтрофилы выделяют фермент коллагеназу, которая способствует растворению коллагеновых волокон и вызывает деструкцию костной ткани. В деструкции костной ткани при периодонтите важную роль играют вещества, активирующие элементы остеокластической системы: микробиологические агенты, воспалительные клетки (моноциты, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты) и их продукты (простагландины, гепарин). Известно, что апикальные гранулёмы продуцируют фактор, стимулирующий синтез простагландинов. Развитие периапикальной костной резорбции вызвано этими иммунными механизмами. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая характеристика периодонтита слагается из ряда симптомов и параклинических методов диагностики. Диагноз в целом ряде случаев может быть установлен лишь на основании всего комплекса данных, полученных при сборе анамнеза и применении различных исследований. Обследование пациента включает: жалобы, историю развития настоящего заболевания, статус здоровья, перенесённые и сопутствующие заболевания, клинические исследования (осмотр, пальпация, перкуссия); электроодонтодиагностику, рентгенологические исследования (внутриротовые и внеротовые рентгенограммы в различных проекциях, ортопантомограммы, фистулографию, радиовизиографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, специальные функциональные методы, лабораторные исследования (цитологические, патоморфологические, клинический анализ крови и иммунограмма, биохимические исследования, анализ мочи и др.). При сборе анамнеза о стоматологическом заболевании уточняют время появления симптомов, связь с сопутствующим заболеванием, ранее проводимое лечение и его эффективность. Важный этап диагностики для стоматолога — анкетирование больного с выяснением сопутствующей патологии и общего физического состояния организма на момент осмотра. ОСТРЫЙ АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ ПУЛЬПАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Острый апикальный периодонтит характеризует прогрессирующее воспаление околоверхушечных тканей с нарастающими симптомами интоксикации. При остром периодонтите возникает резкая локализованная боль усиливающегося характера. Интенсивность боли зависит от количества и характера воспалительного экссудата в околозубных тканях. Продолжительность острого периодонтита от 2–3 сут до 2 нед. Развитие острого воспаления в периодонте с учётом клинических проявлений и патологической анатомии протекает в две взаимосвязанных и переходящих из одной в другую стадиях — интоксикации и экссудации (рис. 13-5). Рис. 13-5. Острый апикальный периодонтит.а — стадия интоксикации; б — стадия экссудации. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения в начале развития болезни характеризует нерезко выраженная ноющая боль. Она локализована в области причинного зуба, который чувствителен при накусывании. Объективно: зуб интактен, возможно, травматическое повреждение, но чаще всего больной зуб имеет кариозную полость или постоянную пломбу. Зондирование области кариозного поражения безболезненно. Реакция на перкуссию выражена незначительно. Слизистая оболочка десны и переходной складки у зубочелюстного сегмента без воспалительных изменений или гиперемирована, при пальпации возможна незначительная болезненность. Регионарные лимфатические узлы могут быть незначительно увеличены и слабо болезненны, ЭОД свыше 100 мкА. Рентгенологически, как правило, не наблюдают изменений в периодонте. При прогрессировании процесса в периодонте возникает апикальный абсцесс. Дальнейшее скопление экссудата клинически характеризует интенсивная боль пульсирующего характера. Отток воспалительного экссудата нарушен или не происходит из-за недостаточного дренажа через кариозную полость, наличия коронковой или корневой пломб, ортопедической конструкции и т. д. Боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Боль постоянная с временным ослаблением. Скопление экссудата у верхушки корня зуба вызывает у больного ощущение удлинения зуба (симптом выросшего зуба). Даже слабое прикосновение к зубу вызывает резкую боль. Развитие апикального абсцесса характеризуют все пять признаков воспаления: местное повышение температуры, боль, отёк, гиперемия, нарушение функции. Пациенты нередко отмечают общее недомогание, головную боль, нарушение сна, субфебрильную температуру тела. Объективно: в зубе нередко можно видеть кариозную полость, не сообщающуюся с полостью зуба, или зуб интактен, или под пломбой. Пульпа зуба, как правило, находится в состоянии гангренозного распада. Перкуссия зуба в вертикальном и горизонтальном направлениях вызывает резкую боль, поэтому не рекомендуют проводить её традиционно — достаточно лёгкого прикосновения к зубу, чтобы не причинять пациенту дополнительной боли. Подвижность зуба увеличивается. Слизистая оболочка десны в области верхушки корня причинного зуба гиперемирована, отёчна, переходная складка сглажена, её пальпация резко болезненна. Определяют увеличение и болезненность как поднижнечелюстных, так и подподбородочных лимфатических узлов. В области поражённого зуба возможен коллатеральный отёк, который при остром гнойном периодонтите следует отличать от инфильтрации тканей, наблюдаемой при периостите, абсцессе или флегмоне. При периодонтите определяют лишь пастозность отёчной ткани десны, пальпация которой не вызывает резких ощущений у больного. При флегмоне обнаруживают воспалительный инфильтрат, резко болезненный при пальпации. Кожные покровы над инфильтратом спаяны с подлежащими тканями, напряжены, лоснятся, имеют интенсивно розовый или красный цвет. Важное отличие острого периостита от острого периодонтита — слабая реакция или отсутствие болевой чувствительности при перкуссии причинного зуба. При исследовании крови у большинства больных острым апикальным периодонтитом и развитием абсцесса отмечают лейкоцитоз, повышение скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Рентгенологически при остром периодонтите обычно не наблюдают видимых изменений в периодонте. При этом компактная пластинка альвеолы бывает невредимой и гладко очерченной. Ширина и очертания периодонтального пространства не изменены, так как накопившийся в нём серозно-гнойный или гнойный экссудат не обладает рентгеноконтрастностью. При выраженной остеолитической интенсивности процесса можно иногда наблюдать расширение периодонтальной щели и слабые деструктивные изменения. У некоторых больных может определяться потеря чёткости рисунка губчатого вещества — диффузия (рис. 13-6). Рис. 13-6. Острый апикальный периодонтит. Схема диффузии. 1 — стадия интоксикации; 2 — стадия экссудации (апикальный абсцесс); 3 — прогрессирование воспалительного процесса при сохранении кортикальной пластинки альвеолы (поднадкостничный абсцесс); 4 — с разрушением кортикальной пластинки костной альвеолы (поддесневой абсцесс). Если воспалительные явления острого периодонтита продолжаются более недели, процесс может сопровождать резорбция костной ткани дна альвеолы. В последующем происходит распространение гнойных масс, а исход будет зависеть от путей выхода экссудата из очага воспаления. Таких путей возможно четыре. Первый путь выхода экссудата — через корневой канал. Экссудат устремляется в канал и выходит наружу при наличии дренажа. Этот путь движения экссудата наиболее благоприятен. Дренирование может произойти как естественным, так и искусственным путём. Второй путь движения экссудата — распространение его по периодонтальной щели, отстраняя волокна периодонта, экссудат распространяется по направлению к краевому пародонту, достигнув циркулярной связки зуба, выходит через физиологический десневой путь. Обычно этот процесс приводит к увеличению подвижности зуба, так как разрушается его связочный аппарат. Этот путь распространения экссудата менее благоприятен, так как, хотя периодонтальная щель и освобождается от избытка экссудата, в то же время нарушается целостность тканей периодонта и пародонта. Третий путь движения экссудата сложный и тяжёлый — через костномозговые пространства зубо-челюстного сегмента под надкостницу с образованием поднадкостничного или поддесневого абсцесса. Это связано с тем, что компактная пластинка альвеолы имеет каналы фолькмановской и гаверсовой системы. При повышенном давлении внутри периодонтальной щели экссудат проникает по этим естественным ходам, которые присутствуют в стенке альвеолы, и достигает надкостницы. Надкостница, не имеющая эластических волокон, непроницаема для экссудата, поэтому проникающий под надкостницу экссудат отслаивает её и образует поднадкостничный абсцесс. Со временем надкостница расплавляется и гнойный экссудат, проникая в мягкие ткани, скапливается в них, образуя поддесневой абсцесс. При диффузном воспалении надкостницы, захватывающей 2–3 зубо-челюстных сегмента, развивается острый периостит челюсти. Процесс образования поднадкостничного абсцесса сопровождает значительное ухудшение общего состояния больного, резкое повышение температуры, головная боль, бессонница. Больные предъявляют жалобы на острую нестерпимую пульсирующую боль. Абсцессы чаще всего локализованы с вестибулярной стороны челюстей. На верхней челюсти от нёбных корней моляров верхней челюсти, второго резца возможно развитие нёбного абсцесса; на нижней челюсти от второго моляра — периостит с язычной стороны, от зуба мудрости — позадимолярный периостит, нередко появление тризма. Наиболее редко наблюдают четвёртый путь движения экссудата — через расплавленную костную ткань. При определённых местных и общих условиях отсутствие ограничительной тканевой реакции диффузное распространение гноя из периодонта в кость может обусловливать развитие остеомиелита челюсти. При своевременном врачебном вмешательстве острый периодонтит может закончиться полным выздоровлением и восстановлением периодонта, но структура периодонта изменяется, вместо правильно расположенных волокон возникает рубцовая ткань. Однако амортизирующая функция периодонта сохранена. Другой исход острого апикального периодонтита — переход процесса в хроническое состояние. Острые клинические явления стихают и исчезают, но воспалительный процесс остаётся и принимает хроническое течение, которое даёт ряд типичных для него изменений. Патологическая анатомия. При воздействии на периодонт бактериальных, физических, химических и других факторов в тканях нарушается клеточный метаболизм, накапливается молочная кислота с развитием ацидоза, возникает отёк в околоверхушечных тканях и увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к инфильтрации лейкоцитами. Микроскопически определяют воспалительную гиперемию с картиной периваскулярного воспалительного отёка. Видны инфильтраты с примесью гистиоцитов и лимфоцитов. Стадию выраженной экссудации характеризует нарастание лейкоцитарной инфильтрации. Микроскопически наряду с обычными признаками острого воспаления можно наблюдать обильную инфильтрацию ткани нейтрофилами. Миграция лейкоцитов приводит к расплавлению ткани и образованию гнойника. Отмечают состояние реактивного воспаления: гиперемию и отёк. Надкостница утолщена, иногда отслоена гнойным экссудатом, определяют резкое полнокровие костного мозга и очаговые нагноения. Острый гнойный процесс в периодонте вызывает изменения тканей, его окружающих (костная ткань стенок альвеолы, периост альвеолярного отростка, околочелюстные мягкие ткани, ткани регионарных лимфатических узлов). Прежде всего изменяется костная ткань альвеолы. Отмечают резорбцию костной ткани альвеолы. Увеличивается количество кислых ГАГ в периодонте, а количество нейтральных ГАГ изменяется незначительно. В этой стадии острого воспаления процесс распространяется на костный мозг альвеолярного отростка, что можно трактовать как остит или остеомиелит. В костномозговых пространствах, прилегающих к периодонту и расположенных на значительном протяжении, отмечают отёк костного мозга и в различной степени выраженную, иногда диффузную, инфильтрацию его нейтрофилами. В области кортикальной пластинки альвеолы возникают лакуны, заполненные остеокластами, с преобладанием рассасывания. В стенках лунки и преимущественно в области её дна наблюдают перестройку костной ткани. Преимущественное рассасывание кости ведёт к расширению отверстий в стенках лунки и вскрытию костномозговых полостей в сторону периодонта. Некроза костных балок нет. Таким образом, нарушается ограничение периодонта от кости альвеолы. Дифференциальная диагностика. Острый апикальный периодонтит дифференцируют от острого, гнойного пульпита, периостита, остеомиелита челюсти, нагноения корневой кисты, острого одонтогенного гайморита. В отличие от пульпита при остром периодонтите боль бывает постоянной, при диффузном воспалении пульпы — приступообразной. При остром периодонтите, в отличие от острого пульпита, наблюдают воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме того, диагностике помогают данные электроодонтометрии. Дифференциальная диагностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основана на большей выраженности боли, лихорадочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отёка околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненна в отличие от острого периодонтита. По таким же более выраженным общим и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром периодонтите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелите — нескольких зубов. Причём зуб — источник заболевания, реагирует на перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные (лейкоцитоз, СОЭ и др.) позволяют различать эти заболевания. Апикальный абсцесс следует дифференцировать от нагноения околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания альвеолярного отростка, иногда отсутствие в центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонтита характеризуют нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгенограмме при кисте обнаруживают участок резорбции кости округлой или овальной формы. Острый гнойный периодонтит необходимо дифференцировать от острого одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, при котором боль может развиться в одном или нескольких прилежащих к ней зубах. Однако заложенность соответствующей половины носа, гнойные выделения из носового хода, головная боль, общее недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи, выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз. ХРОНИЧЕСКИЙ АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ (АПИКАЛЬНАЯ ГРАНУЛЁМА) Хронический апикальный периодонтит — хроническое воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронический или формирующееся без острой стадии. Хронический верхушечный периодонтит встречают намного чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углублённом обследовании оказывается периапикальным абсцессом (хроническим периодонтитом в стадии обострения). Учитывая, что по МКБ-10 клинический диагноз хронического воспаления периодонта определяется как хронический апикальный периодонтит или апикальная гранулёма, при диагностике и планировании лечения важно учитывать комплекс факторов его развития, течения и исхода, в том числе клинических, лабораторных, рентгенологических и патоморфологических проявлений. Это несомненно влияет на качество лечения заболевания. При гистологическом исследовании при хроническом апикальном периодонтите определяется грануляционная ткань, иногда с очагами гнойного расплавления. Патоморфологическая картина хронического апикального периодонтита разнообразна: различают гранулирующий и гранулематозный периодонтит, который характеризуется диффузным разрастанием грануляционной ткани. Однако при гранулирующей форме разрастание грануляционной ткани в окружающие ткани происходит при сниженных механизмах ограничения роста; тогда как при гранулематозной форме у верхушки корня поражённого зуба разрастание её отграничивается макроорганизмом с образованием зрелой волокнистой соединительной ткани в виде капсулы, не имеющей соединения с зубной альвеолой кости. Такое образование называется апикальной гранулёмой. Что касается фиброзного периодонтита, который как диагноз, в классификации ВОЗ отсутствует, то следует принять во внимание, что фиброзноизменённый периодонт не приводит к развитию характерных клинических признаков и рентгенологически выглядит как расширение периодонтальной щели. Такое периапикальное расширение возможно как при функциональных изменениях (у пациентов старших возрастных групп и др.), так и в результате качественного лечения необратимых форм пульпита, острого апикального периодонтита или гранулирующего апикального периодонтита и простой гранулёмы, патоморфологически представленных созреванием грануляционной ткани при отсутствии обострения хронического воспалительного процесса. Морфологическая картина хронического периодонтита разнообразна. Разли-чают гранулирующий, гранулематозный и фиброзный периодонтит (фиброзный периодонтит, как диагноз в МКБ-10 отсутствует). Фиброзные изменения периодонта не имеют собственных клинических проявлений. Рентгенологическое расширение периодонтальной щели может быть выявлено как исход качественного лечения острого периодонтита и апикальной гранулёмы или пульпита при отсутствии симптомов. Клиническая картина При осмотре определяют зуб с некрозом пульпы. Однако в редких случаях чувствительность пульпы может быть сохранена. При периодонтите возможны слабые болевые ощущения и незначительная болезненность при накусывании на зуб. Объективно: зуб редко интактен, запломбирован или с кариозной полостью, сообщающейся с полостью зуба. Зондирование устья корневого канала безболезненно. Перкуссия может быть слабо болезненна. Пальпация по переходной складке безболезненна. Иногда пальпаторно ощущают выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулёмы, чаще у нёбных корней больших коренных зубов верхней челюсти. Иногда открывается свищ на слизистой оболочке десны, чаще с вестибулярной стороны. Течение хронического периодонтита сопровождают деструктивные изменения тканей периапикальной области, а продукты распада тканевых белков (биогенные амины) представляют большую опасность для организма, вызывая его хроническую интоксикацию и сенсибилизацию. Учитывая, что клиническая картина хронического периодонтита может отсутствовать или быть незначительно выраженной для дифференциальной диагностики обязательно проведение рентгенографии. На рентгенограмме определяют деформацию периодонтальной щели с нарушением чётких контуров компактной пластинки кости альвеолы. Многие случаи хронического апикального периодонтита связаны с некачественным эндодонтическим лечением. Показания к консультации других специалистов. Одонтогенный очаг на фоне общего заболевания, взаимно влияя на их хроническое течение и общее состояние пациента, вызывает затруднения в диагностике. В этой связи приходится прибегать к проведению нескольких прицельных рентгенологических снимков, чтобы диагностировать околоверхушечные очаги, а также визиографическому исследованию зубо-челюстного сегмента. Крайне необходимо профилактическое обследование пациентов у врача-стоматолога (и специалиста по профилю общего заболевания) с диспансерным их наблюдением. При сборе анамнеза надо обращать внимание на такие симптомы, как усталость, недомогание, сниженное настроение, сонливость, частые головные боли, даже незначительно проявляющуюся боль в области зубов и слизистой оболочки рта, увеличение регионарных лимфатических узлов. Важны обследование полости носа и верхнечелюстных, лобных пазух, соотношение корней зубов с физиологически значимыми структурами лица, костей лицевого скелета. Клиническое наблюдение наглядно демонстрирует связь периодонтита (одонтогенного очага) с верхнечелюстной пазухой и развитием синусита. ЛЕЧЕНИЕ Комплексную терапию необходимо планировать на основании результатов обследования, отражая данные в медицинской карте. Пациент должен быть проинформирован о вариантах предполагаемого лечения, его длительности и эффективности с учётом состояния здоровья больного, возможных осложнениях, альтернативных методах лечения, реабилитационных мероприятиях, диспансерном наблюдении. Не менее важно согласовать с пациентом необходимость правильного соблюдения рекомендаций врача по уходу за полостью рта и назначаемых лекарственных средств и процедур. При получении от пациента информированного согласия проводят лечение. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Лечебные мероприятия при болезнях тканей периодонта выходят за рамки лечения только причинного зуба и состоят в активном высвобождении организма от патогенной микрофлоры и продуктов их распада, устранении инфекционного очага, предупреждении инфекционно-токсического, аллергического и аутоиммунного воздействия на организм, предотвращении распространения инфекции, развития воспалительных процессов в околозубных тканях и заболеваний внутренних органов. При лечении верхушечного периодонтита необходимо санировать воспалительный очаг в околоверхушечных тканях, добиться восстановления костной ткани в очаге деструкции, обеспечить восстановление функций периодонта зуба. Консервативное лечение возможно при всех формах острого и хронического периодонтита. Консервативное лечение периодонтита ограничено абсолютными и относительными противопоказаниями. • Абсолютные противопоказания: -олигофрения; -продольный перелом; -резорбция цемента; -глубокие пародонтальные карманы и большая убыль костной ткани у причинного зуба; -подвижность зубов III степени; -радикулярные кисты диаметром более 2 см или проросшие в верхнечелюстную пазуху, полость носа, нижнечелюстной канал, к подбородочному отверстию и т.д.; -невозможность доступа к зубу — ограниченное открывание рта. • Относительные противопоказания: -плохая гигиена полости рта; -облом стержневого инструмента в канале; -перфорация корня или твёрдых тканей зуба в области фуркаций; -выраженное искривление корня; -зубы, ранее леченные, но являющиеся причиной прогрессирования воспалительного процесса. Необходимо отметить, что совершенствование эндодонтических инструментов, лекарственных средств сужают эти противопоказания. Применение зубосохраняющих операций — ампутацию корня, гемисекцию, резекцию верхушки корня, коронорадикулярную сепарацию, реплантацию следует рассматривать как альтернативные методы лечения, т.е. применимые в тех случаях, когда полноценное эндодонтическое лечение неосуществимо, либо не достигает цели. Проведение консервативно-хирургических методов лечения сопряжено с транзиторной бактериемией, что важно учитывать, например, у пациентов с ревматизмом, инфекционным эндокардитом, врождённым пороком и др. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА Вследствие гибели пульпы зуба основные эндодотические манипуляции безболезненны, однако, обезболивание требуется при острых формах течения одонтогенного воспалительного процесса, а также при стоматологических вмешательствах у больных группы риска. Препарирование твёрдых тканей зуба при остром или обострении хронического периодонтита резко болезненно. Это обусловлено раздражением околоверхушечных тканей вибрацией, сопровождающей препарирование зуба. Для успешного осуществления эффективной амбулаторной стоматологической помощи нужно учитывать многовозрастной состав пациентов, часто имеющих общесоматические заболевания разной степени компенсированности. Кроме того, посещение врача-стоматолога для многих пациентов довольно сильный дополнительный фактор стресса, вызывающий психоэмоциональное напряжение различной степени выраженности. Необходимо сохранение контакта с пациентом и диагностика психического статуса, что требует применения соответствующих дифференцированных методов премедикации и обезболивания. Премедикацию проводят с учётом типа и степени выраженности психоэмоциональной реакции. Необходимо применение индивидуально подобранных и рациональных для каждого конкретного случая лекарственных препаратов. Для психического успокоения при необходимости можно применять транквилизаторы (диазепам, мидазолам), барбитураты, антидепрессанты, нейролептики (дроперидол), а для уменьшения секреции слизистых оболочек бронхов и слюнных желёз можно назначить препараты красавки (бекарбон♠) или м-холиноблокаторы (атропин, метоциния йодид). У больных с аллергическими заболеваниями применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, клемастин), добиваясь дополнительного седативного действия. У больных с сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов, оправдано использование спазмолитика метамизол натрия (баралгина♠), β-адреноблокатора пропранолола (анаприлин♠) и холинолитика атропина. У пациентов без сопутствующих заболеваний при лёгкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального состояния эффективно применение диазепама внутрь (0,3 мг/кг) за 30–40 мин до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за исключением случаев истерической реакции) — введение 0,5% раствора диазепама в той же дозировке с 0,1% раствором атропина (0,6–0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При выраженной тахикардии атропин лучше не вводить. Больным с истерической реакцией при выраженной степени психоэмоционального состояния показано внутривенное введение диазепама (0,3 мг/кг) и лексира⊗ (0,5 мг/кг). При введении раствора атропина необходим контроль пульса. Вместе с тем эти назначения должен делать анестезиолог и лечение проводят под его контролем. Подготовка пациентов к лечению при сопутствующих заболеваниях. Некоторые авторы отмечают, что 20–30% пациентов испытывают выраженное нервно-психическое напряжение, связанное с чувством страха перед предстоящим стоматологическим вмешательством. У пациентов с сопутствующей соматической патологией проведение только одной местной анестезии на фоне выраженного нервно-психического напряжения может вызывать различные осложнения. Поэтому у пациентов группы риска наиболее рациональный вид обезболивания — сочетанная анестезия, достигаемая применением на фоне премедикации местного обезболивания у больных с выраженным рвотным рефлексом и повышенной функцией слюнных желёз. В результате премедикации снижается психоэмоциональное напряжение, обеспечивается седативный эффект, а также снимаются нейровегетативные реакции, уменьшается саливация, бронхиальная секреция, и вместе с тем пролонгируется местная анестезия. Стоматолог в условиях поликлинического приёма лишён возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может привести к тяжёлым осложнениям как во время вмешательства в полости рта, так и после. Врач должен чётко представлять особенности подготовки таких больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике возможных осложнений у таких больных — обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности стоматологических вмешательств. Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствующими заболеваниями к плановым вмешательствам стоматологу необходимо консультировать их у врачей соответствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое лечение. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно проконсультировать у врача-аллерголога. В этой связи врачу-стоматологу необходимо кроме профессионального выполнения стоматологических манипуляций владеть вопросами фармакологии профилактической медицины, анестезиологии и реаниматологии, в том числе диагностики и лечения неотложных состояний. Вопросы премедикации и комбинированного обезболивания приобретают особое значение у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, аутоиммунными, в том числе эндокринными заболеваниями, аллергическими болезнями, иммунопролиферативными процессами, с наследственными, в том числе психическими болезнями. В каждом индивидуальном случае в зависимости от нервно-психического статуса и сопутствующих заболеваний с учётом его особенностей надо осуществлять адекватную тактику обезболивания, что одновременно обеспечивает профилактику осложнений общесоматических заболеваний на амбулаторном приёме. Однако в стоматологии ведущий метод обезболивания — местная анестезия: аппликационная, интралигаментарная, проводниковая, инфильтрационная. Аппликационная анестезия. Аппликационную поверхностную анестезию используют при незначительных вмешательствах на слизистой оболочке для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии. Аппликацию можно нанести раствором следующих анестетиков: 0,05–0,2% цинхокаина⊗, 4–10% тримекаина, 1–2% бумекаина, 2 или 10% лидокаина путём смачивания стерильного ватного шарика и прикладывают на 1–2 мин к обозначенному участку. После этого приступают к вколу иглы для анестезии. Анестезирующие средства в виде мазей или гелей (бумекаиновая мазь, перален ультра℘, пульпонест℘, ксилонор℘) наносят локально на марлевом тампоне (3–5 мин). При поверхностном обезболивании вскрывают поверхностные абсцессы, проводят перевязки и другие мелкие вмешательства. Интралигаментная (внутрисвязочная) анестезия — разновидность инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводят непосредственно в околозубную связку под некоторым давлением. В настоящее время для местной анестезии широко используют ксилокаин⊗, артикаин, септанест с адреналином♠, мепивакаин⊗ и т. д. Врач может подобрать анестетик с учётом в анамнезе аллергических реакций или сопутствующей патологии. На современном этапе наиболее эффективны и безопасны для обезболивания — местные анестетики на основе 4% раствора артикаина с вазоконстриктором (1:200 000) для пациентов без выраженных заболеваний органов и систем организма. Больным, имеющим противопоказания к использованию эпинефрина можно применять 3% мепивакаин без эпинефрина (скандонест♠, мепивастезин♠). Раствор анестетика распространяется в сторону десны и надкостницы в губчатое вещество и костно-мозговые пространства кости, в пульпу зуба, даже при незначительном давлении. Применяемые инъекторы позволяют дозировать давление и контролировать количество вводимого анестетика. Анестезия при введении анестетика без эпинефрина наступает через 15–40 с, продолжительность её 3–5 мин, анестетик с эпинефрином действует 30–45 мин. Наиболее эффективны эндодонтические манипуляции в области передних зубов нижней челюсти. Малый расход анестетика и эпинефрина делает этот метод анестезии предпочтительным у лиц с сопутствующими заболеваниями, однако, противопоказан при остром гнойном процессе в периодонте и представляет определённую опасность развития осложнений при наличии эндокардита. Иногда следует начинать лечебные мероприятия под инфильтрационной анестезией, в том числе интралигаментарной или интрапульпарной. Если инфильтрационное обезболивание оказывается неэффективным или малоэффективным, то применяют проводниковую анестезию. В настоящее время выбор средств для местной анестезии достаточно широк, практически существует возможность индивидуального подбора анестетика. В отдельных случаях (неадекватная реакция пациента, непереносимость местных анестетиков и т.д.) возможно применение общего обезболивания. Применение общей анестезии при стоматологических вмешательствах, в том числе и при эндодонтическом лечении, иногда оправданно и позволяет проводить большой объём работы. Вместе с тем врач должен быть ориентирован в показаниях и противопоказаниях к обезболиванию, и иметь заключения специалистов, данные лабораторных исследований и т.д. Пломбирование корневого канала может сопровождать небольшая болезненность, но возникающие при этом ощущения обычно воспринимаются адекватно. Это означает, что применение обезболивания при внутриканальной обтурации в лечении хронического периодонтита в большинстве случаев не показано. Рекомендуется предусмотреть снятие или уменьшение болевой реакции после проведённого лечения. Следует предупредить пациента о возможности возникновения боли после эндодонтического лечения, что ослабит или снимает чувство напряжения у пациента. Эффективные и широко используемые средства для уменьшения локализованной несильной боли — ацетилсалициловая кислота и метамизол натрия. Суточная доза препарата не должна превышать 4 г. Могут быть использованы анальгетики и противовоспалительные средства (хлоропирамин, тавегил, кеторолак, лорноксикам и т.д.). ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА Терапия острого верхушечного периодонтита или периапикального абсцесса направлена на прекращение воспалительного процесса в периодонте и предотвращение распространения гнойного экссудата в окружающие ткани — надкостницу, околочелюстные мягкие ткани, кость. Основные задачи при эндодонтическом лечении периодонтита: -устранение очага одонтогенной инфекции; -формирование и санация системы канала корня; -его полноценная обтурация. Консервативное лечение проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией с премедикацией у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний или при лабильности психологических заболеваний. Более быстрому стиханию воспалительных явлений способствует блокада — введение по типу инфильтрационной анестезии 5–10 мл 0,25–0,5% раствора анестетика (лидокаина, тримекаина, артикаина) с линкомицином в область преддверия рта по ходу альвеолярного отростка соответственно поражённому и двум-трём соседним зубам. Противоотёчное действие оказывает введение по переходной складке гомеопатического средства траумель С♠ в количестве 2 мл или наружных повязок с мазью этого препарата. Необходимо иметь в виду, что без оттока экссудата из периодонта (через канал зуба) блокады малоэффективны, часто безрезультатны. Блокаду можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости или с перфорацией передней стенки кости при помощи бора соответственно околоверхушечному отделу корня. Это показано также при безуспешной консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб в силу каких-либо обстоятельств. После эндодонтических лечебных мероприятий при остром периодонтите, у отдельных больных при выраженном отёке тканей в области поражённого зуба, регионарном лимфадените, чтобы приостановить распространение воспалительных явлений, целесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мягких тканей соответственно зубу в течение 1–3 ч). Общее лечение острых форм периодонтита заключается в назначении внутрь производных пиразолона — метамизола натрия, амидопирина⊗ (по 0,25–0,5 г), ибупрофена (по 200 мг), диклофенак (по 50 мг), ацетилсалициловой кислоты (по 0,25–0,5 г). Эти препараты обладают аналгезирующим, противовоспалительным, жаропонижающим и десенсибилизирующим свойствами. Отдельным больным по показаниям назначают сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфапиридазин по 1–2 г в сутки). Вместе с тем микрофлора, как правило, бывает часто устойчива к сульфаниламидным препаратам. Зарубежные специалисты при лечении острых форм периодонтита обязательно рекомендуют назначать антибиотики, считая такую терапию также профилактикой эндокардита, миокардита. В этой связи, пациентам с иммунодефицитными состояниями, больным пожилого возраста, имеющим сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистой системы, соединительной ткани, болезнями почек целесообразно назначать антибиотики, по показаниям, согласовав выбор препарата и курс его применения с лечащими врачами. Это могут быть препараты — группы макролидов (эритромицин, рулид, сумамед), а также курс лечения канамицином (по 250 000 ЕД 4–6 раз в сутки), линкомимцином, цифраном, индометацном и НПВС — вольтареном (по 0,025 мг) 3–4 раза в сутки. Далее назначают теплые полоскания, соллюкс, а при стихании воспалительных явлений — другие физические методы лечения: УВЧ, флюктуоризацию, электрофорез дифенгидрамина, кальция хлорида, протеолитических ферментов, воздействие гелий-неонового и инфракрасного лазера. При неэффективности лечебных мероприятий и нарастании воспалительных явлений зуб следует удалить. Удаление зуба показано при значительном его разрушении, непроходимости канала или каналов, наличии инородных тел в канале. Как правило, удаление зуба приводит к быстрому стиханию и последующему исчезновению воспалительных явлений. Это можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости в области корня причинного зуба. Особенности лечения острого апикального периодонтита медикаментозной этиологии. При медикаментозных факторах развития периодонтита, возникшего в результате временной или количественной передозировки в полости зуба и корневых каналах токсических веществ (формалин, крезол, триклозан⊗, мышьяковистая паста и др.), необходимо, прежде всего, удалить коронковую и корневую пульпу и обработать корневой канал препаратом, полностью нейтрализующим или ослабляющим действие мышьяковистой пасты. Наиболее оптимален раствор унитиола♠, который оставляют на турунде на 48 ч или 1% раствор йодинола. Если раздражение периодонта возникло в результате введения в корневой канал кислот, щелочей или сильнодействующих антисептиков, то нейтрализацию проводят обработкой препаратами противоположного действия. Для этого после инструментальной обработки используют нераздражающие медикаменты (йодинол, гидрокортизон и т.д.), затем их оставляют в корневом канале на бумажном штифте под повязкой из искусственного дентина. Больным целесообразно назначить антигистаминные средства, неопиоидные анальгетики. Кроме того, эффективны физиотерапевтические процедуры (анод-гальванизация, электрофорез препаратами йода). Во второе посещение проводят медикаментозную обработку каналов и при отсутствии жалоб каналы высушивают и пломбируют до верхушечного отверстия. Особенности лечения острого апикального периодонтита инфекционной этиологии. Тактика врача при лечении острого периодонтита инфекционного происхождения, как правило, зависит от наличия или отсутствия экссудата, инфильтрата у поражённого зуба и жалоб пациента. В начальном периоде (при отсутствии экссудата) после определения рабочей длины корневого канала, удаления содержимого канала, медикаментозной и инструментальной обработки под анестезией, в канале на бумажном пине оставляют лекарственный препарат, обладающий противовоспалительной антибактериальной активностью (лизоцим♠, гринозоль, гидроксид кальция и т.д.) и герметично изолируют на 1–2 дня временной повязкой. Во второе посещение при благоприятном течении процесса повторно проводят инструментальную и медикаментозную обработку каналов, после чего их постоянно пломбируют. При лечении зубов с острым апикальным периодонтитом, апикальным абсцессом под анестезией вскрывают полость зуба и устья каналов корней, что нередко сопровождает выделение серозно-кровянистого или гнойного экссудата. Каналы подвергают инструментальной обработке и ирригации раствором гипохлорита натрия (оптимально 3–3,5%) в течение не менее 15–20 мин, до прекращения экссудации. Затем каналы высушивают и рыхло заполняют пастой гидроксида кальция на 7–14 дней. После введения в канал временного препарата коронковую полость пломбируют СИЦ. Временная антибактериальная повязка и герметичная пломба из СИЦ предотвращают вторичное инфицирование канала и увеличивают успех консервативного лечения. Если дренирование канала корня продолжается более 20–30 мин, при наличии болей и продолжении выделения экссудата, а также в случае отсутствия времени канал может быть оставлен открытым до 24–48 ч. Не рекомендуется оставлять зуб открытым более чем на 3–5 дней, так как это влечёт дальнейшую контаминацию его вторичной микрофлорой. И в таких и более длительных сроках дренирования каналов корней в очередное посещение их важно тщательно обработать и заполнить гидроксидом кальция на 14 дней и более с целью пролонгированной антибактериальной обработки. Коронку зуба закрыть временной герметичной пломбой. Пациенту назначают регулярный уход за полостью рта: ротовые ванночки с растворами, способствующими разжижению и эвакуации экссудата (теплый раствор гидрокарбоната натрия, отвар трав мать-и-мачехи обыкновенной, шалфея), полоскание раствором хлоргексидина (до 0,1%). Кроме того, при наличии явлений интоксикации организма (головная боль, слабость, повышение температуры, изменение формулы крови, регионарный лимфаденит) пациенту назначают антигистаминные препараты (среди выбора: диазолин, супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин и т.д.), антибиотики широкого спектра действия или сульфаниламидные препараты, метронидазол, неопиоидные средства, жаропонижающие средства, поливитамины в общепринятых дозах. При необходимости используют физиотерапию (анод-гальванизация и т.д.). Пациента следует предостеречь от использования влажного тепла (грелок). После ликвидации болевых ощущений, прекращения выделения экссудата из корневого канала, безболезненной перкуссии и пальпации десны во второе посещение проводят медикаментозную и инструментальную обработку корневых каналов по обычной схеме с последующим временным пломбированием каналов. Постоянную обтурацию каналов корней до физиологической верхушки можно проводить как во второе, так и в третье посещение. При необходимости для профилактики обострения у пациентов при наличии сопутствующей патологии органов, в переходную складку в область проекции верхушки корня можно ввести 0,2–0,5 мл раствора гидрокортизона или 2 мл Траумель С♠, а также назначить домашние мазевые повязки данных препаратов. Лечение острого периодонтита зубов с труднопроходимыми или непроходимыми каналами, как правило, предполагает применение хирургических методов с применением блокады нервов анестезией и назначением антибиотиков. Если не удаётся получить отток экссудата через корневой канал, то, по показаниям, проводят разрез по переходной складке с дренированием очага или удаление зуба. При сохранении зуба после устранения острых воспалительных явлений предпринимают попытку прохождения каналов стержневыми инструментами, если не удаётся полностью пройти каналы, то необходимо обработать систему каналов с применением депофореза гидроокиси меди и кальция. По показаниям, зуб рекомендуют лечить с помощью альтернативных зубосохраняющих методов или удалить. Особенности лечения острого апикального периодонтита травматической этиологии. Лечение начинают с устранения причины: проводят избирательное пришлифовывание и т.д. Назначают лечебное воздействие на периапикальную область: обезболивающие, противовоспалительные, спазмолитические, антигистаминные лекарственные средства, физические методы, направленные на восстановление кровообращения. Динамику клинического течения оценивают с учётом данных ЭОД. При некрозе пульпы необходимо эндодонтическое лечение периодонтита. При правильном и своевременном консервативном лечении острого апикального абсцесса в большинстве случаев наступает выздоровление. Недостаточное лечение острого периодонтита ведёт к развитию хронического воспалительного процесса в периодонте. Возможно распространение воспалительного процесса из периодонта на надкостницу, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани, т.е. может развиться острый периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной пазухи. Исход лечения острого периодонтита зависит главным образом от правильно выбранной тактики в комплексной терапии заболевания. Эффективная инструментальная и медикаментозная обработка системы корневых каналов, и качественная его обтурация даёт основание рассчитывать на благоприятные ближайшие и отдалённые результаты. А при лечении деструктивных форм хронического периодонтита наблюдать динамику постепенной ликвидации очага разрежения (резорбции) костной ткани. Результаты лечения следует проверять не ранее, чем через 6–9 мес, так как восстановление костной ткани происходит медленно. Иногда при очаге костной резорбции размером 1,5–2 см в диаметре требуется 3–4 г. Консервативное лечение может быть безуспешным в следующих случаях: -канал корня зуба не запломбирован полностью и при наличии деструктивных изменений в костной ткани, непроходящей боли; -апикальный очаг хронического воспаления имеет сообщение с пародонтальным карманом; -зуб испытывает повышенную функциональную нагрузку; -при выраженном снижении иммунореактивности организма. В целом современные методы консервативного лечения периодонтита достаточно хорошо отработаны, но не всегда только с их помощью можно добиться излечения. В этих случаях возможно сочетание консервативных и хирургических методов лечения. Они позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба с последующим рациональным протезированием. Профилактика основана на санации полости рта, своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, функциональной разгрузке зубов при помощи ортопедических методов лечения, а также на проведении гигиенических и общеоздоровительных мероприятий. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА Выбор метода лечения хронического периодонтита должен определяться клинической картиной и рентгенологическими данными локального процесса, характером поражения других зубов, состоянием иммунитета и особенностями сопутствующих заболеваний, их степени, а иногда и их сочетания, а также общим состоянием организма. Объекты терапевтического вмешательства при хроническом апикальном периодонтите — система макро-, микроканалов и патологически изменённые периапикальные ткани. Первый этап лечения апикальной гранулёмы — некрэктомия кариозной полости. Эту процедуру производят особенно тщательно. Это связано с тем, что в лишённом пульпы зубе не может образоваться заместительный дентин и поэтому удалённый не полностью участок инфицированного дентина приводит в дальнейшем к разрушению оставшейся части коронки зуба. Некрэктомия кариозной полости должна быть осуществлена в пределах макроскопически неизменённых твёрдых тканей зуба. Раскрытие полости зуба следует проводить для создания хорошего доступа к корневым каналам. Удаление свода полости зуба и воронкообразное расширение устьев корневых каналов создаёт возможность оптимального доступа стержневых инструментов для их тщательной обработки. Успешное лечение периодонтита определяет качественная эндодонтическая обработка корневого канала. Только в этом случае удаётся полностью запломбировать последний и исключить его как источник инфицирования и интоксикации, поддерживающий воспалительный процесс в периодонте. Кроме того, через корневой канал, возможно, медикаментозное воздействие на патологический очаг в околоверхушечных тканях. В настоящее время принято считать, что лечение хронического периодонтита в однокорневых и в многокорневых зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами не представляет особых трудностей. Затруднения возникают при лечении периодонтита многокорневых зубов в связи с наличием в них труднопроходимых, частично проходимых и непроходимых для инструментов корневых каналов. Это усложняет или не даёт возможности проведения инструментальной и медикаментозной обработки каналов в полном объёме, лишает возможности формирования хорошего доступа к апикальному отверстию, что мешает воздействию на очаг воспаления в периодонте и делает эндодонтическое лечение в подобной ситуации весьма затруднительным или невозможным. Узкие или частично облитерированные каналы расширяют механическим способом или сочетают механическое расширение с химическим. В основе химического расширения корневого канала лежит использование препаратов, содержащих ЭДТА (ляргаль ультра, канал-плюс и т.д.). Трансканальный электрофорез применяют при лечении хронического периодонтита в зубах, не выдерживающих герметизм, с частично или полностью непроходимыми каналами. Хотя в отдельных случаях причина того, что зуб не выдерживает герметизма — некачественная медикаментозная и инструментальная обработка, нерационально выбранный антисептик. В целях профилактики обострений воспалительного процесса используют одномоментный электрофорез корневых каналов. В консервативном методе лечения апикальных гранулём, по показаниям, возможно, создавать в периапикальных тканях депо биологически активных веществ (коллапан, коллапол, био-ос и др.), которые входят в состав лечебных гелей, влияющих на процессы репаративного остеогенеза. Однокорневые зубы с хорошо доступными для обработки корневыми каналами при апикальной гранулёме, радикулярной кисте (до 2 см в диаметре) лечат в терапевтическом отделении за одно или два посещения при помощи инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов с последующим их пломбированием. Лечение начинают с препарирования кариозной полости, выведения её на язычную (нёбную) поверхность у резцов и клыков или на жевательную поверхность у премоляров. Выведение полости обеспечивает хороший доступ к корневому каналу, прямое и беспрепятственное введение в него эндодонтических инструментов. Тщательное поэтапное удаление некротического содержимого канала с ирригацией антисептиками предотвращает проталкивание его в периапикальные ткани. Затем удаляют инфицированный слой дентина со стенок корневого канала, тем самым устраняют влияние биогенных аминов, играющих существенную роль в патогенезе периодонтита. После повторного промывания канала растворами гипохлорита натрия и ЭДТА, высушивания канала, в нём оставляют временный пломбировочный препарат гидроксид кальция или проводят пломбирование с применением силеров и филлеров. Очень важно иметь подтверждение качественной обтурации корневого канала, при помощи контактной рентгенограммы, или цифровой системы радиовизиографии. Пломбировочный материал должен заполнять весь канал и плотно закрывать апикальное отверстие, предотвращая поступление бактерий и их токсинов в периодонт. Поэтому тщательное заполнение корневого канала на всём его протяжении является условием, без соблюдения которого нельзя рассчитывать на благоприятный исход. Тщательной обтурации корневого канала можно добиться, используя современные методики пломбирования гуттаперчевыми штифтами или системой Термафил. Как правило, этого достаточно для восстановления периапикальных тканей, разрушенных в результате патологического процесса. Это говорит о том, что ткань периодонта обладает хорошей регенераторной способностью. Лечение хронического периодонтита можно проводить в одно посещение. Относительное показание для лечения хронического периодонтита в одно посещение — период ремиссии. При обострении после пломбирования каналов показано физиотерапевтическое лечение или блокады 0,1% раствором гидрокортизона ацетата, а также инъекция Траумель С♠ или мазь этого препарата в области слизистой переходной складки. Следует констатировать, что проблема лечения хронического периодонтита однокорневых зубов в основном решена. Однако в редких случаях полной облитерации каналов зуба, а также при невозможности повторного эндодонтического лечения, ранее некачественно запломбированных корневых каналов (цементом или резорцинформалиновой пастой) лечение может оказаться безуспешным. При лечении хронического периодонтита в многокорневых зубах проводят те же манипуляции, что и при лечении однокорневых зубов. Наличие в арсенале лекарственных средств, обладающих антибактериальными свойствами (ирригация каналов раствором гипохлорита натрия, временным заполнением каналов гидроксидом кальция, электрофорез каналов с помощью гидроокиси меди — кальция и др.), делает лечение периодонтита многокорневых зубов всё более эффективным. После удаления распада пульпы, инструментальной и медикаментозной обработки каналов необходима их обтурация на всю рабочую длину. Труднодоступные и облитерированные каналы многокорневых зубов не всегда удаётся хорошо обработать, даже с использованием химических расширителей, и полностью запломбировать. В таких случаях наиболее действенные методы — депофорез гидроокиси меди и кальция и пломбирование цементом Ацатамит из комплекса Купрал-Р, а если возникли показания к альтернативным методам лечения периодонтита, то применить их. Если больной в очередное посещение не предъявляет жалоб, а перкуссия зуба и пальпация десны в области верхушки корня безболезненны, каналы пломбируют с использованием филлеров и силеров, проводят рентгенконтроль качества обтурации. После этого зуб реставрируют композитом. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИАПИКАЛЬНОГО АБСЦЕССА Клинические проявления обострения хронического периодонтита во многом сходны с клинической картиной острого апикального периодонтита, поэтому лечение вначале не отличается от такового при остром периодонтите — апикальном абсцессе в стадии экссудации (создание оттока экссудата через корневой канал, проведение разреза десны по показаниям, назначение общего лечения). После стихания острых воспалительных явлений проводят лечение хронического апикального периодонтита. Лечение пациентов с хроническим апикальным периодонтитом на фоне сопутствующих заболеваний. На первом этапе общее лечение должно состоять из выполнения назначенных общими специалистами приёма лекарств и лечебных процедур, связанных с тем или иным общим заболеванием. Одновременно с началом эндодонтического лечения пациенты продолжают выполнять предписание лечащего врача. У пациентов с наиболее тяжёлыми заболеваниями: гипертонической болезнью II степени, сахарным диабетом 2-го типа, бронхиальной астмой, согласовывают объём эндодонтических процедур, наиболее оптимальное время стоматологического вмешательства, перерывы между лечением отдельных зубов. Перед лечением применяют стандартную премедикацию, с индивидуально подобранными лекарственными веществами, в том числе согласно рекомендации терапевта. Эндодонтическое лечение направлено на санацию системы макро-, микроканалов и патологических изменений в периапикальных тканях. За час до эндодонтического вмешательства пациент принимает антибиотик — кларитромицин 500 мг и далее в этой дозе 2 раза в день в течение 5 дней. Назначают полоскания, ротовые ванночки, местное применение 0,1% раствора хлоргексидина утром и вечером в виде полосканий для профилактики транзиторной бактериемии. У больных с заболеваниями ЖКТ, печени назначают по одной капсуле флуконазола 1 раз в день на период приёма антибиотиков для профилактики дисбактериоза. Рекомендуют обратиться к терапевту или смежным специалистам для составления плана лечения сопутствующих заболеваний. У больных с периодонтитом, имеющих сопутствующие заболевания на фоне высевания из корневых каналов вирулентных бактерий, и снижения показателей иммунитета медленно идёт регресс очага. В этой связи с учётом клинико-микробиологических исследований для местной антисептической обработки системы корневых каналов целесообразно применить препараты гидроксида кальция и биоактивный материал коллапан-гель℘, в том числе для воздействия на деструктивный околоверхушечный очаг с целью ускорения замещения дефектов костной ткани. Необходимо отметить, что коллапан℘ содержит искусственный гидроксиапатит, коллаген и один из антибактериальных препаратов (линкомицина гидрохлорид, метронидазол, клафоран, диоксидин, гентамицина сульфат, рифампицин). Коллапан℘ обладает высокой антибактериальной активностью как против грамотрицательной, так и грамположительной микрофлоры, а также обеспечивает остеоиндуктивное и остеокондуктивное действие, оказывает противовоспалительный эффект, и предупреждает осложнения одонтогенной инфекции. Выбор состава препарата в зависимости от возбудителя заболевания значительно повышает эффективность лечения. При лечении апикальных гранулём сроки временной аппликации в канале корня составляют 14–21 день. На завершающем этапе после удаления временной пломбы, протокола ирригации корневых каналов, высушивания их (работа только в пределах рабочей длины корня), ставят постоянную корневую пломбу до физиологического сужения верхушки корня с использованием гуттаперчевых штифтов и силера. Затем проводят реставрацию коронки зуба. Возможна коррекция иммунитета, заключающаяся в курсовом приёме соответствующих препаратов [лизатов бактерий смесь (имудон♠), аминодигидрофталазиндион натрия и др.]. Пациентам можно назначить энтеросорбцию препаратами энтеросгель при согласовании их с врачом иммунологом и с лечащим врачом по общему заболеванию с учётом его клинического течения (по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 2 нед), или активированным углём в виде порошка, рекомендовать приём поливитаминов и препаратов кальция, провести коррекцию диеты согласно консультативным заключениям терапевта. Перед приёмом энтеросорбентов важно нормализовать работу кишечника, устранить нарушения перистальтики. Если приём препарата продолжался 2 нед или более, то необходимо назначить приём поливитаминов и препаратов кальция, провести коррекцию диеты. Не рекомендуют назначать препарат при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, при атонии кишечника. Сроки восстановления костной ткани у больных имеют прямую зависимость от возраста пациентов и характера сопутствующего заболевания. Пациенты с хроническими апикальными периодонтитами и имеющие общесоматические заболевания нуждаются в применении биологически активных лекарственных препаратов в местном эндодонтическом лечении, а также назначении детоксикационной, общеукрепляющей терапии и курсового применения иммуномодулирующих препаратов, согласованной с лечащим врачом и пациентом. Именно эти пациенты — группа риска и им необходимы лечебно-профилактические программы, направленные на ликвидацию патологического очага, устранение или снижение напряжённости функционирования иммунной системы и интоксикации организма. Комплексное лечение заболевания в сочетании с анализом значений показателей иммунограмм позволяют прогнозировать степень активации или напряжённости иммунной системы пациента и определять эффективность терапии. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Очень важно проинформировать пациента о том, насколько часто бывает успешным предлагаемое лечение, и какие дискомфортные ощущения могут быть после каждого посещения. Больной должен знать, как и когда сообщить врачу о возможном резком обострении заболевания, чтобы явиться на приём, и какие лекарственные средства он может принимать. Диспансерное наблюдение больных с апикальным периодонтитом, имеющих соматические заболевания, поддерживающая терапия — важные компоненты профилактики осложнений. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА Осложнения можно наблюдать как в процессе эндодонтического лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. • Неполное или избыточное раскрытие полости зуба, приводящее в первом случае к невозможности полноценной обработки корневых каналов, во втором — к риску облома части коронки зуба или к перелому зуба. • Проталкивание путридных масс из корневого канала за апикальное отверстие при эндодонтической обработке корневого канала. • Облом стержневого инструмента на разных уровнях корневого канала. • Нерациональный выбор антисептика для обработки корневого канала, приводящий к развитию обострения процесса. • Травма периодонта при прохождении инструмента за верхушку корня. • Перфорация полости зуба в области фуркаций или стенки корневого канала. • Использование сильнодействующих препаратов для обработки корневых каналов при широком апикальном отверстии. • Неполное пломбирование корневого канала избыточное выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия и проникновение его в придаточные пазухи верхней челюсти или нижнечелюстной канал. КОНСЕРВАТИВНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЗУБОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ Выделяют следующие методы консервативно-хирургического или альтернативного лечения периодонтита: удаление зуба, резекция верхушки корня, коронно-радикулярная сепарация, гемисекция, ампутация корня и реплантация зуба. Удаление зуба при хроническом периодонтите. Хирургический метод в виде удаления зуба при периодонтите проводится по показаниям, при неотложных состояниях, при острых одонтогенных воспалительных процессах. После удаления зуба при апикальных гранулёмах следует тщательно провести кюретаж грануляционных разрастаний. Для профилактики атрофии кости альвеолу заполняют биоматериалом, мобилизуют прилежащие мягкие ткани и рану зашивают наглухо. При наличии свищевого хода на десне необходимы его ревизия и выскабливание грануляции по всей его протяжённости. При хроническом периодонтите, осложнённом подслизистой, поднадкостничной, подкожной гранулёмами, после удаления зуба гранулематозные разрастания выскабливают из-под слизистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица предварительно рассекают тяж по переходной складке и образовавшуюся рану длительно в течение 3–4 нед тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. В послеоперационном периоде назначают артрозилем, метамизол натрия, амидопирин⊗, мелоксикам (мовалис♠) и другие аналгезирующие противовоспалительные средства, на 3–4-й день — физические методы лечения. Резекция верхушки зуба. На первом этапе во всех проходимых каналах обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирургическое вмешательство на корнях. Резекция верхушки корня зуба состоит в отсечении верхушки поражённого корня и удалении патологически изменённых тканей, прилежащих к ней. Резекция верхушки корня с последующим кюретажем показана при: -апикальной гранулёме, когда консервативными методами не удаётся устранить хронический воспалительный процесс в периодонте; -неполном пломбировании корневого канала вследствие анатомического препятствия (изгиб, сужение, дентикли, облитерация канала зуба); -обломе стержневого инструмента в канале при эндодонтической обработке; -переломе корня зуба в области верхушки; -перфорации стенки корня в верхушечной его трети; -повреждении верхушки корня во время удаления рядом расположенного ретинированного зуба; -одонтогенной кисте; -чрезмерном выведении за верхушку корня пломбировочного материала, когда вокруг него образуется патологический процесс или имеется некупируемый болевой синдром; -взятии биопсии для проведения дифференциальной диагностики опухолей челюстей одонтогенного происхождения. Чаще всего показание к операции резекции верхушки корня — наличие гранулёмы или околокорневой кисты. Противопоказаниями к операции резекции верхушки корня служат: -острый апикальный абсцесс, острый остеомиелит; -расположение корней зубов вблизи стенок верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстного канала; -атрофия альвеолярного отростка более чем на 1/2 длины корня; -значительное разрушение коронки зуба и прилегающей к ней поддесневой части корня кариозным процессом и невозможность его восстановления с помощью пломбировочных материалов или культевых вкладок; -общие тяжёлые заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания крови, некомпенсированный сахарный диабет, органические изменения почек и др.). Резекцию верхушки корня, как правило, производят у резцов, клыков, премоляров верхней челюсти и резцов и клыков нижней челюсти. При лечении моляров верхней челюсти, премоляров и моляров нижней челюсти эту операцию делают значительно реже. При резекции верхушек корней моляров операция технически более сложна из-за необходимости удаления большого количества кости, плохого визуального контроля за качеством ретроградного пломбирования каналов зуба, близости анатомических образований (верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала). Перед резекцией верхушки корня особое внимание обращают на проведение эндодонтического лечения корней зубов. С этой целью проводят инструментальную и медикаментозную обработку канала, заполняют канал пломбировочным материалом до апикального отверстия. В процессе резекции верхушки корня, как правило, не нарушается корневая пломба и не возникает необходимости ретроградного пломбирования. Однако ятрогенные и анатомические факторы могут вызывать решение хирурга-стоматолога провести ретроградное пломбирование верхушки. Короно-радикулярную сепарацию применяют при лечении моляров нижней челюсти. Под короно-радикулярной сепарацией понимают рассечение зуба на две части в области бифуркации или трифуркации с последующим проведением кюретажа в этой области и покрытием каждого сегмента зуба спаянными коронками. Показания к короно-радикулярной сепарации: -поражение пародонта в области бифуркации (II–III степень) с лизисом верхушки межкорневой перегородки; -перфорация дна полости зуба в результате деструктивного процесса; -наличие дополнительных каналов, соединяющих полость зуба с периодонтом в области бифуркации. Операция противопоказана в случаях, когда бифуркация находится близко к верхушкам корней и её проведение приведёт к удалению большой части тканей зуба, кости и к функциональной неполноценности оставшихся фрагментов зуба. Гемисекция и ампутация корня зуба. Гемисекцию производят на первых и вторых молярах нижней и верхней челюстях, а ампутацию — на молярах верхней челюсти. Известно, что ампутация корня включает в себя удаление всего корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба. Гемисекция означает удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Эти способы позволяют сохранить часть зуба на альвеолярном гребне, фрагмент сохраняет проприоцептивную чувствительность и может функционировать при небольших нагрузках. Место ампутации корня необязательно должно совпадать с анатомической шейкой корня зуба, её необходимо производить на том уровне, где заканчивается участок поражения в тканях пародонта. Показания к операции гемисекции и ампутации корня многокорневых зубов: -наличие глубоких, более чем на 1/2–3/4 длины корня костных карманов в области одного из корней многокорневого зуба; -поражение и убыль кости в области фуркации и обнажение одного из корней; -переломы корней зубов, вертикальный раскол зуба; -перфорация в области бифуркации или стенки корневого канала с наличием разряжения альвеолярной кости; -непроходимость каналов одного из корней многокорневого зуба с хроническим периодонтом, отлом инструмента, внутриканальные анатомические препятствия, облитерация канала; -значительное поражение кариесом цемента и дентина одного из корней; -ситуация, при которой сохранение поражённого корня может способствовать распространению патологического процесса на соседние зубы, несмотря на эндодонтическое лечение; -наличие мостовидного протеза, с использованием зуба в качестве опоры и значительным разряжением костной ткани у одного из корней; -наличие околокорневой кисты, в просвет которой выступает верхушка корня более чем на 1/2 его длины; -невозможность проведения резекции верхушки корня зуба из-за анатомических препятствий. Такие вмешательства могут быть выполнены на многокорневых зубах, если их корни разъединены и оставшаяся часть зуба может быть использована в качестве опоры для протеза после эндодонтического лечения. К противопоказаниям относят: -невозможность использования оставшегося фрагмента зуба для мостовидного или бюгельного протезирования из-за его функциональной несостоятельности в силу различных причин; -острые воспалительные процессы в полости рта и периодонте; -общее состояние здоровья пациента; -плохой уход за полостью рта. Не следует проводить гемисекцию при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагаемой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней. Ампутацию корня зуба производят, предварительно отделив его у места бифуркации. Удаляют чаще всего один из щёчных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Реплантация зуба — возвращение в лунку удалённого зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10–12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки. ПРОГНОЗ Реабилитация тканей периодонта имеет исключительно важное практическое значение, так как заболевания периодонта могут клинически субъективно не проявляться и иметь бессимптомное течение. После лечения апикального периодонтита реабилитация предусматривает нормализацию функции зуба, восстановление тканей, окружающих верхушку зуба, исключение патогенного воздействия околоверхушечного очага на прилегающие к нему ткани и организм в целом. Современная триада успешного эндодонтического лечения выглядит следующим образом: диагноз, топографическая анатомия полости зуба и корневых каналов и хирургическая обработка, препарирование корневого канала. Постановка диагноза требует полной интеграции субъективной информации о состоянии здоровья пациента с объективными результатами клинических и рентгенологических исследований с учётом сопутствующих заболеваний органов и систем, а также возраста пациента. Диагноз может диктовать планирование лечения, правильный выбор которого гарантирует регенерацию периапикальных тканей. Необходимо максимально полно знать строение зуба с трёхмерной оценкой внутренней его анатомии. Это позволяет наиболее полно достичь препарирования коронкового и корневого отдела полости зуба, провести хирургическую обработку системы корневых каналов с последующим их формированием, что имеет первостепенное значение. Конечно, при этом не следует забывать и о роли корневой пломбы, которая состоит в обтурации корневого канала и снижении до минимума возможности краевой проницаемости. При острых формах периодонтита эффективным считают лечение, которое привело к купированию острого воспалительного процесса, после чего вылеченный зуб участвует в акте жевания, и пациент не испытывает неприятных ощущений. Впрочем, и после успешного лечения острого периодонтита больной в течение 2–3 дней может испытывать болезненность либо чувство неловкости при жевании. На рентгенограмме, сделанной непосредственно после завершения лечения, корневой канал должен быть заполнен на всем протяжении до верхушечного отверстия. Важно дальнейшее ведение пациентов (см. табл. 13-2) и диспансерное наблюдение до 4 лет и более. Повторное клинико-рентгенологическое обследование проводят через 3, 6 и 12 мес. Если при обследовании через 12–48 мес больной не предъявляет жалоб, а на рентгенограмме в области верхушки корня не обнаруживают патологических изменений, то прогноз благоприятный. Следует иметь в виду, что сроки восстановления околоверхушечного дефекта не всегда определяются линейными размерами костного дефекта. В случаях отсутствия положительной динамики при лечении апикальных гранулём (спустя 12–18 мес очаг деструкции не уменьшается), необходимо повторное эндодонтическое лечение с использованием биопрепаратов с предварительным лабораторно-диагностическим тестированием для их индивидуального подбора, а при необходимости устранение периапикального очага при помощи хирургических методов лечения (удаление зуба, резекция верхушки корня и т.д.). Сохранение периапикального хронического воспалительного очага может провоцировать и поддерживать хроническое септическое состояние и отягощать течение сопутствующих заболеваний. Критерием качества проведённого лечения в настоящее время считают его соответствие научно обоснованным и общепринятым стандартам. Стандарты качества эндодонтического лечения Европейского общества эндодонтологии (1994) определяют следующие требования к эндодонтическому вмешательству. Эндодонтическая обработка должна быть направлена на создание благоприятных биологических условий для профилактики развития или излечения воспалительного процесса в периодонте. Основные задачи эндодонтического лечения: -максимально полное удаление из системы корневого канала микроорганизмов и органических субстанций, которые могут быть резервуаром и питательным субстратом для микробных возбудителей; -обтурация полости зуба и системы корневых каналов для предотвращения размножения остаточной микрофлоры в канале; -профилактика реинфицирования методом герметизации возможных путей проникновения в канал инфекции со стороны коронки или корня зуба после лечения. Критерии оценки результатов эндодонтического лечения — соблюдение требований, предъявляемых к эндодонтической обработке, а также оценка клинического исхода лечения в отдалённые сроки. Оценка качества эндодонтической обработки основана на рентгенологических критериях: обработка и пломбирование корневого канала должны быть проведены до дентино-цементной границы (физиологического апикального сужения), т.е. на 0,5–1,5 мм короче рентгенологической верхушки корня; заполнение системы корневого канала должно быть гомогенными, без пустот между пломбировочным материалом и стенкой канала, в материале или в апикальной части канала. Отдалённые результаты эндодонтического лечения оценивают на основании клинических, рентгенологических и функциональных критериев: отсутствие жалоб, чувствительности при перкуссии, патологической подвижности, свищевого хода, признаков острого воспаления и отёка; отсутствие деструктивных изменений в костной ткани; восстановление функции зуба. Окончательный успех или неудача в эндодонтическом лечении должны обязательно оцениваться с использованием рентгенологического контроля. Рентгенологическое исследование должно показать плотность и трёхмерность заполнения корневого канала до цементно-дентинного соединения. В поддерживающей терапии для ускорения реабилитации и профилактики обострения в процессе восстановления пациенту необходимо получать достаточно белков, минеральных веществ, комплекс кальция, витаминов А, В, С и жидкости (около 2,5 л воды ежедневно). Так как витамин С участвует в образовании костной ткани, то он особенно необходим при периапикальных поражениях. В комплексном лечении больных, с периодонтитом на фоне сопутствующих заболеваний организма и систем необходимо совместное наблюдение врача-стоматолога и профильных врачей по общему заболеванию, а также диспансерное наблюдение отдалённых клинико-рентгенологических и лабораторных данных результатов лечения.
Пятница, 23 Июль 2010 | 19519 Просмотры | Печать | PDF
Лазерная терапия — это воздействие на биологический объект с лечебной целью низкоэнергетическим лазерным излучением, которое является электромагнитным излучением оптического диапазона (свет), обладающим такими свойствами, как когерентность, монохроматичность, поляризованность и направленность потока излучения, что позволяет создавать строго определенную мощность воздействия на поверхности облучаемого объекта, В связи с этим лазерная терапия относится к разделу физиотерапии, а именно к светолечению (фототерапии). Из существующих физиотерапевтических методов воздействия на организм человека лазерная терапия выделяется следующими преимуществами: 1) по энергетическим параметрам она оказывает действие не повреждающего и даже не возмущающего биосистему характера, но в то же время этой энергии достаточно для активизации процессов жизнедеятельности организма; 2) в отличие от многих других лечебных физических факторов, лазерная терапия позволяет четко регулировать параметры воздействия и обеспечивает точную дозировку при проведении процедур; 3 лазерная терапия показана и высокоэффективна при довольно широком перечне заболеваний; 4) лазерная терапия хорошо сочетается с другими известными методами лечения и повышает их эффективность; 5) простота и безопасность процедур, компактность используемой аппаратуры и специальные световодные инструменты позволяют применять лазерную терапию в обычном стоматологическом кабинете, органично включая новый метод в арсенал традиционно используемых средств лечения. Механизм биологического и лечебно-стимулирующего действия низкоэнергетического лазерного излучения (НЛИ). По своей природе лазерное излучение, как и свет, относится к электромагнитным колебаниям оптического диапазона - от ультрафиолетового до инфракрасного. Лазер - это техническое устройство, испускающее в виде направленного пучка когерентное поляризованное монохроматическое электромагнитное излучение, т.е. свет в очень узком спектральном диапазоне. Одной из важнейших характеристик лазерного излучения является его спектральная характеристика, или длина волны, измеряемая в нанометрах либо микрометрах (1 мкм = 1000 нм). По своей природе фотобиологические процессы достаточно разнообразны и специфичны. В основе их лежат фотофизические и фотохимические реакции, возникающие в организме при взаимодействии с лазерным излучением. Фотофизические реакции преимущественно обусловлены нагреванием объекта облучения и распространением тепла в биотканях. Фотохимические реакции, обусловленные перемещением электронов на различных орбитах в атомах поглощающего свет вещества, могут выражаться в виде фотоионизации вещества, его фотоокислении или фотовосстановлении, фотодиссоциации молекул, их перестройке - фотоизомеризации либо в непосредственном разрушении вещества - фотолизе. В различных спектральных диапазонах свет обладает специфическим действием на биологический объект. Свет в видимой области спектра преимущественно поглощается хроматофорными группами белковых молекул и отчасти кислородом. Наиболее важная роль здесь принадлежит гемоглобину, меланину и ряду ферментов. В ближней инфракрасной области свет преимущественно поглощается молекулами белка и кислородом. Наиболее широкое применение в лазерной терапии получили лазеры красного (длина волны излучения 632 нм) и ближнего инфракрасного (длина волны излучения 760-1200 нм) спектральных диапазонов. Отмечен универсальный характер резонансного взаимодействия слабых раздражителей ШТИ с участками кожи, на которые проецируются симпатические нервные окончания. НЛИ, воздействуя на ткани, приводит к распаду соединительнотканных структур с выделением свободной энергии, а в мышечной и нервной тканях, напротив, с ее поглощением. Насыщенные энергией клетки в поле действия НЛИ приобретают свойства полупроводников. Поглощение клетками красного света лазера обусловлено его резонансным соответствием мембранам клеток, и прежде всего мембранам митохондрий нервных клеток, так как порог их активации лежит в красной части светового спектра. Итогом воздействия НЛИ становится стимуляция процессов окислительного фосфорилирования глюкозы и увеличение выработки АТФ. Это связано с активацией митохондриальных ферментов - цитохромов и ускорением миграции по этой цепи электронов, что повышает энергетический потенциал клетки. Наиболее интенсивно способность поглощать энергию НЛИ выражена в крови. Существует мнение, что кровь является жидкостно-кристаллической средой, в которой свет индуцирует многообразные энергетические процессы. Монохроматический красный свет действует на кровь и органы кроветворения как прямым, так и косвенным путем. В первом случае красный свет, поглощаясь порфиринами, может вызвать распад старых эритроцитов. Косвенное действие на кроветворение происходит за счет активации деятельности эндокринных желез, прежде всего гипофиза и щитовидной железы, которые имеют непосредственное отношение к регуляции функции кроветворения. Установлено влияние НЛИ на периферическое кровообращение. В частности, доказано действие НЛИ на развитие коллатерального кровообращения. В результате повышается до необходимого уровня кислородное снабжение тканей. Рост активности кислородного метаболизма способствует усилению энергетических и пластических процессов в клетке. Поскольку важным: патогенетическим фактором воспаления является микротромбоз, следует отметить и тромболитическое действие лазера малой мощности. Оно связано как с усилением кровотока и смыванием тромоотических масс, так и с активизацией противосвертывающей системы. Рассмотренный выше биологический механизм воздействия ИЛИ на клетки и ткани организма определяет, лечебно-стимулирующий эффект лазеротерапии, который выражается в следующем: 1) Противовоспалительное действие, обусловленное активизацией эндокринной системы, модулирующей воспалительные реакции, а также улучшением местного кровообращения, усилением фибринолиза, микроциркуляции и перфузии тканей; 2) трофикостимулирующее и дедистрофическое влияние, связанное с усилением кислородного метаболизма, ростом уровня АТФ в клетке и повышением активности всех окислительно-восстановительных ферментов; 3) бактерицидное и бактериостатическое действие; 4) противоотечное действие (в начале облучения наблюдаем увеличение просвета сосудов, в конце - сужение сосудов); 5) стимуляция митоза клеток, т. е. скорости заживления ран: при плотности мощности 400 - 800 мВт/см.2 через 20 с наблюдаем ингибирующее действие на пролиферацию клеток, а через 15 мин наступает эффект разрушения и дегенерации тканей; 6) влияние на гемопоэз (увеличивается количество эритроцитов, гемоглобина, уменьшается СОЭ); 7) тромболитическое действие за счет ускорения кровотока, смывания тромботических масс и активации противосвертывающей системы; 8) активизация функций нейроэндокринной системы, стимуляция гипоталамо-гипофизарно-надиочечниковой системы; 9) активация функции Т- и В-лимфоцитов; 10) обезболивающее действие, хотя и не столь яркое, как у многих других физических факторов, связанное со снижением чувствительности нервных окончаний (рецепторов боли) в результате ликвидации тканевого отека и за счет усиления продукции эндорфинов и энкефалинов в структурах периферической нервной системы; 11) снижение микробной обсемененности ран под воздействием НЛИ, объясняемое рядом: факторов: улучшением регионального кровотока в области патологического очага, усилением хемотаксиса лейкоцитов в зону воспаления и активизацией протеолитических ферментов, которые губительно действуют на микробы. Помимо данных эффектов применения НЛИ при многих заболеваниях наблюдается стимуляция естественной резистентности организма (фагоцитоз, лизоцимная активность и др.), а также десенсибилизирующее действие. Эффект проявляется на всех уровнях организации живой материи: на субклеточном, клеточном, тканевом, органном и системном. Все лечебно-стимулирующие эффекты развиваются постепенно и требуют для своего накопления дозы в течение 5—15 процедур. Лазерная аппаратура. В терапевтических аппаратах, применяемых для лазерной физио - и рефлексотерапии, наиболее широко используются газовые гелий-неоновые и полупроводниковые лазеры на арсениде галлия. Гелий-неоновые лазеры излучают красный свет (длина волны 632 нм), наиболее эффективно поглощаемый клетками крови и слизистых оболочек. Полупроводниковые лазеры генерируют инфракрасное излучение (длина волны 760—1200 нм), имеющие меньший по сравнению с красным светом коэффициент поглощения, но зато большую глубину проникновения в биоткани — до 7 см. Наиболее удобны в работе лазерные аппараты серии AL-010 и SOFT-LASER. Выбор оптимальных доз лазерного излучения. Биостимулирующие уровни излучения лежат в пределах 10— 100 мВт/ см2, а улучшающие микроциркуляцию, противовоспалительные и анальгезирующие —100—200 мВт/см2. Показания и противопоказания. Низкоинтенсивная лазерная терапия показана для лечения разнообразных заболеваний, сопровождаемых воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами в различных тканях, болевым синдромом, нарушением местных циркулярно-метабодических и иммунно-резистентных функций организма, а также для стимуляции регенерации и репарации поврежденных тканей. Противопоказаниями к лазерной терапии являются злокачественные новообразования, доброкачественные новообразования со склонностью к прогрессированию, легочно-сердечная и сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации, сахарный диабет в стадии декомпенсации, тиреотоксикоз, активный туберкулез, лихорадочное состояние, заболевания нервной системы с резко повышенной возбудимостью, индивидуальная непереносимость фактора. В комплексной терапии необходимо назначение антиоксидантов («Аевит» и др.). Общие методики лазерной терапии. Лазерное излучение может быть передано на объект как дистантно, когда луч проходит в открытом пространстве между излучателем и объектом, так и контактно — при плотном прилегании излучателя или световода к облучаемой поверхности. Дистантную (бесконтактную).методику в стоматологии используют преимущественно при внешнем облучении проекций патологических очагов и тканей с целью анальгезирующего и противоотечного действия, а также в челюстно-лицевой хирургии при интраоперационном облучении ушиваемых тканей. Контактную методику используют при трансоральном облучении патологических очагов, процедурах лазерного фотофореза, облучении альвеолярных лунок после резекции зубов или их корней, так как при плотном контакте лазерное излучение проникает в 3—5 раз глубже и достигает всех нервных и сосудистых сплетений, а также мышечных и костных тканей. Также различают стабильную и лабильную методики облучения. При стабильной методике в процессе облучения поле воздействия не меняется. Лабильная (сканирующая) методика используется в тех случаях, когда размер патологического очага значительно превышает размер поля облучения. Поэтому в процессе процедуры поле облучения перемещают по поверхности патологического очага, охватывая всю его площадь и прилегающие ткани в пределах 1 см. Скорость сканирующих движений = 1 см/с. Как стабильная, так и лабильная методика может быть контактной либо дистантной. Таким образом, сочетание методик позволяет расширить технику воздействия на ткани: 1) лазерная аппликация (контактно или с зазором 1—8 см, но не более во избежание рассеивания и отражения); 2) воздействие на биологически активные точки (до 30 БАТ за 1 сеанс); 3) воздействие на поле (от 2 до 25 полей за 1 сеанс, общая продолжительность процедуры 25—30 мин); 4)сканирующая методика. Частные методики лазерной терапии. Кариес зубов. Лазерное облучение применяется для активизации ферментативной системы пульпы при лечении начального, среднего и глубокого кариеса. После препарирования кариозной полости в нее вводится дистальный конец насадки К1 и проводится лазерное облучение. Параметры облучения: выходная мощность лазера — 2—5 мВт (излучение непрерывное или модулированное частотой 50—100 Гц); время экспозиции 30— 60 с на полость. Для получения кариесстатического эффекта в зависимости от степени активности кариозного процесса назначают 1—3 курса в год. Процедура отпускается на зоны между экватором и шейкой зуба с вестибулярной и оральной сторон. Курс лечения 1 —3 процедуры, ежедневно. Параметры облучения: плотность мощности 20—40 мВт/см2; удельная доза 0,5—1,0 Дж/см2, что соответствует облучению лазером: мощностью 5 мВт, оснащенным: насадкой К80, при экспозиции 20—30 с на одно поле. Методика контактная, стабильная. При проведении профилактики кариеса лазерное облучение может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с применением ремодента, фторлака, препарата кальция, при этом эффективность этих средств профилактики кариеса достоверно повышается на 60, 40 и 30% соответственно. Пульпит. При лечении пульпита биологическим методом проводится облучение кариозной полости направленно к пульпе зуба насадкой К1, но только после препарирования кариозной полости. Параметры облучения пульпы: выходная мощность лазера 2—5 мВт (излучение непрерывное или модулированное частотой 50—100 Гц); время экспозиции — 30—60 с на полость. Повторные сеансы проводятся через 24 ч после удаления временной пломбы и препарата гидроокиси кальция. Курс лечения — 2—3 процедуры. При благоприятном результате лечения осуществляют окончательное пломбирование кариозной полости зуба. При хронических формах пульпита проводится не менее 3— 5 процедур лазерного воздействия. После соответствующей эндодонтической обработки корневых каналов зуба можно провести внутриканальное, облучение с помощью световолоконнои оптики. Либо обрабатывается (облучается) слизистая оболочка по переходной складке на уровне верхушки корня больного зуба. Параметры облучения альвеолярного отростка: плотность мощности 30— 50 мВт/см; удельная доза 0,2—0,5 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 5 или 30 мВт, оснащенным насадками К80 или КЗ 00 соответственно, при экспозиции 15—30 с на одно поле. Методика контактная, стабильная. Курс лечения — 3—5 процедур. Периодонтит. Лечение острых и обострившихся хронических верхушечных периодонтитов заключается в эвакуации гнойного экссудата через канал зуба или через рану после оперативного вмешательства. Облучение проводят по переходной складке на уровне пораженного зуба в течение 2—5 дней в зависимости от тяжести течения. При хронических верхушечных периодонтитах после эндодонтической обработки корневых каналов зуба проводится внутриканальное облучение с помощью световолоконноий оптики — насадки К1 и К300. Курс лечения — 1—3 процедуры, ежедневно. Также можно проводить облучения альвеолярного отростка. Параметры облучения альвеолярного отростка: плотность мощности 30— 50 мВт/см2: удельная доза 0,2—0,5 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 5 или 30 мВт, оснащенным насадками KS0 или КЗ00 соответственно, при экспозиции 15- -30 с на одно поле. Методика контактная, стабильная. Курс лечения -3—5 процедур. Лазерную терапию можно сочетать с применением противовоспалительных препаратов и сорбентов. Гингивит. Лазерную терапию проводят после удаления зубных отложений и устранения травмирующих факторов. Облучают зубодесневые сосочки сначала с вестибулярной, затем с оральной стороны. Методика облучения — контактная, стабильная или лабильная. При остром гингивите назначают противовоспалительные и анальгезирующие параметры облучения: плотность мощности 100—200 мВт/см2; удельная доза 8— 10 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 30 мВт, оснащенным насадкой К80, при экспозиции 50 с на одно ноле. Целесообразно использовать модуляцию излучения частотой 50—100 Гц. В этом случае экспозицию необходимо увеличить до 1,5—2 мин. Суммарное время облучения за сеанс — не более 25 мин. Курс лечения — 2-4 процедуры. Обычно через 1-2 процедуры боли исчезают или уменьшаются, ликвидируются явления отека и воспаления. Для ускорения заживления зубодесневых сосочков используют стимулирующие регенерацию параметры облучения: плотность мощности 1 — 100 мВт/см2; удельная доза 0,1 —2 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 5 мВт, оснащенным насадками КЗО - КЗ00 при экспозиции 20 с на одно поле. Целесообразно использовать модуляцию излучения с частотой 10 Гц. В этом случае экспозицию необходимо увеличить до 40 с. Суммарное время облучения за сеанс — не более 10— 15 мин. Курс лечения — 5—10 процедур. Пародонтит. Курс лазерной терапии назначают после тщательного удаления зубных отложений и устранения травмирующих факторов, проведения хирургических вмешательств по показаниям. Целесообразно также сочетать медикаментозную и лазерную терапию, используя эффект лазерного фотофореза - процесса интенсификации поглощения и депонирования лекарственных средств тканями патологического очага за счет местной стимуляции метаболических процессов под воздействием лазерного излучения. Облучению подвергают область сосочковой и маргинальной десны с вестибулярной и оральной стороны челюсти, а также область альвеолярного отростка в проекции пародонтального кармана. Параметры облучения: плотность мощности 50—150 мВт/см2; удельная доза 6—8 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 30 мВт, оснащенным насадкой К140, при экспозиции 1 — 1,5 мин на одно поле. Целесообразно использовать модуляцию излучения частотой 10 Гц. В этом случае экспозицию необходимо увеличить до 2—3 мин. Суммарное время облучения за сеанс — не более 10—15 мин. Курс лечения — до 15 процедур. Методика контактная, стабильная или лабильная. Ослабленным больным, а также в случае рецидива основного заболевания параллельно курсу местной лазерной терапии проводят курс трансмукозного облучения крови. Стоматиты. Лазерное облучение применяется как самостоятельно, так и в комплексе с медикаментозной терапией. При лечении стоматитов необходимо выяснить этиологию патологического процесса и исключить онкологические заболевания. Методика облучения - контактная, стабильная. Для доставки излучения к патологическому очагу используется световодный инструмент с цилиндрической диаграммой рассеивания. Параметры облучения: плотность мощности 8—12 мВт/см2; удельная доза 0,05 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 30 мВт, оснащенным насадкой К1400, при экспозиции 15 с на одно иоле. Методика контактная, стабильная. Предварительная обработка слизистой оболочки полости рта красителями повышает эффективность лазерного облучения. В комплексной терапии рекомендуется использовать антисептические полоскания, аппликации ферментов и кератопластических и обволакивающих средств. Следует назначать поливитамины А, В, С, Е в соответствующих возрастных дозировках, десенсибилизирующие, общеукрепляющие и иммунокорригирующие средства, потенцирующие и оптимизирующие лечение стоматитов. Параметры облучения: плотность мощности 10—15 мВт/см2; удельная доза 0,03 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 5 мВт, оснащенным насадкой К140, при экспозиции 2 с на одно поле. Суммарное время облучения за сеанс — не более 2—5 мин. Курс лечения — 3—10 процедур, ежедневно или через день. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите воздействуют непосредственно на афтозные элементы. Параметры облучения: плотность мощности 100—200 мВт/см2; удельная доза 8—10 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 30 мВт, оснащенным насадкой К80, при экспозиции 50 с на одно поле (коэффициент ослабления учтен). Целесообразно использовать модуляцию излучения частотой 10 Гц. В этом случае экспозицию необходимо увеличить до 1,5—2 мин. Суммарное время облучения за сеанс — не более 15 мин. Методика контактная, стабильная. При этом облучать следует не только собственно афту(ы), но и окружающие ее (их) зоны гиперемии. Ослабленным больным, а также больным с вялотекущими деструктивными изменениями слизистой оболочки полости рта параллельно курсу местной лазерной терапии проводят курс трансмукозного облучения крови. Простой герпес. Лазерную терапию применяют на любой стадии патологического процесса. Наибольший эффект воздействия получают на ранней стадии проявления патологического процесса, при наличии лишь зуда или жжения и отсутствии других элементов герпетического процесса (папул или везикул). Лазерная терапия на этой стадии позволяет прервать дальнейшее развитие заболевания и появление последовательных патологических кожных элементов. При этом для достижения лечебного эффекта достаточно 4—5 процедур дистантного накожного облучения, возможно, их проведение два раза в день с интервалом в 6—10 ч. Даже при наличии патологических кожных элементов к началу лечения процесс их формирования и обратного развития при лазерном облучении протекает менее болезненно и значительно быстрее, В некоторых случаях удается предотвратить возникновение везикул (пузырьков с серозным: содержимым). При наличии везикулярного высыпания лазерное воздействие способствует обратному их развитию, быстрой регенерации пораженных тканей. Облучение проводят по полям, захватывая всю пораженную герпетическим процессом поверхность губ. При больших площадях поражения воздействуют последовательно полями от периферии к центру с облучением здоровых тканей в пределах 1 см, возможно применение лабильной методики. Параметры облучения: плотность мощности 100—200 мВт/см2; удельная доза — 10—18 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 30 мВт, оснащенным насадкой К30 или К1, при расстоянии от излучающего конца насадки до поверхности патологического очага 0,5 см с экспозицией 30—60 с на одно поле (диаметр пятна излучения на облучаемой поверхности — 2,5 мм). Излучение может быть модулировано частотой 50—100 Гц, при этом время экспозиции на одно поле необходимо увеличить до 1—2 мин. Суммарное время облучения за сеанс — не более 10 мин. Курс лечения — до 7 процедур. Десквамативный глоссит. При лечении глоссита выбор зон облучения зависит от локализации болевых ощущений: на боковой, дорзальной поверхности языка, его кончике и т.д. Как правило, используют сканирующую бесконтактную методику. Параметры облучения: плотность мощности 50—100 мВт/см2; удельная доза 8— 10 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 30 мВт, оснащенным насадкой КЗО, при расстоянии от излучающего конца насадки до поверхности патологического очага 1 см с экспозицией 2 мин. Излучение может быть модулировано частотой 50— 100 Гц, при этом время экспозиции необходимо увеличить до 4 мин. Появление признаков клинического улучшения (уменьшение и исчезновение жжения, болезненности) является основанием к прекращению облучения. Многоформная экссудативная эритема. Лазерную терапию применяют с целью ускорения репаративных процессов, но только после ликвидации острою периода, нормализации температуры, исчезновения признаков интоксикации, а также симптомов присоединения вторичной инфекции в полости рта. Методика контактная, стабильная. Параметры облучения: плотность мощности 1 — 100 мВт/см2; удельная доза ОД —3 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 5 мВт, оснащенным насадками КЗО - КЗОО, при экспозиции 30—120 с на одно поле (коэффициент ослабления учтен). Целесообразно использовать модуляцию излучения частотой 10 Гц. В этом случае экспозицию необходимо увеличить до 1 —4 мин. Суммарное время облучения за сеанс — не более 25 мин. Методика контактная, стабильная. Курс лечения - до 14 процедур. При множественных и обширных эрозиях параллельно с местной лазерной терапией проводят курс трансмукозного облучения крови. Травмы слизистой оболочки полости рта. Для лечения травм: возникающих в результате воздействия на слизистую оболочку различных факторов, в том числе химических и термических ожогов, механических повреждений и т.п.. используют противовоспалительное и стимулирующее регенерацию действие лазерного излучения. После антисептической обработки раны проводят облучение очага поражения, охватывая, в том числе здоровые ткани в пределах 0,5 см от края раны. Методика облучения контактная, стабильная или лабильная в зависимости от размеров очага поражения. Лазерную терапию целесообразно сочетать с медикаментозной терапией, используя эффект лазерного фотофореза. Для этого перед процедурой на раневую поверхность наносится лекарственное вещество. Параметры облучения: плотность мощности 50—100 мВт/см2; удельная доза 3 -6 Дж/см2, что соответствует облучению лазером мощностью 60 мВт (частота модуляции - 50-100 Гц), оснащенным насадкой КЗОО, с экспозицией 1 -2 мин на одно поле. Суммарное время облучения за сеанс - не более 20 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения - до 14 процедур.
Пятница, 20 Февраль 2009 | 18061 Просмотры | Печать | PDF
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ СТОМАТОЛОГА-ТЕРАПЕВТА Применяемые в терапевтической стоматологии инструменты можно разделить на несколько групп: — инструменты для обследования полости рта; — инструменты для удаления зубных отложений; — инструменты для обработки кариозной полости; — инструменты для приготовления пломбировочного материала; — инструменты для пломбирования; — инструменты для обработки пломбы; — вспомогательные средства для пломбирования; — инструменты для обработки корневых каналов (Эндодонтические инструменты). Для клинического обследования, лечения зубов и слизистой оболочки рта предназначен специальный набор инструментов, каждый из которых во время работы имеет определенное назначение.   Стоматологический ручной инструментарий: 1 — зеркало; 2 — угловой зонд; 3 — пинцет; 4 — прямой зонд; 5, 6 пуговчатые зонды; 7, 8 — гладилки; 9, 10, 11 — крючки для снятия зубных отложений; 12 — эмалевый нож; 13, 14 — экскаваторы; 15, 16 — штопферы для амальгамы (амальгамтрегеры); 17 -шпатель металлический; 18 — шпатель пластмассовый; 19-22 кюретки; 23 — пинцет хирургический; 24 — скальпель. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА Стоматологическое зеркало. Состоит зеркало из круглой, диаметром 2 см зеркальной поверхности в металлической оправе и стержня, навинчивающегося на ручку. Зеркала бывают двух видов: вогнутое, увеличивающее изображение рассматриваемого объекта, и плоское, которое дает истинное отображение. С помощью зеркала дополнительно освещают место работы и рассматривают недоступные прямому зрению участки слизистой оболочки или зубы, фиксируют губы, щеки, язык, а также защищают их от травмы во время работы острыми инструментами.   1 -освещение; 2 -осмотр участков, недоступных для прямого обозрения; 3 -отодвигание и фиксация щек (языка). Для уменьшения запотевания рабочей поверхности ее протирают смесью спирта с глицерином или подогревают до температуры тела (37°С), подержав некоторое время зеркало у слизистой оболочки щеки. Стоматологический зонд. Рабочая часть зонда может быть изогнута под углом (угловой зонд) или иметь штыкообразную форму (прямой зонд). С помощью остроконечного зонда выявляют кариозные полости, определяют состояние фиссур, их глубину, болезненность и характер размягчения зубных тканей, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба, уточняют топографию устьев корневых каналов. Притупленный зонд с нанесенными линейными делениями используют: для выявления и измерения глубины пародонтальных карманов, степени обнажения корня и др. Ручкой зонда выполняют перкуссию (постукивание по зубу).   1 — исследование фиссур зуба; 2 — определение глубины кариозной полости; 3 — определение проходимости устьев канала корня зуба; 4 — медикаментозная обработка кариозной полости; 5 — определение чувствительности пульпы зуба; 6 — определение глубины десневого кармана.   Пинцет в работе: 1 — удержание ватных валиков; 2 — взятие мелких инструментов; 3 — определение степени подвижности зуба; 4 — медикаментозная обработка кариозной полости; 5 — взятие и перенос жидких лекарственных веществ. Стоматологический пинцет. Пинцет имеет изогнутые под тупым углом конусовидные бранши, внутренняя сторона которых может быть с поперечными насечками или гладкая. Пользуются пинцетом для определения степени подвижности зуба, для удержания и переноса в полость рта ватных тампонов, которыми осуществляют изоляцию зуба от слюны, медикаментозную обработку кариозной полости и полости зуба и других вспомогательных манипуляций. Им же удерживают и переносят мелкие инструменты. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ОТЛОЖЕНИЙ Экскаватор. Состоит из ручки, на обоих концах которой имеются расположенные под углом острые ложечки, обращенные рабочей поверхностью в разные стороны. Размеры экскаваторов отмечаются номерами от 0 до 3. Экскаваторами из кариозной полости удаляют остатки пищи, размягченный дентин, временные пломбы, поддесневые и наддесневые зубные отложения. Стоматологические крючки. Выпускаются в наборах разного размера и формы. Рабочая часть крючка может быть выполнена в виде прямой или изогнутой лопаточки, в форме серпа и т.п. Эмалевый нож. Используется для финишной обработки эмали после снятия минерализованных зубных отложений. Имеет форму стамески с рабочей поверхностью около 3 мм. Напильник корневой. Используется для шлифования поверхности корня при его оголении после снятия минерализованных зубных отложений. Имеет плоскую рабочую часть с шероховатой поверхностью. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОБРАБОТКИ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ Экскаваторы. Используются для очистки полости от остатков пищи и размягченного дентина. Боры разделяют на 3 группы: — боры для прямого наконечника со сравнительно длинной, полностью гладкой фиксируемой частью (длина бора 44 мм); — боры для углового наконечника со сравнительно короткой'7 фиксируемой частью, причем на их поверхности имеется вырезка, в которую входит фиксирующая защелка (длина бора 22, 27 мм); — боры для турбинного наконечника со сравнительно короткой, полностью гладкой фиксирующей частью (длина бора 22-27 мм). По форме рабочей головки боры подразделяются на: шаровидные, фиссурные, конусовидные, обратноконусовидные, колесовидные. Боры каждой формы; выпускают различных размеров. — Шаровидные боры имеют головку округлой формы, на которой имеются следующие друг за другом и одинаково направленные нарезки, образующие острые гребни. Применяют для раскрытия кариозной полости, некрэктомии, удаления старых пломб, создания в тканях зуба ретенционных пунктов. Цилиндрический, фиссурный бор. Форма рабочей части соответствует цилиндру, на котором нанесены продольные нарезки с острыми гранями. Торцевая часть бора выполнена в виде конуса или площадки. Используется для раскрытия и расширения кариозной полости, создания отвесных стенок полости. — Конусовидный бор. На боковой поверхности нанесены продольные острые грани. Бор применяется для выравнивания дна полости и создания точек дополнительной ретенции. Обратноконусный бор. На короткой рабочей поверхности бора расположены сходящиеся к стержню продольные заост-ренные грани. Торец головки является рабочей частью. Применяется для обработки боковых стенок полостей, выравнивания дна полости, создания ретенционных пунктов. — Колесовидный бор. Имеет головку в виде узкого колеса, по окружности которого расположены режущие грани. Используется для образования насечек, снятия ортопедических конструкций. Боры различаются по материалу, из которого они изготовлены: стальные, твердосплавные, алмазные. Алмазные инструменты. Рабочая часть алмазного бора — головка — делается из стальной заготовки, покрытой связующим слоем, на который наносятся алмазные зерна. Этот процесс называется гальванопокрытием, или электролитическим осаждением. В качестве связующего слоя обычно используется никель. Алмазные инструменты имеют абразивные свойства, поэтому их целесообразно использовать для обработки очень твердых тканей зуба, таких как эмаль. Если же применять алмазные боры на более мягких тканях, например, на дентине (к тому же размягченном кариесом), то они могут быстро забиваться и терять свои абразивные свойства.   Алмазные боры изготавливаются различной степени зернистости алмазов (размера частиц) с учетом конкретной стоматологической задачи: препарирования или чистовой обработки тканей зуба или полировки пломбировочных материалов. Срок годности алмазного бора довольно короток: после 4-5 операций его абразивная способность снижается в среднем на 50 процентов по сравнению с новым инструментом. Рекомендуется чаще менять алмазные боры, так как изношенность инструмента, помимо потери абразивной способности, ведет к его перегреву и может повредить ткани зуба. Это особенно важно для алмазных боров мелкой зернистости, которым соответственно требуется и больше водяного охлаждения. Чаще всего стоматологи используют алмазные боры для высокоскоростных турбин (FG). Изредка для окончательной обработки зуба применяют алмазные угловые инструменты (RA), когда невысокая скорость вращения инструмента не приводит к его перегреву. Во многих странах алмазные инструменты используются в зубопротезных лабораториях для работы по керамике. Алмазные боры рекомендуется использовать для обработки твердых и хрупких (как эмаль) материалов и не рекомендуется применять их для мягких и вязких материалов (дентин зуба). Боры из карбида вольфрама. Головка карбидного бора изготавливается из карбида вольфрама, на которой нарезаются шесть или восемь лопастей. Режущая способность таких боров намного превосходит другие материалы, особенно при работе с мягкими тканями, такими как дентин. Головка припаяна к стволу. Необходимо иметь в виду, что ненадлежащее обращение с инструментом может привести к поломке именно в точке припоя. В частности, следует избегать движений, имитирующих поднятие с помощью рычага при работе с инструментами малого размера, а также использование больших боров на высоких скоростях. Важно иметь в виду, что бор должен вращаться в момент соприкосновения с зубом, и вращение можно остановить только после того, как врач уберет бор от непосредственного контакта с зубом пациента. Боры из карбида вольфрама не так долговечны, как алмазные, поскольку режущие грани карбидных боров быстрее тупятся. Однако новый карбидный бор всегда лучше обтачивает зуб, нежели алмазный. Наряду с основными видами алмазных боров производители, как правило, изготавливают и карбидные боры для финишной, при работе с эмалью, обработки (т.н. многолопастные боры, если количество лопастей превышает 10). Специальные боры из карбида вольфрама (SS WHITE— Great White) с перекрестной насечкой используются для удаления амальгамы, драгоценных и полудрагоценных сплавов. Такие боры, используемые для удаления пломбировочного материала, отличаются тем, что режут быстро и эффективно. Однако их не следует применять в тех случаях, когда требуется более тонкая, ювелирная обработка.     Стальные инструменты используют зубные техники при работе с прямыми наконечниками, а также стоматологи, когда работают угловыми наконечниками. Инструменты для обработки костной ткани также делают из стали; их используют для имплантантов и в челюстно-лицевой хирургии. Синтетические абразивы (карборунд и т. д.) используют преимущественно в зубопротезных лабораториях. Эластичные материалы (силикон и т. д.) используются стоматологами при работе с угловыми наконечниками для окончательной обработки и шлифовки пломб. Зубные техники применяют их на окончательных этапах обработки протезов. Алмазные диски также находятся на вооружении у зубных техников; они делаются разной зернистости и толщины. Область применения алмазных и карбидных боров Алмазные и карбидные инструменты используются в стоматологической практике при оперативном вмешательстве, при зндодонтических процедурах и протезировании. В Европе стоматологи пользуются обычно алмазными инструментами. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА К ним относят стеклянные пластинки для замешивания (плато), шпатели, капсулы для замешивания амальгамы. Плато изготавливаются из толченого стекла. Одна поверхность гладкая, другая — шероховатая. Края пластинки сглажены во избежание порезов при обработке. Шпатель металлический. Шпатель состоит из ручки, на обеих концах которой имеются удлиненные прямые лопаточки. С помощью шпателя приготавливают, смешивают, замешивают лекарственные вещества и пломбировочный материал, а также растирают кристаллические и порошкообразные медикаментозные средства. Шпатель пластмассовый. Такой шпатель используется для приготовления лекарственных веществ и пломбировочного материала (например, силикатных цементов), инактивирующихся от металла или вступающих с ним в реакцию (под действием фосфорной кислоты, а также образивных свойств порошка частицы металла загрязняют цементное тесто), что может изменить цвет пломбы. Амальгаму и галладент приготавливают в смесителях различной конструкции, предварительно помещая компоненты в специальные капсулы (пропорции компонентов указаны в инструкциях). Композиционные материалы имеют в своих комплектах блокноты и пластмассовые шпатели для замешивания одноразового использования. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ Гладилка. Рабочая часть гладилки представлена короткими лопаточками прямой или изогнутой формы, расположенными в различных плоскостях по отношению к ручке. Гладилки выпускаются различных размеров, односторонние, двусторонние, а также комбинированные со штопфером. При помощи гладилки в обработанные кариозные полости вносят пастообразные лекарственные прокладки, пломбировочный материал для временных и постоянных пломб, формируют пломбы. Штопфер. Рабочая часть штопфера выполнена в виде круглой, грушевидной или цилиндрической головки различных размеров; используется для уплотнения пломбировочного материала в полости. Амальгам-трегер. Рабочая часть штопфера выполнена в виде цилиндрической головки различных размеров, с насечкой на торце; используется для конденсации амальгамы в полости. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОБРАБОТКИ ПЛОМБЫ Шлифовка и полировка способствует лучшей сохранности и устойчивости пломбы. С этой целью используют финиры, полиры, карборундовые камни, алмазные головки с мелкой зернистостью, бумажные и целлулоидные штрипсы, резиновые головки, полировочные диски. Карборундовый камень. Имеет металлический стержень и рабочую часть из абразивного материала. Применяют для сошлифовывания острых краев зуба, выравнивания эмалевых краев, сглаживания краев пломбы. Бывают цилиндрической, конической, круглой формы и различных размеров. Финиры. Состоят из стержня и шаровидной рабочей поверхности с очень мелкими насечками. Полиры. Имеют шарообразную гладкую головку. Применяются для окончательной обработки пломбы. Штрипсы. Бумажные или целлулоидные полоски с чередованием гладких или шероховатых участков. Бывают одно- и двусторонние, различной шероховатости и величины. Применяются при обработке труднодоступных апроксимальных поверхностей пломб. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ К вспомогательным средствам для пломбирования относятся материалы для восстановления контактных поверхностей. Для этого используются целлулоидные пластинки, прямая металлическая лента или специально изготовленные металлические матрицы. С помощью матрицедержателя и клиньев добиваются плотного прилегания матрицы к поверхности зуба. Существуют целлулоидные колпачки и полуколпачки, форма которых соответствуют конфигурации различных групп зубов. С их помощью восстанавливают угол коронки, режущий край, реже коронку целиком. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ (ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ) Для удобства работы все эндодонтические инструменты имеют маркировку 3 типов: цветовая, цифровая и геометрическая. Цветовая маркировка ручки инструмента отражает принадлежность инструмента к определенному размеру. Цифровая маркировка отражает величину диаметра инструмента. Геометри-ческая маркировка (треугольник, квадрат, круг) указывает на принадлежность инструмента к определенной группе (ример, файл, Хедстрем). Эндодонтические инструменты подразделяются на группы: инструменты для расширения устья корневого канала. К ним относят дриль с укороченной рабочей частью каплевидной формы на длинном тонком стержне (Largo, Gates Glidden, Orifise opener). Инструменты для извлечения пульпы из корневого канала. Пульпоэкстрактор используют для удаления пульпы или ее распада из корневого канала. При повороте вокруг оси на поперечные стальные насечки наматывается пульпа или задерживается распад пульпы, которые затем выводятся из канала.   Инструменты для расширения устья корневого канала Инструменты для определения топографии корневого канала. Корневая игла (круглая и граненая) служит для изучения направления, проходимости, длины корневого канала. Граненая корневая игла применяется для введения ватных турунд в корневой канал. Глубиномер круглый выпускается в серии из 3 размеров. Верификаторы имеются в наборе термафилов для определения размера канала. Инструменты для прохождения корневого канала (рис, 26а). Дрильбор — спиралеобразная, скрученная на конус стальная проволока, кончик и боковые лезвия достаточно острые и гибкие. Выпускаются для ручной и машинной работы. Дрили Reamer. Их характеризует гибкость и высокая режущая способность граней инструмента. Это обусловлено удлиненным шагом режущих граней. При работе римерами совершают движения, аналогичные движениям при подзаводке часов. K-Reamer, K-Flexoreamer (отличается большой гибкостью), K-Flexoreamer Golden Medium (инструмент промежуточных размеров, позволяющий более плавно перейти к следующему размеру). Инструменты для расширения корневого канала. Бурав корневой применяется для расширения, сглаживания стенок корневого канала, удаления с их поверхности инфицированного слоя дентина, для раскрытия верхушечного отверстия. Острые спиралеобразные грани бурава снимают стружку дентина со стенок канала. Поэтому при выведении следует слегка прижимать инструмент к стенкам канала. Предназначены для ручной работы или с помощью эндодонтического наконечника с возвратно-вращательным движением. Рашпиль предназначен для дробления, иссечения инфицированного дентина со стенок канала. Своими шипами он как бы вспахивает боковые стенки канала. Развертка — трехгранная стальная игла конусовидной формы с острозаточенными гранями, которые при вращении снимают стружку со стенок канала, тем самым расширяя его, придавая ему округло-конусовидную форму.   Инструменты для определения топографии корневого канала Для расширения каналов используют также инструменты под названием File (каналорасширитель). При работе файлами необходимо совершать как возвратно-поступательные движения, так и движения подзаводки часов. K-file отличается от K-Reamer большей гибкостью за счет уменьшения шага спирали. K-Flexofile применяется для расширения каналов значительной искривленности. K-Flexofile Golden Medium обеспечивает плавный переход от одного размера к следующему. K-file nitiflex обладает неагрессивной (тупой) верхушкой и повышенной гибкостью, так как изготовлен из никель-титанового сплава. Для выравнивания стенок корневого канала применяют Headstrem file (бурав Хедстрема). Для расширения корневого канала может применяться Rasp (рашпиль). Инструменты для пломбирования корневого канала (рис. 26в). Каналонаполнители (Lentulo) — спираль конической формы, намотанная против часовой стрелки. Поэтому ври вращении по часовой стрелке пломбировочный материал нагнетается в корневой канал до верхушечного отверстия. Выпускаются различной длины и диаметра, для прямого и углового наконечников. Спредер — ручной конусообразный инструмент для латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов. Конденсор — машинный инструмент для термомеханической конденсации гуттаперчи в канале. Плагтер — ручной инструмент для вертикальной конденсации гуттаперчевых штифтов, имеет цилиндрическую форму и штопферообразную верхушку.   Инструменты для прохождения (а), расширения (б) и пломбирования (в) корневого канала. Хирургический инструментарий, применяемый на терапевтическом приеме. Кюретка. Рабочая часть кюретки выполнена в форме ложечки с острыми краями. С помощью кюреток выскабливают пораженную костную ткань и удаляют грануляции из луночек удаленных зубов, пародонтальных карманов. Пинцет хирургический. Служит при хирургических стоматологических вмешательствах для переноса и удержания перевязочного материала, валиков и т. д. Скальпель. Используется для рассечения мягких тканей. Большинство инструментов во время работы следует держать в положении писчего пера. Опираясь свободными пальцами на соседние зубы или подбородок больного, врач фиксирует рабочую руку. Аспирационный караульный шприц предназначен для выполнения инъекционных анестезий. Гарпун шприца позволяет врачу выполнить аспирацию жидкости, контролируя таким образом нахождение иглы (при попадании в сосуд в карпулу аспирируется кровь).   Устройство аспирационного карпульного шприца: А — кольцо для большого пальца; Б — пластина для опоры пальцев; В — захватное устройство для пальцев; Г — шток поршня; Д — цилиндр; Ё — гарпун; Ж — наконечник (резьбовое соединение с иглой).  
Пятница, 20 Февраль 2009 | 16461 Просмотры | Печать | PDF
Прямое пломбирование с использованием композитных материалов является неотъемлемой составной частью современной стоматологии и проводится практически в каждой клинике. Современные материалы существенно расширили показания к применению реставрационной методики в стоматологии. Сегодня нет необходимости в соблюдении принципов препарирования по Блеку. Прогресс в области химии позволил создать адгезивные системы с силой сцепления с тканями зуба сопоставимым с естественными показателями. Постоянно выходят новинки композиционных материалов с все меньшей полимеризационной усадкой, а так же улучшаются качественные показатели самих материалов: улучшается тиксотропность, пластичность, цветовые характеристики, прочность на истирание, сжатие и разрыв, эти показатели стремятся к природным показателям естественных структур зуба. Все эти перемены позволяют говорить о новом взгляде на художественную реставрацию. Композиты – полимерные пломбировочные материалы, состоящие из трех компонентов: • органической матрицы (акриловые и эпоксидные смолы),  • неорганического наполнителя – не менее 50% по массе и  • поверхностно активного вещества – силана. Используются с адгезивными системами IV, V,VI,VII поколений. КЛАССИФИКАЦИЯ КОМПОЗЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ. 1. По размеру частиц наполнителя: • макронаполненные (размер частиц – 8-12 мкм и более); • мининаполненные (размер частиц – 1-5 мкм); • микронаполненные (размер частиц – 0,04-0,4мкм); • макрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 8-12 мкм); • микрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 1-5 мкм); • гибридные тотально выполненные композиты (смесь частиц различного размера: 8-5 мкм; 1-5 мкм; 0,01-0,1 мкм); • наногибридные (смесь частиц размером от 0,004 до 3 мкм). 2. По составу частиц: • однородные (макрофильные, микрофильные); • неоднородные (микрофильные, гибридные, микрогибридные). 3. По степени наполнения неорганическим наполнителем: • сильнонаполненные (более 70% по весу); • средненаполненные (66-75% по весу); • слабонаполненные (66% и меньше) 4. По способу отверждения: • химического отверждения; • светового отверждения; • двойного отверждения (химического и светового). 5. По консистенции: • обычной консистенции; • текучие; • пакуемые (конденсируемые). 6. По назначению: • для пломбирования жевательной группы зубов; • для пломбирования фронтальной группы зубов; • универсальные композиты. Современные восстановительные методы в терапевтической стоматологии базируются на использовании композитных материалов, обладающих хорошими физико-химическими, эстетическими свойствами и высокой адгезией к твердым тканям зуба.  СВОЙСТВА КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ. Композиционные материалы химического отверждения. Положительные свойства: 1. равномерность полимеризации; 2. простота применения; 3. высокая скорость изготовления реставрации; 4. экономичность (низкая стоимость). Отрицательные свойства: 1. требуют смешивания компонентов, вследствие этого возможна пористость материала; 2. сложны в приготовлении и в работе – сложно рассчитать количество материала, необходимое на реставрацию, меняют вязкость в процессе работы; 3. реставрация с течением времени темнеет («аминовое окрашивание» из-за остающихся в материале непрореагировавших активаторов); 4. низкая износостойкость; 5. невысокие эстетические качества. Композиционные материалы светового отверждения. Положительные свойства: 1. высокая степень готовности к использованию, не требуют замешивания; 2. хорошие рабочие характеристики: • не меняют вязкости в процессе работы; • возможность послойного внесения пломбировочного материала и моделирования пломбы длительное время; • контролируемое отверждение; • надежная полимеризация; 3. более прочные и эстетичные по сравнению с композитами химического отверждения; 4. высокая цветостабильность (на характеристику влияет качество полирования). Отрицательные свойства: 1. увеличение времени реставрации; 2. при недостаточной плотности мощности светового потока фотополимеризатора возможность увеличения полимеризационной усадки пломбировочного материала, возникновение полимеризационного стресса – появление напряжений на границе пломбы с зубом в процессе полимеризации, возникновения эффекта «дебондинга» (нарушения связи между пломбой и зубом); 3. высокая стоимость пломбировочного материала и фотополимеризационных устройств. Свойства композитных материалов зависят от размера частиц наполнителя. Макронапоненные композиты. Положительные свойства: 1. достаточная механическая прочность; 2. рентгеноконтрастность; 3. удовлетворительные эстетические свойства. Отрицательные свойства: 1. плохая цветостойкость; 2. высокая шероховатость поверхности из-за плохой полируемости и возможность быстрого накопления зубного налета; 3. невысокая абразивная износостойкость (стирание как антагониста, так и самой пломбы). Микронаполненные композиты. Положительные свойства: 1. хорошая полируемость; 2. хорошие эстетические свойства; 3. абразивная износостойкость; 4. цветостабильность. Отрицательные свойства: 1. недостаточная механическая прочность; 2. высокий коэффициент термического расширения; 3. сорбция влаги. Гибридные композиты. Сочетают положительные и отрицательные свойства макро- и микронаполненных композиционных материалов. Свойства зависят от размера введенных в состав микронаполненного композита частиц: большого размера – 8-12 мкм (макрогибридные композиты), малого размера – 1-5 мкм (микрогибридные композиты), одновременного большого и малого размера (тотально выполненные композиты), сверхмалого размера – до 0,0004 мкм (наногибридные). Введение в материал частиц большого размера повышает его механическую прочность, абразивную износостойкость, приближает его коэффициент термического расширения к значениям коэффициента термического расширения твердых тканей зубов. Ведение частиц сверхмало размера улучшает эстетические качества материала (в том числе его полируемость) при сохранении хороших прочностных характеристик. Гибридные композиты выделяются хорошими оптическими и физическими свойствами, высокой рентгеноконтрастностью, удобной консистенцией и незначительной стираемостью пломбы и антагониста. Особенностью этой группы материалов является универсальное применение для фронтальных и жевательных зубов.  ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ПЛОМБИРОВОЧНЫМ МАТЕРИАЛАМ. Универсальность.  Для того, чтобы обеспечить функциональную эффективность и эстетическое совершенство реставраций для жевательных и передних зубов, универсальные пломбировочные материалы должны обладать достаточно высоким пределом прочности на сжатие и на изгиб, а также совершенно определенным набором оптических свойств. Подавляющее большинство современных пломбировочных материалов позволяет изготовить реставрации любого оттенка цвета классической палитры Vita, а также в достаточно широких пределах варьировать такие параметры, как насыщенность цвета и прозрачность реставрации. В то же время, благодаря оптимизации состава, структуры и концентрации наполнителей, большинство композитных материалов с легкостью выдерживают повышенные функциональные нагрузки, характерные для жевательных зубов. Низкая величина усадки при полимеризации.  Благодаря уплотнению структуры и образованию внутренних химических связей в процессе полимеризации происходит уменьшение объема пломбировочного материала, средняя величина которого составляет от 2 до 5%. Такая усадка является основной причиной образования краевых трещин, а, следовательно, и возникновения вторичного кариеса. Для того, чтобы компенсировать усадку при полимеризации, пломбировочный материал следует наносить очень тонкими слоями, толщиной не более 2 мм, или небольшими порциями. Засвечивание каждого слоя проводится в течение 20 – 40 секунд в зависимости от цвета материала, срока хранения и его типа. Направление усадки происходит в сторону источника излучателя, т.е.от стенок пломбируемой полости. Поэтому первый слой материала следует отсвечивать с противоположной стороны, как бы «приваривая» пломбировочный материал к стенке зуба. При этом для изготовления протяженных реставраций лучше всего использовать высоконаполненные композитные материалы с пониженной величиной усадки. Хорошее краевое прилегание.  Композиты должны хорошо соединяться с твердыми тканями зуба и в то же время не приклеиваться к поверхности моделировочного инструмента. Одной из основных задач, которые необходимо решить при изготовлении композитных пломб, является оптимальная адаптация ко всем стенкам и краям препарированной полости. Успешное выполнение этой задачи позволяет гарантировать высокую плотность краевого прилегания и долговечность пломб. По своей консистенции в неотвержденном состоянии большинство композитных материалов больше всего похожи на сливочное масло. При этом оптимальная плотность краевого прилегания достигается только в том случае, если нанесение материала осуществляется в направлении от центра полости к ее краю. Кроме того, желательно, чтобы материал немного выходил за границы полости. Основная сложность заключается в том, что это должно происходить во всех направлениях и на всех участках внешнего края полости. Порционное нанесение материала значительно облегчает выполнение этих требований, однако при этом резко возрастает опасность образования пустот и воздушных пузырей, что крайне не желательно. В некоторых случаях, например, при пломбировании прямоугольных полостей, для обеспечения высокой плотности краевого прилегания пломбы к боковым стенкам полости на эти участки рекомендуется наносить жидкотекучие композитные материалы. Совместимость композита с адгезивными материалами.  Для того, чтобы гарантировать достижение оптимальной прочности соединения между композитом и адгезивом, лучше всего использовать материалы одного производителя, если это невозможно, то при выборе пары пломбировочный материал – адгезив, следует стремиться к тому, чтобы они относились, по крайней мере, к одному типу композитов. Это означает, что если адгезив представляет собой нанонаполненный композит, то для изготовления реставрации лучше всего использовать аналогичный нанонаполненный пломбировочный материал. Низкая чувствительность к дневному свету.  Низкая чувствительность к дневному свету замедляет процесс самопроизвольной полимеризации композита, т.е. увеличивает рабочее время пломбировочного материала, что значительно облегчает его практическое применение, в частности моделирование тонких элементов структуры поверхности окклюзии. Стабильность формы.  Консистенция пломбировочных материалов в неотвержденном состоянии должна обеспечивать моделирование тонких элементов структуры реставрации, а также стабильность их формы и геометрических размеров, вплоть до окончательной полимеризации. Тиксотропность.  Тиксотропность – это способность пломбировочного материала при приложении физического воздействия (например, встряхивание) становиться текучими (равномерно заполнять объем и воспроизводить заполняемую форму отпрепарированной полости) и затем восстанавливать свои физико-химические свойства.  Отсутствие постоперационной гиперчувствительности зубов.  Для выполнения этого требования достаточно всего лишь тщательно соблюдать технологию нанесения компонентов адгезивной системы, а также раздельного нанесения и полимеризации небольших порций пломбировочного материала. Хорошая полируемость.  Полируемость композитных материалов напрямую зависит от размера частиц наполнителя. Чем они меньше, тем более плотной и гладкой становится поверхность реставраций в процессе их полировки. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что формирование гладкой поверхности является одним из основных гигиенических требований, предъявляемых к стоматологическим реставрациям. Выполнение этого требования позволяет замедлить образование и закрепления бактериального налета и, как следствие этого, значительно снизить вероятность возникновения вторичного кариеса. Рентгеноконтрастность.  Высокая рентгеноконтрастность значительно облегчает контроль качества и плотности краевого прилегания изготовленных реставраций, особенно в области жевательных зубов.  Прозрачность.  Цвет и прозрачность эмали зубов зависит от того, на каком участке поверхности она располагается, и от оптических свойств дентина. Например, так называемый эффект гало на кромке режущего края. При отсутствии дефектов зубного ряда на границе между эмалью и дентином происходит отражение света, и эмаль кажется более светлой и непрозрачной. Это объясняется тем, что свет, отраженный от поверхности дентина, снова проходит сквозь эмаль, рассеивается в ней и частично излучается наружу. По мере удаленного дентина количество отраженного света уменьшается, в результате чего создается впечатление, что эмаль становится все более и более прозрачной. Истинную прозрачность эмали можно оценить только на тех участках, где ее призмы расположены вертикально по отношению друг к другу, например, в непосредственной близости от кромки режущего края. Благодаря развитой микроструктуре при взаимодействии света с твердыми тканями зубов образуется еще целый ряд уникальных эффектов, в частности поляризация и преломление света, а также эффект распространения рассеянного света внутри зуба. Основной причиной образования эстетических дефектов прямых реставраций является не неправильный подбор цвета, а их недостаточная или напротив слишком высокая прозрачность. К сожалению, с этой точки зрения все существующие системы композитных материалов требуют значительного усовершенствования, поскольку сегодня в состав большинства систем входят материалы различных оттенков цвета и одинаковой прозрачности. На самом деле, если бы в состав таких систем входили материалы с различной прозрачностью, то это значительно расширило бы наши возможности. Несмотря на то, что уже сегодня на рынке можно найти несколько систем материалов различной прозрачности, например Miris или Gradia, использовать их в ежедневной практике достаточно сложно. Во-первых, набор таких материалов достаточно ограничен. Во-вторых, их можно использовать только в сочетании с технологией послойного изготовления прямых реставраций, что неизбежно влечет за собой возникновение других, не менее серьезных проблем. Эффект хамелеона.  В полости рта композит ведет себя как хамелеон. Это означает, что его цвет самопроизвольно адаптируется к цвету окружающих твердых тканей. Эффект хамелеона возникает за счет выравнивания показателей преломления плотно соединенных материалов (эффект контактных линз) и проявляется только в том случае, если внешний материал прозрачен. Кроме того, благодаря диффузному рассеиванию света в твердых тканях зуба часть падающего света излучается наружу, в результате чего цвет естественных тканей как бы просвечивается сквозь слой пломбировочного материала. Степень проявления эффекта хамелеона напрямую зависит от прозрачности композита и оптических свойств твердых тканей зуба, поэтому заранее предсказать, какое влияние он окажет на эстетические характеристики реставрации, практически невозможно. Зачастую это приводит к искажению первоначального цвета зуба. Кроме того, степень и характер (положительный или отрицательный) влияния эффекта хамелеона очень сильно зависит от типа и размеров реставрации. Чем меньше дефект и чем больше здоровых твердых тканей располагается вокруг и под реставрацией, тем более сильным и положительным становится влияние эффекта хамелеона. Если дефект имеет протяженную обнаженную поверхность, а площадь поверхности контакта с твердыми тканями зуба значительно меньше площади поверхности пломбы, то эффект хамелеона практически не проявляется. В таких случаях эстетические характеристики реставрации напрямую зависят от того, насколько точно цвет и другие оптические свойства пломбировочного материала совпадают с аналогичными параметрами твердых тканей зуба. Хотя по своим оптическим свойствам современные композитные материалы очень похожи на твердые ткани естественных зубов, между ними по-прежнему имеются весьма существенные различия. Все композиты изотропны, т.е. их свойства не зависят от направления, в то время как оптические свойства твердых тканей зубов отличаются ярко выраженной анизотропностью. Это связано с тем, что и эмаль, и дентин имеют уникальную пространственную структуру, в которой в произвольном порядке чередуются и прозрачные и опаковые области. В результате не столько прозрачность, но и все остальные оптические свойства естественных зубов очень сильно зависят от угла зрения и направления проходящего света. Своеобразная природа структуры зуба имеет оптические характеристики, придающие ей индивидуальность, поэтому реставрационный материал тоже должен обладать этими качествами: • Светопроницаемость – часть структур зуба является проницаемыми для света, а другие обладают опаковостью и свет не пропускают; • Опалесценция – некоторые структуры зуба, такие как эмаль, испускают бледные мерцающие цвета; • Флюоресценция – является способностью зубов поглощать волны УФ диапазона и испускать видимый, главным образом синеватый свет. Однако практический опыт работы с традиционными реставрационными материалами доказывает, что одного оттенка обычно недостаточно для достижения истинного «эффекта хамелеона». Для достижения оптимальных результатов и приемлемой эстетики требуется нанесения других дополнительных оттенков. В настоящее время основными направлениями усовершенствования существующих пломбировочных материалов и разработки материалов нового поколения является оптимизация их физико-механических, химических и оптических свойств, а также снижение величины усадки при полимеризации. В ближайшем будущем на рынок должен быть выпущен первый представитель принципиально нового класса пломбировочных материалов, изготовленных на основе так называемых силоранов – соединений силоксанов и оксиранов, которые согласно результатам тестовых исследований обладают чрезвычайно низкой величиной водопоглощения и усадки при полимеризации. Еще одним достаточно перспективным направлением является использование эпоксидных полимерных материалов, которые обладают значительно более высокой механической прочностью. Согласно данным производителей основной причиной задержки выпуска этих новых композитов является необходимость разработки достаточно широкого ассортимента материалов различного цвета и прозрачности, состав которого должен полностью соответствовать номенклатуре существующих систем пломбировочных материалов.
Пятница, 20 Февраль 2009 | 16352 Просмотры | Печать | PDF
По данным Medical Advertising News (США) врачи-стоматологи ежедневно назначают от 2 до 10 антибиотиков, особенно часто антибиотики используются у пациентов с жалобами на боль и припухание. Рекомендации о необходимости применения антибиотиков при заболеваниях периодонта грозит ещё большим ростом потребления антибиотиков в стоматологии. В то же время, практически отсутствуют данные, подтверждающие целесообразность антибиотикотерапии при многих манипуляциях в стоматологии. Более того, результаты клинических исследований свидетельствуют о нежелательности использования антибиотиков в некоторых ситуациях.  Несмотря на то, что опасности, таящиеся в неразумном использовании антибиотиков, в частности, рост антимикробной резистентности, известны уже в течение десятилетий, широкая дискуссия, развернувшиеся на страницах журналов, по-прежнему привлекает всеобщее внимание. Многочисленные статьи в журналах и газетах вызывают серьёзное общественное беспокойство. В публикациях экспертов приводились достаточно убедительные доказательства грозных последствий неправильного использования антибиотиков и высказывались призывы к их разумному применению в медицине и стоматологии. Однако, сохраняется впечатление, что антибиотики используются в стоматологии в той же степени, что и прежде. Старые привычки и убеждения трудно умирают, наряду со значительным социальным и медико-юридическим давлением на стоматологов в отношении назначения антибиотиков. Врачи стремятся предупредить неприятные последствия стоматологических вмешательств, и их убеждение, что многие проблемы в ротовой полости обусловлены инфекциями, стимулирует назначение антибиотиков.  Нельзя утверждать, что врачи произвольно назначают антибиотики. Учебники, публикации в медицинских журналах, преподаватели стоматологических факультетов, вероятно, указывают на необходимость назначения антибиотиков (хотя бы и эмпирически). Складывается впечатление, что и пациенты чувствуют себя лучше после назначения антибиотиков. Реальность заключается в том, что симптомы и признаки заболевания обычно носят циклический характер: проходят спонтанно и снова возобновляются. Временное улучшение может возникать, несмотря на проведение антибиотикотерапии.  Чаще всего в стоматологии антибиотики назначаются при эндодонтических вмешательствах, заболеваниях периодонта и в челюстно-лицевой хирургии. Наиболее популярный антибиотик - пенициллин или его аналоги, особенно амоксициллин. Стоматологи хорошо осведомлены о дозах пенициллина, его низкой токсичности и стоимости. Однако наблюдаемый рост частоты использования других антибиотиков вызван надеждами на большую эффективность современных и дорогостоящих препаратов. Эта уверенность в большей степени основана на маркетинговых данных, так как эффективность многих новых антибиотиков не была доказана в клинических исследованиях.  Заболевания эндодонта При заболеваниях эндодонта чаще всего поражаются пульпа зуба и апикальный периодонт. Основная функция пульпы - участие в формировании вокруг себя других тканей зуба. После завершения этого процесса пульпа становится рудиментарным органом и отличается повышенной чувствительностью к кариесу, повреждениям при пломбировании глубоких полостей и при травмах. Подобные повреждения приводят к воспалению, иногда сильной боли, и даже некрозу пульпы. Смесь некротизированных тканей и бактерий, обособленная внутри замкнутого пространства канала зуба, не может быть самостоятельно удалена и возникает необходимость проведения эндодонтического лечения или удаления зуба.  Сильнодействующие раздражители (продукты жизнедеятельности бактерий, остатки погибшей ткани, медиаторы воспаления) проникают из пульпы в окружающую костную ткань в области верхушки корня зуба, вызывая её воспаление и, иногда, образование абсцесса. Этот процесс вначале может не сопровождаться клиническими симптомами, но со временем появляется боль и/или припухание, которые в некоторых случаях могут быть очень выраженными, но, как правило, не угрожают жизни пациента.  Остаётся дискутабельным вопрос, является ли эта патология со стороны пульпы или периапикальной области истинной инфекцией. Большинство выделенных бактерий является обычными факультативными или облигатными анаэробными микроорганизмами ротовой полости и не отличаются высокой патогенностью и быстрым размножением в тканях организма (таблица 1), скорее, они лучше выживают в погибших тканях. Поэтому, повреждения, которые они вызывают, носят вторичный характер. Более того, имеются доказательства, что эти повреждения на самом деле вызываются иммунными механизмами в ответ на воздействие токсинов и гистолитических ферментов бактерий, а также на медиаторы, высвобождающиеся из воспалённых или погибших клеток организма.  Даже, если эти состояния относятся к инфекционным процессам, эффективность антибиотикотерапии в данных случаях является спорной. Ввиду отсутствия циркуляции крови внутри некротизированной пульпы или абсцесса, маловероятно, чтобы там могли создаваться терапевтические концентрации антибиотиков.  Возбудители инфекций ротовой полости (эндо- и пародонта). Некроз пульпы или апикальный абсцесс Облигатные анаэробы Грам-отрицательные палочки Prevotella spp. и Porphyromonas spp. Fusobacterium spp.  Campylobacter rectus  Грам-положительные палочки Eubacterium spp. Actinomyces spp. Грам-положительные кокки Peptostreptococcus spp. Факультативные анаэробы Грам-положительные кокки Streptococcus spp. Enterococcus spp.  Заболевания периодонта Гингивит Fusobacterium spp. Streptococcus spp. Actinomyces spp.  Периодонтит у взрослых Bacteroides forsythus Porphyromonas gingivalis Peptostreptococcus micros Prevotella intermedia  Острый язвенно-некротический гингивит Spirochetes Prevotella intermedia Fusobacterium spp.  Локальный ювенильный периодонтит Actinobacillus actinomycetemcomitans  Пульпит.  При пульпитах пульпа зуба остается жизнеспособной, но воспаляется. Несмотря на сильную боль, воспаление носит ограниченный характер и не является истинной инфекцией. Лечение заключается в удалении воспалённой ткани. Назначение антибиотиков не требуется, хотя, по данным проведённого исследования, стоматологи нередко их применяют.  Острый гнойный верхушечный периодонтит (острый локальный апикальный абсцесс).  Это наиболее частые абсцессы ротовой полости. Они начинаются в костной ткани у верхушки корня зуба с серозного воспаления, которое постепенно нагнаивается. Гнойный процесс может в дальнейшем распространиться на прилежащие к челюсти мягкие ткани. Возникшая в результате этого отёчность мягких тканей локализуется в основном в ротовой полости, но может быть видна как лёгкая припухлость на щеке или губе. Абсцесс содержит смесь бактерий, с преобладанием анаэробов. Сообщалось о возможной взаимосвязи между грам(-) анаэробами канала корня зуба (Bacteroides spp.) и симптомами напряжения, припухания или экссудации.  Немедленная помощь заключается, прежде всего, в удалении раздражителя (бактерий, продуктов их жизнедеятельности, медиаторов воспаления) из канала зуба и уменьшении давления с помощью разреза и дренирования. Если зуб спасти невозможно, то его следует удалить с последующим кюретажем, разрезом и дренированием. Контролируемые клинические исследования показали, что пенициллин не повышает эффективность адекватного местного лечения.  Острый гнойный верхушечный периодонтит, осложненный флегмоной. Сравнительно редко возникающая флегмона является более тяжёлым проявлением локализованного абсцесса, при котором абсцесс и воспалительная реакция распространяются на прилежащие ткани и в пространства.  В результате возникает искажение черт лица за счет выраженной отёчности мягких тканей. Без лечения инфекция может распространиться на жизненно важные структуры, приводя к слепоте, абсцессам мозга, вовлечению средостения и даже смерти. Такие тяжёлые последствия наблюдаются редко, преимущественно у ослабленных пациентов. Остается не выясненной роль антибиотиков в предотвращении подобных явлений. Несмотря на то, что в клинических исследованиях не была доказана эффективность антибиотиков при лечении острых гнойных верхушечных периодонтитов, которые распространились на мягкие ткани лица, их использование является обоснованным.  Выбор антибиотика производится эмпирически, так как отсутствуют достоверные данные о возбудителях инфекции. Однако известно, что инфекции полости рта обычно вызываются смешанной микрофлорой, с преобладанием облигатных анаэробов. Длительное время существовала теория, в которой утверждалась роль стрептококков и выделяемых ими факторов, способствующих быстрому развитию флегмоны. Антибиотиком выбора в данном случае является пенициллин, который назначают внутрь в высоких дозах. Внутривенное введение антибиотиков используется редко, преимущественно у госпитализированных пациентов с тяжёлой инфекцией.  Местное лечение остаётся наиболее важной частью терапии и включает удаление некротических тканей и бактерий из полости зуба с последующим дренированием. Удаление зуба при наличии необходимых показаний позволяет решить обе задачи. Антибиотики являются только дополнением к местному лечению, без проведения которого нельзя ожидать выздоровления. Более того, тяжёлые осложнения часто возникали при использовании только антибиотиков без проведения местного лечения.  Микробиологическое исследование материала может быть полезным в случае флегмоны, однако, при этом достаточно трудно получить образец хорошего качества, а идентификация анаэробной флоры может занять от нескольких дней до недель. Поэтому, при необходимости немедленной антибиотикотерапии выбор антибиотика следует проводить эмпирически. Результаты посева и определения чувствительности полезны в случае неэффективности проводимой терапии. Если был выявлен и устранён источник инфекции, обеспечено хорошее дренирование, исход лечения, как правило, благоприятный.  Антибиотикопрофилактика в эндодонтии.  Антибиотики часто назначаются для предупреждения осложнений эндодонтического лечения и в челюстно-лицевой хирургии. В контролируемых проспективных клинических исследованиях было показано, что антибиотики не дают дополнительного преимущества при устранении клинических симптомов, возникших после эндодонтического лечения зуба. При этом иногда наблюдаются нежелательные лекарственные реакции.  Не сообщалось о применении антибиотиков для предотвращения инфекции после хирургического лечения заболеваний эндодонта. Клинические исследования эффективности антибиотикопрофилактики для уменьшения инфекций, возникающих после других хирургических процедур в ротовой полости, не выявили преимуществ назначения антибиотиков. То же самое относится и к хирургическому лечению заболеваний эндодонта. Использование антибиотиков в пародонтологии  Пародонт представляет собой ткани, являющиеся поддерживающими элементами зуба, например, стенка альвеол, десна и связки зуба. Воспаления пародонта возникают достаточно часто (таблица 1), особенно у взрослых. Антибиотики используются для лечения деструктивных заболеваний пародонта, при некротических гингивитах и пародонтальных абсцессах, а также для профилактики осложнений хирургических вмешательств.  Лечение заболеваний пародонта. Использование антибиотиков для лечения и предупреждения заболеваний пародонта рассматривалось на страницах медицинских и популярных журналов. На основании данных контролируемого клинического исследования пациентов с различными формами хронического пародонтита, газеты и популярные журналы сообщали, что антибиотики могут улучшать течение заболевания без проведения дорогостоящей и болезненной терапии пародонта и хирургических вмешательств. Пациенты в этом исследовании страдали состояниями, требующими хирургической коррекции, однако у некоторых из них выздоровление было достигнуто при использовании системных (метронидазол или доксициклин) и местных антибиотиков и антисептиков (метронидазол и/или хлоргексидин). Авторы заключили, что эта схема лечения, основанная на диагностике и лечении анаэробной инфекции пародонта, является весьма эффективной у пациентов, которым необходимо хирургическое лечение. В рецензионном сообщении от редакции по поводу этого исследования предупреждалось, что нельзя заменять антибиотиками хирургическое лечение. Обсуждались недостатки планирования исследования, которые поставили под сомнение достоверность полученных результатов.  Таким образом, с современной точки зрения системное назначение антибиотиков не даёт какого-либо преимущества в дополнение к стоматологическим манипуляциям у взрослых пациентов с пародонтитами. Необходимо тщательно собрать анамнез перед тем как универсально применять системные или местные антибиотики для лечения хронического пародонтита. Антибиотики являются полезным дополнительным фактором при лечении локального ювенильного пародонтита, быстро прогрессирующего и не поддающегося стандартной терапии пародонтита. Местное подведение антибиотика может быть использовано при лечении некоторых рецидивирующих заболеваний. В любом случае, антибиотики следует рассматривать как дополнительный фактор, но не первичным условием терапии.  Лечение пародонтальных абсцессов. Острый пародонтальный абсцесс проявляется болезненным припуханием десны, окружающей зуб. Причиной является бактерии и бактериальные продукты, скапливающиеся в десневом кармане и вызывающие расплавление тканей. Кроме того, нельзя не учитывать и иммуногенный компонент. Абсцессы обычно являются локализованными и редко распространяются на другие ткани.  Лечение заключается в местных мерах (удаление раздражителей и дренирование) и назначение обезболивающих средств. Антибиотики, обычно пенициллин или тетрациклин, показаны при наличии системных проявлений, таких как повышение температуры. Однако пародонтальные абсцессы редко сопровождаются выраженными симптомами интоксикации, поэтому, рутинное использование антибиотиков остаётся сомнительной.  Острый язвенно-некротический гингивит.  Это состояние получило название "окопный рот", так как некроз мягких тканей, окружающих зубы, часто встречался у солдат во время I Мировой войны. В первую очередь, данная патология наблюдается у пациентов, страдающих от стресса, недостатка сна, плохого питания и т.д. Это заболевание вызвано спирохетами и другими грам(-) анаэробами, как Prevotella intermedia. При этом маргинальный край десны покрывается сероватой пленкой, которая легко отслаивается и кровоточит. Это состояние часто сопровождается зловонным запахом и болью.  Лечение направлено на купирование острых симптомов и удаление или уменьшение местных раздражителей. Пациенты с регионарной лимфоаденопатией и повышенной температурой должны получать пенициллин внутрь, либо метронидазол или эритромицин в случае аллергии на бета-лактамы. Необходимо помнить, что антибиотики являются дополнительным, а не основным лечением. Первичным является проведение местного лечения (удаление раздражителей и меры, направленные на улучшение гигиены полости рта).  Антибиотикопрофилактика при хирургических вмешательствах по поводу заболеваний пародонта. Антибиотики используются системно некоторыми клиницистами для уменьшения послеоперационных осложнений. Результаты клинических исследований не установили эффективности антибиотикопрофилактики при хирургических вмешательствах в ротовой полости.  Однако новые хирургические методы и технологии для улучшения регенерации кости используют мембраны, которые частично выступают в ротовую полость. Эти мембраны служат проводником бактерий ротовой полости в ткани. Полагают, что системные антибиотики могут повышать регенерацию кости, вероятно, за счет подавления бактерий. Челюстно-лицевая хирургия  Антибиотики назначаются при перикоронаритах, ранениях лицевой области, с целью предоперационной профилактики и при остеомиелитах. Челюстно-лицевые хирурги часто лечат пациентов со многими выше указанными состояниями, включая инфекции эндо- и пародонта, в экстренном порядке.  Перикоронарит.  Перикоронарит это воспаление десневого кармана, который покрывает частично прорезавшийся зуб, обычно третий моляр (зуб мудрости). Остатки пищи и бактерии заполняют пространство между зубом и десной, которая травмируется верхним зубом путем сдавливания. Это повреждение приводит к вторичной инфекции, сопровождающейся болью и припуханием, обычно с внутренней стороны нижней челюсти, распространяясь назад в сторону глотки. Изредка наблюдается тяжёлая инфекция со значительным отёком лица и лихорадкой.  Лечение лёгких и умеренных форм перикоронарита заключается в удалении раздражителя из-под капюшона, а также иногда в удалении мягких тканей или зуба. Более тяжёлые инфекции требуют агрессивной терапии, включая антибиотикотерапию. Так как возбудители часто являются обитателями ротовой полости, антибиотиком выбора является пенициллин.  Ранения лица.  Травматические повреждения мягких и твёрдых тканей лица могут лечиться стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами. Различают повреждения мягких тканей лица, переломы и вывихи зубов, переломы лицевых костей. При правильной первичной хирургической обработке чистых ран и их ушивании нет необходимости в назначении антибиотиков. Однако, если раны значительно загрязнены или не могут быть хорошо обработаны, то назначение антибиотиков может быть оправданным.  Антибиотики широко использовались в качестве дополнительной терапии для предотвращения инфекций при лечении переломов костей лица. Последние данные показывают, что антибиотики полезны во время проведения первичной хирургической обработки, с их отменой после репозиции и фиксации костных отломков. Продолжение антибиотикотерапии после операции не уменьшает общую частоту инфекции.  Антибиотикопрофилактика в челюстно-лицевой хирургии.  Большинство хирургических вмешательств на тканях ротовой полости характеризуются низким риском развития инфекций. Часто выполняемые в амбулаторной практике вмешательства в ротовой полости редко носят обширный характер, для того чтобы проводить антибиотикопрофилактику. Однако некоторые сложные манипуляции, а также вмешательства у пациентов с иммунодефицитами могут потребовать профилактического назначения антибиотиков. Это такие операции, как сложное удаление ретенированного третьего моляра, имплантация зубов, реконструктивные операции.  При наличии показаний к проведению антибиотикопрофилактики её необходимо начинать до операции с использованием правильных доз подходящего антибиотика и заканчивать после завершения хирургического вмешательства. При соблюдении этих рекомендаций снижается риск инфекционных осложнений.  Остеомиелит.  Остеомиелит - это воспаление костного мозга. Нарушение микроциркуляции в костной ткани приводит к ишемии и некрозу кости. Так как защитные факторы крови не могут достигнуть костной ткани, происходит размножение бактерий. Возникающая инфекция распространяется с образованием секвестров, чаще в нижней челюсти. Провоцирующим фактором является перелом челюсти или не леченная одонтогенная инфекция. Очень часто у пациентов с остеомиелитом имеются нарушения иммунитета. Остеомиелит требует хирургического лечения и соответствующей антибиотикотерапии.  В качестве возбудителей остеомиелита выступают микроорганизмы, вызывающие другие инфекции в ротовой полости. Остеомиелит нижней челюсти может вызываться Staphylococcus aureus, но с гораздо меньшей частотой, чем остеомиелит других костей организма.  Лечение обычно заключается в коррекции первоначального повреждения и хирургическом удалении некротизированной ткани. Пациента следует госпитализировать и назначать высокие дозы антибиотиков внутривенно. Антибиотиком выбора является пенициллин, альтернативным - клиндамицин. Микробиологическое исследование может быть очень полезным для идентификации возбудителя и выбора подходящего антибиотика. Антибиотикотерапию следует проводить в течение более длительного срока, чем при лечении инфекций другой локализации: как минимум в течение 4 недель после исчезновения симптомов заболевания. Системная профилактика  Принято считать, что манипуляции в ротовой полости могут привести к гематогенному распространению микроорганизмов (или продуктов их жизнедеятельности, или иммунных комплексов) с развитием отдаленных участков инфекции, убедительные доказательства этого отсутствуют. Соответственно, вопросы - когда и при каких состояниях необходима антибиотикопрофилактика - остаются противоречивыми. По многим причинам некоторые заболевания сердца требуют профилактических мер (таблица 2).  Состояния, требующие антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита* Искусственные клапаны сердца  Инфекционный эндокардит в анамнезе  Врождённое или приобретённое нарушенное строение клапанов сердца  Пролапс митрального клапана с регургитацией Спорной остаётся обоснованность антибиотикопрофилактики с целью предупреждения метастатических инфекций, вызванных микрофлорой ротовой полости, у пациентов с искусственными суставами, которую нередко проводят хирурги-ортопеды. Как и прежде, отсутствуют данные об экономической целесообразности профилактики, поэтому решение о целесообразности подобной антибиотикопрофилактики должна решаться совместно стоматологами и ортопедами.  Пациенты с иммунодепрессивными состояниями и пересаженным костным мозгом могут быть рассмотрены как категория лиц, нуждающихся в антибиотикопрофилактике при вмешательствах в полости рта. Эти рекомендации в большей степени эмпирические, чем практические; не было проведено клинических исследований в виду их практической невозможности. Так, ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом пациенты не относятся к категории более высокого риска, чем здоровые пациенты и не требуют антибиотикопрофилактики при рутинном стоматологическом лечении.
Воскресенье, 15 Март 2009 | 15906 Просмотры | Печать | PDF
Успехи современной стоматологии во многом обусловлены разработкой и внедрением в клиническую практику новых средств и методов местного обезболивания, позволяющих увеличить объём и продолжительность стоматологических вмешательств. Технология местного обезболивания включает местные анестетики и вазоконстрикторы, инструменты (шприцы и иглы), методы местного обезболивания. Проведение адекватного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии, с одной стороны, обеспечивает более качественную и безопасную работу врача, а с другой — создаёт комфорт и уменьшает напряжение, страх пациента, снижает эмоциональную нагрузку, предотвращает развитие негативных реакций во время лечения и формирование страха перед последующими посещениями стоматологического кабинета. Наиболее эффективным и безопасным способом контроля над болью в условиях поликлинического приёма остаётся местная анестезия. Важнейшим компонентом совершенствования местного обезболивания считается разработка и внедрение в практику терапевтической стоматологии высокоэффективных и безопасных местных анестетиков. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Местные анестетики — препараты, вызывающие временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте их введения или нанесения на ткани. Большинство стоматологических вмешательств сопровождаются болевыми ощущениями различной интенсивности. Наиболее удобный, безопасный и часто применяемый способ контроля над болью при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств — местная анестезия. Основными преимуществами местного обез-боливания считаются техническая простота выполнения, относительная безопасность, снятие боли без выключения сознания, при сохранении рефлексов и контакта пациента с врачом. За последние годы в России зарегистрировано большое количество разрешённых для инъекционного применения местноанестезирующих препаратов, но основными действующими веществами в них являются, как правило, артикаин, лидокаин или мепивакаин. Препараты на основе этих местных анестетиков выпускают многие фирмы. Унификации названий препаратов в разных странах нет, каждая фирма даёт лекарству своё торговое название, поэтому для облегчения ориентирования врачей в многообразии однотипно действующих лекарств на каждой упаковке кроме торгового названия указывается международное непатентованное название (МНН), т.е. указаны основные действующие компоненты, входящие в состав данного препарата. Большинство местных анестетиков относится к списку Б, т.е. к лекарственным средствам, назначение, применение, дозирование и хранение которых должно производиться с предосторожностью в связи с возможными осложнениями при их применении без медицинского контроля. Для местных анестетиков, как и для других препаратов списка Б, установлены максимальные разовые дозы для взрослых и детей. Наиболее часто серьёзные побочные эффекты местных анестетиков связаны с нарушением правил введения и передозировкой препаратов, а также недооценкой противопоказаний для их применения. Стоматолог всегда должен стремиться к достижению адекватного обезболивания, используя минимальное количество местного анестетика. В повседневной практике рекомендуется использовать не более 1/2–1/3 максимальной допустимой дозы. КЛАССИФИКАЦИЯ По химической структуре • Сложные эфиры: бензокаин (анестезин♠), прокаин (прокаин♠, новокаин♠), тетракаин (дикаин♠). • Амиды: артикаин (альфакаин♠, артикаин ИНИБСА, брилокаин♠, септонест⊗, убистезин♠, ультракаин♠), бумекаин (пиромекаин♠), бупивакаин (анекаин♠, маркаин♠), лидокаин (ксилодонт⊗, ксилокаин⊗, лидокарт♠, луан♠), мепивакаин (мепивастезин♠, мепидонт⊗, скандонест♠), тримекаин (тримекаин♠, лидокаин♠). По длительности действия • Короткого действия — до 30–40 мин (прокаин). • Средней продолжительности действия — 45–90 мин (артикаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин). • Длительного действия — до 90 мин и более (бупивакаин♠). По способу применения • Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии: бензокаин, лидокаин, бумекаин, тетракаин. • Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивакаин♠, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин. • Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии: артикаин, лидокаин, мепивакаин. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Точкой приложения местных анестетиков считаются чувствительные нервные окончания и проводники. Проникая через мембрану чувствительных нервных окончаний или волокон, местные анестетики взаимодействуют с рецепторами потенциал-зависимых натриевых каналов, расположенных на внутренней стороне мембраны, блокируют стимулирующее влияние ионов натрия на проводимость, снижают скорость и степень деполяризации, нарушают возникновение и распространение потенциала действия, снижают возбудимость нервных окончаний, стабилизируют потенциал мембраны, блокируют проводимость в периферических нервах, уменьшают центральный ответ на стимуляцию нерва. После всасывания в кровь местные анестетики могут вмешиваться в передачу импульсов в любой возбудимой ткани. Наиболее чувствительны к системным, в том числе и токсическим, эффектам этих препаратов ЦНС и сердечно-сосудистая система. Местные анестетики, проникая через гематоэнцефалический барьер, могут вызывать кратковременное возбуждение ЦНС, сменяемое угнетением. Действуя на сердечную мышцу, они могут оказывать влияние на автоматизм, длительность спонтанной деполяризации и рефрактерного периода, а также на проводимость и сократимость миокарда. Лидокаин в терапевтических дозах оказывает противоаритмическое действие, что позволяет использовать его для оказания неотложной помощи при желудочковых аритмиях. Местные анестетики относятся к тем немногим группам лекарственных препаратов, которые должны действовать только на месте введения или нанесения на ткани, а эффекты, которые развиваются после их всасывания в кровь, рассматриваются как нежелательные или побочные. В то же время большинство местных анестетиков (за исключением мепивакаина) обладают сосудорасширяющими свойствами и в применяемых для анестезии дозах вызывают расширение сосудов, что при введении в высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области увеличивает скорость их всасывания в кровь, повышая риск развития нежелательных системных эффектов, снижает концентрацию препарата в месте введения, уменьшает активность и длительность его действия, повышает кровоточивость при проведении операций на мягких тканях и челюстях. В связи с этим для увеличения глубины и длительности анестезии, а также уменьшения кровопотери при проведении травматичных вмешательств в высоковаскуляризованной челюстно-лицевой области местные анестетики сочетают с сосудосуживающими средствами. Добавление вазоконстрикторов в местноанестезирующие растворы позволяет уменьшить дозу анестетика, необходимую для блокады нервных окончаний и волокон, и соответственно снизить его максимальную концентрацию в плазме крови и токсичность, улучшить гемостаз. Кроме того, к действию местных анестетиков мало чувствительны толстые миелинизированные нервные волокна, способные возбуждаться от слабых тактильных раздражителей. В то же время эти волокна очень чувствительны к гипоксии, поэтому добавление вазоконстриктора повышает эффективность анестезии. Наиболее часто в качестве вазоконстриктора используют адреномиметик эпинефрин (адреналин♠). Следует учитывать, что растворы, содержащие вазоконстриктор, имеют более кислую реакцию (так, 2% раствор лидокаина имеет рН 6,5, а 2% раствор лидокаина, содержащий вазоконстриктор, имеет рН около 5,0), и их введение более болезненно. Наиболее низкое значение рН имеет раствор мепивакаина с эпинефрином (рН 3,5), в связи с чем при его быстром повторном введении анестезирующая активность препарата снижается, т.е. развивается тахифилаксия. Вазоконстрикторы в дозах, применяемых в составе местноанестезирующих растворов, оказывают минимальное влияние на здоровых пациентов, но они могут вызывать значительные изменения у пациентов, имеющих соматическую патологию, а также взаимодействовать с теми лекарствами, которые пациент получает как лечение или анестезиологическое пособие. Повышение содержания вазоконстриктора в местноанестезирующем растворе не увеличивает обезболивающий эффект препарата, но повышает возможность возникновения побочных эффектов, в связи с этим в растворах современных высокоэффективных местных анестетиков значительно снижено содержание вазоконстриктора (с 1:50 000 до 1:100 000 и даже 1:200 000). Это позволяет уменьшить количество противопоказаний к применению препаратов с вазоконстрикторами. Следует учитывать, что у пациентов группы риска, имеющих тяжёлую сопутствующую патологию сердечно-сосудистой, эндокринной системы, печени, почек, несмотря на соблюдение врачами всех необходимых правил, рекомендуемых при проведении местного обезболивания (проведение повторных аспирационных проб, медленное введение препарата), эпинефрин (адреналин♠), всасываясь, может вызывать симпатомиметические эффекты: тахикардию, сильное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, реактивное состояние, повышение потоотделения. В связи с этим пациентам, имеющим в анамнезе тяжёлую синусовую брадикардию, пароксизмальную тахикардию, гипокалиемию, эндокринную патологию (сахарный диабет, тиреотоксикоз) и закрытоугольную глаукому, рекомендуют применять препараты, не содержащие вазоконстрикторы, а при необходимости их использования выбирать препараты, содержащие эпинефрин (адреналин♠) в минимальных количествах (1:200 000 и ниже). Эпинефрин (адреналин♠) не проникает через гематоэнцефалический барьер, но проходит плацентарный барьер и выделяется с молоком, что следует учитывать при использовании местноанестезирующих растворов, содержащих данный адреномиметик, у беременных и кормящих. Эпинефрин (адреналин♠) легко окисляется, в связи с чем в содержащие данный вазоконстриктор местноанестезирующие растворы в качестве стабилизатора добавляют бисульфит натрия, который может вызывать аллергические реакции, сопровождающиеся сердцебиением и удушьем, особенно у пациентов, имеющих повышенную чувствительность к сере. Все местноанестезирующие растворы, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии (пороки сердца, артериальная гипертензия, аритмии, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.), а также пациентам, получающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы. ФАРМАКОКИНЕТИКА По химической структуре местные анестетики — слабые основания, плохо растворимые в воде, и поэтому их используют в виде водорастворимых солей соляной кислоты, имеющих рН 4,5–6,5. При введении в ткани ионизированная форма местных анестетиков хорошо диффундирует в водной среде межклеточной жидкости, но для проникновения через фосфолипидную мембрану нервных окончаний или волокон в тканях должен произойти гидролиз соли с образованием липофильного неионизированного анестетика-основания. Скорость наступления и выраженность эффекта зависят от степени ионизации, поскольку через клеточные мембраны легко проникает только неионизированная форма анестетика. Соотношение ионизированной и неионизированной формы местных анестетиков зависит от рН раствора местного анестетика и среды, в которую он вводится. Бензокаин плохо растворяется в воде, не существует в ионизированной форме и действует, вероятно, за счёт растворения в липидной мембране нервных окончаний и блокады натриевых каналов. Транспорт через мембрану нервного волокна липофильного анестетика-основания осуществляется путём простой диффузии по градиенту концентрации до тех пор, пока его концентрация на наружной стороне мембраны будет выше, чем на внутренней. При прочих равных условиях скорость наступления и эффективность обезболивания зависят от концентрации раствора применяемого анестетика и степени гидролиза его соли. Активность гидролиза зависит от рН применяемого раствора и тканей на месте его введения, а также константы диссоциации анестетика (рКа), т.е. значения рН, при котором 50% препарата находится в ионизированной форме. Чем выше концентрация местного анестетика и ближе значения его рКа и рН тканей, тем выше концентрация анестетика-основания на наружной стороне мембраны, активнее происходит его диффузия, препарат действует быстрее и сильнее. В интактных тканях слабощелочная среда (физиологическое значение рН экстрацеллюлярной жидкости — 7,4) обеспечивает активный гидролиз солей современных местных анестетиков (артикаин, лидокаин, мепивакаин), имеющих рКа 7,6–7,8. Обезболивающий эффект при использовании этих анестетиков развивается через 2–5 мин в зависимости от вида анестезии. Повышение рКа местного анестетика или снижение рН тканей затрудняет гидролиз соли, меньше образуется неионизированного анестетика, что снижает активность препарата и замедляет развитие эффекта. Так, рКа у прокаина до 8,9–9,1 приводит к замедлению гидролиза его соли даже в интактных тканях, в результате анестезия наступает медленнее (через 10–18 мин) и по активности он уступает другим препаратам. При наличии инфекции или воспаления в области инъекции, что сопровождается развитием в тканях ацидоза, гидролиз соли местного анестетика затрудняется, уменьшается освобождение анестетика-основания, снижается концентрация местного анестетика на рецепторе, и местноанестезирующая активность препарата падает. Кроме того, наличие в очаге воспаления простагландинов, кининов, аденозиновых нуклеотидов, субстанции Р увеличивает ответ свободных нервных окончаний на возбуждающие стимулы, а отёк тканей и повышение проницаемости сосудов ускоряет всасывание местных анестетиков, уменьшая их концентрацию в месте введения, а соответственно и на рецепторе, что ещё больше снижает активность препарата. Транспорт местного анестетика через тканевые мембраны осуществляется со скоростью прямо пропорциональной растворимости в жирах, поэтому липофильность препарата влияет на его активность и токсичность. Чем выше жирорастворимость препарата, тем легче он проникает через мембрану нервного окончания или волокна и создаёт более высокую концентрацию на рецепторе, что повышает его анестезирующую активность. Однако липофильные местные анестетики лучше проходят также через стенку капилляра и гистогематические барьеры, создавая более высокие концентрации в крови и органах, что увеличит риск развития системного действия и повышает токсичность препарата. Внутри клетки, где рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, местный анестетик переходит в катионную форму, которая и взаимодействует с белками-рецепторами мембраны нервного волокна, расположенными на внутренней стороне мембраны, вызывая её конформационные изменения, что нарушает её проницаемость для ионов и приводит к блокаде проводимости. Чем выше показатель связывания с белками, тем выше степень его фиксации на рецепторе, что увеличивает местноанестезирующую активность и длительность действия препарата. Активное связывание с белками плазмы (прежде всего с α1-гликопротеином) удерживает местный анестетик в крови, препятствует его диффузии из сосудистого русла через гистогематические барьеры в ткани, снижая системную токсичность препарата. Наиболее активно связываются с белками артикаин и бупивакаин⊗. Следует учитывать, что гипопротромбинемия, гиперкапния и ацидоз могут уменьшать связывание местных анестетиков с белками, повышая их потенциальную токсичность. Метаболизм и экскреция местных анестетиков зависят от их химической структуры. Эфирные связи нестойки, местные анестетики группы сложных эфиров быстро гидролизуются эстеразами тканей и плазмы крови (в том числе бутирилхолинэстеразой или псевдохолинэстеразой). Препараты этой группы почти полностью гидролизуются эстеразами (Т1/2 прокаина — 0,7 мин), в неизменённом виде с мочой выводится около 2% введённого прокаина. У детей первых лет жизни активность ферментов ниже, чем у взрослых, метаболизм препаратов этой группы замедляется, действие их удлиняется, концентрация в крови повышается, увеличивается потенциальная токсичность. Повышается токсичность местных анестетиков группы сложных эфиров также при врождённом дефекте псевдохолинэстеразы. Местные анестетики группы амидов метаболизируются микросомальными ферментами печени. Исключение составляет артикаин, который, как и другие анестетики группы амидов, метаболизируется в печени, но наличие в его структуре эфирной связи обусловливает дополнительную инактивацию неспецифическими эстеразами тканей и плазмы крови. Некоторые метаболиты местных анестетиков могут обладать активностью и токсичностью. Так, метаболиты лидокаина обладают противоаритмическим, судорожным и рвотным эффектом. Скорость элиминации местных анестетиков группы амидов меньше, чем у препаратов группы сложных эфиров, а содержание неизменённого препарата в моче выше (до 10–16%). Период полувыведения (Т1/2) амидных анестетиков 90–160 мин, исключение составляет артикаин, Т1/2 которого составляет около 20 мин (табл. 18-1). При снижении печёночного кровотока и нарушении функции печени биотрансформация местных анестетиков группы амидов замедляется, а при значительной патологии почек их экскреция уменьшается, Т1/2 амидных анестетиков увеличивается, что сопровождается повышением их потенциальной токсичности. Фармакокинетика местных анестетиков зависит не только от физико-химических свойств анестетиков, но также от способа их введения, дозы, места инъекции, добавления к раствору вазоконстриктора и может значительно меняться при нарушении функции печени и почек, под влиянием факторов, изменяющих рН мочи, почечный кровоток. ПОКАЗАНИЯ Инфильтрационная и проводниковая (артикаин, бупивакаин⊗, лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прокаин), интралигаментарная, внутрипульпарная и внутрикостная анестезия (артикаин, лидокаин, мепивакаин): перед препарированием твёрдых тканей зуба, девитализации пульпы зуба, удалением зубов, операциями на мягких тканях и челюстях. Поверхностная (терминальная, аппликационная) анестезия слизистой оболочки и раневых поверхностей (бензокаин, лидокаин, пиромекаин♠, тетракаин): при стоматите, гингивите, глоссите, хейлите, альвеолите, для обезболивания места инъекции. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблюдаются редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок), боль, жжение, парестезии, отёк и воспаление в месте введения препарата, потливость, слабость, реже — побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы — головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушение зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма (снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, AВ-блокада). ПЕРЕДОЗИРОВКА При передозировке или случайном внутрисосудистом введении местных анестетиков развивается кратковременная фаза стимуляции ЦНС (иногда почти не выраженная), сменяемая фазой угнетения. Появляется головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, парестезии, двигательное возбуждение, нарушение сознания, сонливость; бледность, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; дрожание мышц, артериальная гипотензия, одышка, ухудшение сократимости миокарда, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхания (вплоть до полной его остановки). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ •Гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам препарата (вазоконстрикторам, сульфитам, парабенам). •Декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность. •Тяжёлые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации. •Врождённая недостаточность псевдохолинэстеразы (для местных анестетиков группы сложных эфиров и артикаина). •Тяжёлая миастения, порфирия (мепивакаин). •Эпилептиформные судороги в анамнезе, гипотензия (лидокаин). •Ранний детский возраст. •Лечение сульфаниламидами (прокаин). С осторожностью применять при гипопротеинемии, анемии, метаболическом ацидозе. •Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, сахарный диабет, пороки сердца, аритмия, артериальная гипертензия и др.); пациентам, получающим β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид, трансамин⊗); пациентам с закрытоугольной глаукомой. БЕРЕМЕННОСТЬ Применять с осторожностью в период беременности. КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Применять с осторожностью при кормлении грудью. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Препараты калия повышают эффект местных анестетиков. β-Адреноблокаторы, симпатолитики, противоаритмические препараты (верапамил, мексилетин⊗, новокаинамид♠, хинидин) усиливают кардиодепрессивное действие местных анестетиков. Метаболит новокаина♠ ПАБК, имеющий сходство по структуре с сульфаниламидами, может снижать их антибактериальное действие. Антихолинэстеразные препараты повышают токсичность местных анестетиков группы сложных эфиров, замедляя их метаболизм. Местные анестетики потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов и усиливают угнетающее влияние аминогликозидов и полимиксина на нервно-мышечную передачу. Местные анестетики ослабляют кардиотонический эффект сердечных гликозидов. Местные анестетики, воздействуя на возбудимые мембраны, могут взаимодействовать со многими лекарственными препаратами. При их сочетании с галотаном⊗, энфлураном⊗, изофлураном повышается чувствительность миокарда к симпатомиметикам и увеличивается риск развития аритмий, усиливается действие средств, угнетающих ЦНС. При сочетании местных анестетиков с ингибиторами ЦНС увеличивается риск появления сонливости, с алкоголем — усиление седативного действия. Опиоидные анальгетики и α2-адреномиметики усиливают обезболивающий эффект местных анестетиков. При сочетании местных анестетиков с нейролептиками (дроперидол, галоперидол, производные фенотиазина), симпатолитиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и нитратами наблюдается усиление гипотензивного эффекта. Эритромицин и флувоксамин, являясь ингибиторами ферментов печени (цитохромов: CYP3A4 и CYP1A2), могут замедлять процесс биотрансформации местных анестетиков группы амидов и увеличивать их концентрацию в крови, повышая риск системных токсических эффектов. Препараты, ускоряющие процессы биотрансформации в печени местных анестетиков группы амидов (фенобарбитал, дифенин♠ и др.), могут снижать их концентрацию в крови, а препараты, угнетающие микросомальное окисление в печени (индометацин, циметидин, левомицетин♠), повышают их концентрацию в крови. Сукцинилхолин и прокаин, гидролизующиеся псевдохолинэстеразой, при сочетании дают взаимное усиление эффекта Вазоконстрикторы (эпинефрин, норэпинефрин), суживая сосуды, усиливают и пролонгируют действие местных анестетиков (исключение — мепивакаин) за счёт создания депо препарата и уменьшают их токсичность. β-Адреноблокаторы (пиндалол, пропранолол, соталол⊗), уменьшая печёночный кровоток, замедляют биотрансформацию и снижают клиренс местных анестетиков группы амидов, повышая риск системных токсических эффектов. При сочетании местноанестезирующих растворов, содержащих эпинефрин (адреналин♠), с сердечными гликозидами повышается риск возникновения аритмий. При сочетании местноанестезирующих препаратов, содержащих эпинефрин, с трициклическими антидепрессантами (имизин♠, амитриптилин, азафен♠) могут наблюдаться побочные явления, в том числе повышение артериального давления и аритмии. ТЕТРАКАИН ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС Местные анестетики/эфиры аминобензойной кислоты. Диметиламиноэтилового эфира пара-бутиламинобензойной кислоты гидрохлорид. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Местноанестезирующее действие. Эффект наступает медленно (через 5–10 мин) и длится до 1,5 ч. ФАРМАКОКИНЕТИКА Препарат легко всасывается при нанесении на слизистые оболочки полости рта. Гидролизуется эстеразами (псевдохолинэстеразой крови и печени) медленнее, чем прокаин (новокаин♠). Один из метаболитов — ПАБК. Период полураспада составляет 8 с. В течение 2 ч после применения полностью разрушается. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Для анестезии слизистых оболочек используется в виде 0,25–1% раствора тетракаина (дикаина♠), для анестезии твёрдых тканей — 2–3% раствор. Тетракаин расширяет сосуды, что ускоряет его всасывание и увеличивает токсичность. Добавление в раствор тетракаина вазоконстрикторов (0,1% раствора эпинефрина гидрохлорида или 5% раствора эфедрина гидрохлорида по 1 капле на 1–3 мл анестезирующего раствора) уменьшает опасность интоксикации. Тетракаин вводят в состав мышьяковистой пасты, жидкостей для обезболивания твёрдых тканей зуба и паст. Высокая токсичность ограничивает использование тетракаина. Максимальная рекомендуемая доза при местном применении — 0,02 г, высшая разовая доза — 0,1 г (3 мл 3% раствора). ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Из побочных эффектов наиболее часто наблюдаются аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница), бронхиальная астма. Головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, парестезии, двигательное возбуждение, нарушения сознания, сонливость; бледность, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; дрожание мышц, судороги, артериальная гипотензия, одышка, ухудшение сократимости миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхательного центра, остановка дыхания. ПЕРЕДОЗИРОВКА Препарат легко всасывается и даже небольшое превышение терапевтической дозы может стать причиной тяжёлой интоксикации, при этом наблюдается возбуждение ЦНС (беспокойство, мышечный тремор, судороги, тошнота, рвота), которое быстро сменяется её угнетением (нарушение дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс), смерть наступает от паралича дыхательного центра. В случае отравления тетракаином удаляют остатки анестетика со слизистой оболочки на участке аппликации изотоническим раствором натрия хлорида или натрия гидрокарбоната, промывают желудок через зонд с активированным углём, при судорогах вводят диазепам или барбитураты короткого действия, при угнетении дыхания проводят искусственную вентиляцию лёгких и оксигенотерапию, при коллапсе внутривенно вводят кровозаменители и вазоконстрикторы. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность, в том числе к другим анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и её производным. Тяжёлые соматические заболевания. Детский возраст (до 10 лет). БЕРЕМЕННОСТЬ Следует применять с осторожностью. КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Следует применять с осторожностью. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Тетракаин снижает антибактериальную активность сульфаниламидных препаратов. Вазоконстрикторы удлиняют эффект и снижают токсичность тетракаина. ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ Анестопульпе. Пронес-паста Арома. БЕНЗОКАИН ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС Местные анестетики/эфиры аминобензойной кислоты. Этиловый эфир парааминобензойной кислоты. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Местноанестезирующее действие. Длительно сохраняется на месте нанесения, плохо всасывается. Местноанестезирующий эффект развивается медленно, действие слабое, но длительное. Не оказывает системного токсического действия. ФАРМАКОКИНЕТИКА Бензокаин не растворяется в воде. В организме подвергается гидролизу с образованием ПАБК. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ В стоматологии используется только для поверхностной анестезии (для обез-боливания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей) и для снятия зуда. Для обезболивания хирургических вмешательств не используется из-за недостаточной эффективности. На раневые и ожоговые поверхности наносят в виде присыпок, 5–20% растворов в масле или глицерине, 5–10% мазей, паст, гелей. При лечении стоматита и глоссита бензокаин сочетают с метенамином (гексаметилентетрамином♠), обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твёрдых тканей зуба используют порошок или 50–70% пасту бензокаина. Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора). ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Аллергические реакции — редко, контактный дерматит, стойкое снижение чувствительности в месте применения. В обычно применяемых концентрациях (2–10% растворы) не обладает раздражающим действием и практически не токсичен. ПЕРЕДОЗИРОВКА Нанесённый на большую поверхность может всасываться и вызывать метгемоглобинемию, дистресс-синдром, цианоз. Лечение — симптоматическое, внутривенно — метилтиониния хлорид (метиленовый синий♠). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность, в том числе к другим анестетикам группы сложных эфиров. С осторожностью — детям до 2 лет. БЕРЕМЕННОСТЬ Применять с осторожностью. КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Применять с осторожностью. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Бензокаин снижает антибактериальную активность сульфаниламидных препаратов. Вазоконстрикторы удлиняют эффект и снижают токсичность бензокаина. ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА Анестезин (порошок). Анестезиновая мазь 5%. Дентиспрей. ЛИДОКАИН ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС Местные анестетики/амиды. Диэтиламина-2΄, 6΄ ацетоксилидида гидрохлорид. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний и волокон, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани. Стабилизирует мембраны, увеличивает порог возбудимости миокарда, замедляет фазу деполяризации, удлиняет потенциал покоя и увеличивает абсолютный и относительный рефрактерный период, оказывает антиаритмическое действие. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Местноанестезирующее, антиаритмическое, седативное действие. По активности лидокаин превосходит прокаин (новокаин♠) в 2–4 раза, по токсичности — в 2 раза и действует длительнее. Лидокаин расширяет сосуды, что увеличивает риск побочных эффектов и укорачивает действие препарата, в связи с чем в стоматологической практике используется с вазоконстрикторами. При метаболизме лидокаина образуются токсичные соединения — моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин, которые обладают ганглиоблокирующей активностью, действуют на ЦНС, кровяное давление и сердечную деятельность, могут вызвать депрессию и судороги. ФАРМАКОКИНЕТИКА Препарат легко проникает через мембраны тканей и создаёт высокую концентрацию на рецепторе, что позволяет использовать его в стоматологии для всех видов местного обезболивания. Лидокаин имеет высокую жирорастворимость, хорошо всасывается, 60–65% препарата связывается белками плазмы крови. Подвергается биотрансформации в печени, образующиеся метаболиты (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин) частично сохраняют активность или оказывают токсическое действие. При нарушении функции печени интенсивность метаболизма препарата снижается, Т1/2 может увеличиваться в 2 раза и более. Выделяется почками в неизменённом виде около 10% дозы и более 80% в виде метаболитов. Т1/2 удлиняется у новорождённых, при тяжёлой сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда. Дисфункция почек не влияет на фармакокинетику лидокаина, но может вызвать кумуляцию метаболитов. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия перед препарированием твёрдых тканей зуба, при лечении пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургических методах лечения заболеваний пародонта. Для поверхностной анестезии слизистых оболочек и раневых поверхностей применяют 10% аэрозоль (1–5 доз спрея), 5% гель или 2–5% мазь, для всех видов инъекционного обезболивания — 2% раствор или его сочетание с вазоконстриктором [эпинефрином (адреналином♠) 1:100 000]. Максимально допустимая доза лидокаина составляет 4,4 мг/кг, но не более 300 мг, для поверхностной анестезии слизистой оболочки полости рта — не более 2 мл 10% раствора. Аэрозоли в стоматологии используют редко, поскольку они не позволяют создать высокую концентрацию препарата на ограниченном участке тканей полости рта, растекаются по слизистой оболочке полости рта, вызывая ненужное на такой поверхности чувство онемения. При увеличении дозы лидокаина токсичность возрастает в геометрической прогрессии, поэтому целесообразно использовать минимальные эффективные концентрации: для инъекционного обезболивания в стоматологии — 2% раствор, для поверхностной анестезии — 4–10% лидокаин в виде раствора, мази, геля. Лидокаин обладает седативным и противоаритмическим действием, что позволяет использовать его при лечении желудочковых экстрасистолий, тахиаритмий и фибрилляции желудочков. 10% раствор лидокаина в ампулах по 2 мл используется при сердечных аритмиях! Для инъекционного обезболивания в стоматологии 10% раствор лидокаина не применяется! ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, возбуждение или угнетение ЦНС, беспокойство, эйфория, головная боль, головокружение, тошнота, шум в ушах, нарушение речи, зрения, мышечные подёргивания, тремор, судороги, дезориентация, гипотония, синусовая брадикардия, нарушение проводимости сердца, коллапс, ощущение жара, холода или онемение конечностей, нарушение сознания, гипотензия, злокачественная гипертермия. ПЕРЕДОЗИРОВКА При передозировке лидокаина развивается кратковременная фаза стимуляции ЦНС (иногда почти не выраженная), сменяемая фазой угнетения. Появляется головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, парестезии, двигательное возбуждение, нарушения сознания, сонливость; бледность, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; дрожание мышц, эпилептиформные судороги, гипотензия, одышка, ухудшение сократимости миокарда, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхания (вплоть до полной его остановки). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность, нарушение внутрижелудочковой проводимости, ат- риовентрикулярная блокада, брадикардия, кардиогенный шок, печёночная и почечная недостаточность, миастения, наличие в анамнезе эпилептиформных судорог. С осторожностью применяют при эпилепсии, септицемии, артериальной гипертонии и в детском возрасте. Растворы лидокаина с вазоконстриктором (эпинефрином) следует с осторожностью применять у пациентов с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией, а также получающих β-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы. С особой осторожностью следует применять препарат у пожилых и/или ослабленных пациентов, которые получают препараты с аналогичным действием по поводу кардиологических заболеваний. БЕРЕМЕННОСТЬ Применение при беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Применение при кормлении грудью возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для ребёнка. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Эпинефрин (адреналин♠) уменьшает всасывание, усиливает и пролонгирует местноанестезирующее действие лидокаина. При сочетании лидокаина с β-адреноблокаторами повышается риск развития брадикардии, гипотензии; с фенитоином (дифенином♠) — риск развития кардиодепрессивного эффекта. На фоне действия лидокаина усиливается угнетающее действие барбитуратов на дыхание; ослабляется кардиотонический эффект дигоксина. Лидокаин усиливает мышечную релаксацию, вызванную курареподобными препаратами, что может способствовать развитию паралича дыхательных мышц. Циметидин уменьшает, а глюкагон⊗ увеличивает клиренс внутривенно введённого лидокаина. Применение средств, угнетающих и возбуждающих ЦНС, влияет на системные эффекты лидокаина. ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА Ксилодонт⊗ — раствор 2% (картриджи), 1,8 мл; раствор для инъекций. С эпинефрином 1: 80 000 и 1: 100 000 (картриджи), 1,8 мл. Ксилокаин⊗ — спрей дозированный (флак.), 10%, 10 мг/доза, 50 мл, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл. Ксилокаин⊗ — адреналин 2% раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл. Лидокаин; раствор для инъекций (амп.): 1 и 2%, 5 мл; 2 и 10%, 2 мл; аэрозоль для местного применения доз. (баллоны, флак.) 10%, 25 и 38 г; гель для наружного применения (банки и тубы) 5%, 30 и 50 г. Лидокаин; раствор для инъекций (амп.) 2%, 2 мл; аэрозоль для местного применения (флак.) 10%, 65 г. Лидокаин 2% — адреналин раствор для инъекций (ампулы), 2 мл. Луан — гель для наружного применения (тубы) 1%, 100 г, 2,5%, 15 г. ПРОКАИН ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС Местные анестетики/эфиры аминобензойной кислоты. β-Диэтиламиноэтилового эфира пара-аминобензойной кислоты гидрохлорид. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний и волокон, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Местноанестезирующее, противошоковое гипотензивное, антиаритмическое. Эффект развивается медленно (через 10–20 мин). По активности уступает современным местным анестетикам. 2% раствор прокаина (новокаина♠) не даёт пульпарной анестезии. Длительность анестезии мягких тканей от 15 до 30 мин. Препарат расширяет сосуды и в стоматологической практике используется с вазоконстриктором. Всасываясь в кровь, оказывает холинолитическое, ганглиоблокирующее, спазмолитическое действие, замедляет проводимость и уменьшает возбудимость сердечной мышцы, стабилизирует вегетативные функции. ФАРМАКОКИНЕТИКА Быстро гидролизуется в организме эстеразами тканей и плазмы крови с образова-нием ПАБК, обусловливающей развитие аллергических реакций, и диэтил-амино-этанола, который обладает сосудорасширяющим действием и возбуждает ЦНС. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ • Инфильтрационная и проводниковая анестезия перед препарированием твёрдых тканей зуба, при лечении пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургических методах лечения заболеваний пародонта. • Блокады при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв. • Для инфильтрационной и проводниковой анестезии — 1–2% раствор в сочетании с вазоконстриктором: по 1 капле 0,1% раствора эпинефрина (адреналина♠) гидрохлорида на 5–10 мл местноанестезирующего раствора. Для проведения блокад используют 0,5% раствор прокаина (новокаина♠) без адреналина. Максимальная доза для инъекционного введения без вазоконстриктора — 500 мг. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Аллергические реакции (стоматиты, дерматиты, ангионевротический отёк и даже анафилактический шок), головокружение, слабость, артериальная гипотензия. ПЕРЕДОЗИРОВКА Тошнота, рвота, сердечно-сосудистый коллапс. Повышенная возбудимость, тремор, судороги, угнетение дыхания. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность (в том числе к другим местным анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и её производным), врождённая недостаточность псевдохолинэстеразы, миастения, гипотензия, при лечении сульфаниламидами. С осторожностью следует применять при тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии печени и почек. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Вазоконстрикторы усиливают и удлиняют действие прокаина (новокаина♠). Атропина сульфат, ингибиторы моноаминооксидазы, транквилизаторы и снотворные усиливают анестезирующее действие прокаина (новокаина♠). Прокаин ослабляет диуретическое действие мочегонных средств и бактериостатическое действие сульфаниламидных препаратов, усиливает эффект наркозных средств. Препараты: новокаин♠, анестокаин, протокаин, этокаин. Новокаин♠, раствор для инъекций (ампулы), 0,5, 1 и 2% по 1, 2, 5 и 10 мл. ТРИМЕКАИН ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС Местные анестетики/амиды. 2, 4, 6–триметилацетилат анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний и волокон, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани. Стабилизирует мембраны, увеличивает порог возбудимости миокарда, замедляет фазу деполяризации, удлиняет потенциал покоя и увеличивает абсолютный и относительный рефрактерный период, оказывает антиаритмическое действие. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ По химической структуре, особенностям фармакокинетики и фармакодинамики сходен с лидокаином, также обладает антиаритмическим действием. Оказывает угнетающее действие на кору головного мозга и на восходящую ретикулярную формацию ствола мозга. Обладает седативным, снотворным и противосудорожным действием. Вызывает более сильную (в 2–3 раза), более быструю и продолжительную анестезию, чем прокаин (новокаин♠), токсичнее прокаина, особенно в более высоких концентрациях. Расширяет сосуды. Не раздражает тканей. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Поверхностная, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия перед препарированием твёрдых тканей зуба, при лечении пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургических методах лечения заболеваний пародонта. Применяют для инфильтрационной, проводниковой, внутрикостной (1–2% рас- твор) и поверхностной (2–5% раствор) анестезии. Для замедления всасывания к раствору тримекаина добавляют эпинефрин (адреналин♠). ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Аллергические реакции, побледнение кожных покровов, головная боль, общая слабость, артериальная гипотензия, тошнота, рвота, болезненность и припухлость в месте введения, нарушение зрения, судорожные подёргивания. В случае разведения препаратов в дистиллированной воде на месте инъекции может возникать чувство жжения, при разведении тримекаина в изотоническом растворе натрия хлорида этот побочный эффект не наблюдается. ПЕРЕДОЗИРОВКА Головокружение, звон в ушах, тошнота, рвота, беспокойство, нарушение сознания, сонливость; бледность, диплопия, судороги, артериальная гипотензия, ухудшение сократимости миокарда, сосудистый коллапс, угнетение дыхания. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность, слабость синусового узла, атриовентрикулярная блокада, выраженная брадикардия, кардиогенный шок, печёночная и почечная недостаточность. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Вазоконстрикторы усиливают и удлиняют эффект. Синоним: мезокаин. МЕПИВАКАИН ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС Местные анестетики/амиды. 1-метил 2 6-пипеколоксилидид гидрохлорид. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний и волокон, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте нанесения на ткани. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Местноанестезирующее средство группы амидов, дериват ксилидина. Превосходит прокаин (новокаин♠) по активности в 2–4 раза и по токсичности в 2 раза, действует быстрее (через 2–5 мин) и длительнее (до 90 мин). Мепивакаин — единственный из применяемых в нашей стране местных анестетиков, не оказывающий выраженного влияния на сосуды, что позволяет использовать его в виде 3% раствора без вазоконстрикторов. ФАРМАКОКИНЕТИКА Препарат всасывается с места инъекции, связывается с белками плазмы крови (75–80%), проникает через плаценту. В печени происходит биотрансформирование путём гидроксилирования и N-деметилирования с образованием неактивных метаболитов. Т1/2 составляет около 90 мин. Выводится почками преимущественно в виде неактивных метаболитов. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Инфильтрационная, проводниковая и интралигаментарная анестезия перед препарированием твёрдых тканей зуба, при лечении пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургических методах лечения заболеваний пародонта. Для всех видов инъекционного обезболивания используют 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора или 2% раствор в сочетании с эпинефрином (адреналином♠). 1:100 000. Максимально допустимая доза мепивакаина — 4,4 мг/кг. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Аллергические реакции, возбуждение или угнетение ЦНС, беспокойство, эйфория, депрессия, нарушение глотания, зрения, брадикардия, артериальная гипотензия, судороги, угнетение дыхания. ПЕРЕДОЗИРОВКА Бледность, сонливость, тошнота, рвота, нарушение зрения, снижение артериального давления (вплоть до коллапса), дрожание мышц, судороги, угнетение дыхательного центра. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность, тяжёлая миастения, выраженные нарушения функции печени, порфирия. С осторожностью применять при тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях, сахарном диабете, у пожилых пациентов. Необходимо уменьшение дозы у пожилых и ослабленных пациентов. Детям до 15 лет вводить меньший объём и желательно без вазоконстрикторов. БЕРЕМЕННОСТЬ Применять с осторожностью. КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Применять с осторожностью. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ При совместном применении с β-адреноблокаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов и другими противоаритмическими средствами усиливается угнетающее действие препарата на проводимость и сократимость миокарда. ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА Скандонест 3%, раствор для инъекций (карпулы) 3%, 1,8 мл. Мепивакаин 3%, раствор для инъекций (карпулы), 30 мг/мл, 1,8 мл. Мепивастезин, раствор для инъекций (карпулы), 30 мг/мл, 1,7 мл. Мепидонт⊗, раствор для инъекций (карпулы) 3%, 1,8 мл; 2%, 1,8 мл с адреналином 1:100 000. АРТИКАИН ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС Местные анестетики/амиды. Метиловый эфир 4-метил-3-[2-пропиламнопропионамидо]-2-тиофенкарбо-новой кислоты. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Препарат для местной анестезии. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокирует натриевые каналы чувствительных нервных окончаний и волокон, вызывая временную, обратимую потерю болевой чувствительности в месте введения. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Местный анестетик группы амидов, превосходящий прокаин (новокаин♠) по активности в 3–5 раз и по токсичности в 1,5 раза. Действует быстрее (через 1–5 мин) и длительнее (до 90 мин и более) прокаина (новокаина♠). Диффузионная способность выше, чем у других местных анестетиков, что позволяет использовать инфильтрационную анестезию при вмешательствах в переднем участке (включая премоляры) нижней челюсти. Расширяет сосуды, для выполнения продолжительных вмешательств используется с вазоконстрикторами. По сравнению с другими местными анестетиками меньше теряет активность при воспалении. ФАРМАКОКИНЕТИКА Артикаин при подслизистом введении в полости рта обладает высокой диффузионной способностью. Максимальная концентрация в крови создаётся через 10–20 мин после введения. Препарат хорошо (до 95%) связывается с белками плазмы крови, плохо проникает через гистогематические барьеры, практически не выделяется с грудным молоком. Метаболизируется двумя путями: в печени путём гидролиза и дополнительно инактивация происходит в тканях и крови неспецифическими эстеразами с образованием артикаиновой кислоты — неактивного водорастворимого метаболита. Выделяется преимущественно почками. Т1/2 — 20 мин. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Инфильтрационное обезболивание вмешательств на верхней челюсти и во фронтальном участке (включая премоляры) нижней челюсти, проводниковая, интралигаментарная, интрасептальная, внутриканальная, внутрипульпарная анестезия перед препарированием твёрдых тканей зуба, при лечении пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургических вмешательствах. Для всех видов инъекционного обезболивания используют 4% раствор артикаина. В растворах с вазоконстриктором эпинефрин (адреналин♠) добавляют в концентрации 1: 100 000 или 1: 200 000. Максимальная разовая доза для взрослых составляет 7 мг/кг, для детей (от 4 до 12 лет) — 5 мг/кг. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Аллергические реакции, головная боль, нарушение зрения, диплопия, подёргивание мышц, судороги, тошнота, рвота, нарушения сознания. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность к артикаину и компонентам препарата (например, к сульфитам, особенно при бронхиальной астме); тахиаритмии, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжёлые нарушения сердечного ритма, закрытоугольная глаукома (для препаратов артикаина с вазоконстриктором); детский возраст (до 4 лет). Необходимо соблюдать крайнюю осторожность у пациентов с дефицитом холинэстеразы плазмы и нарушениями дыхательной и сердечной деятельности. С осторожностью применять при анемии. Нельзя вводить внутривенно. БЕРЕМЕННОСТЬ Применять с осторожностью. КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Применять с осторожностью. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Вазоконстрикторы усиливают и удлиняют эффект артикаина. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы усиливают гипертензивный эффект эпинефрина (адреналина♠). Повышается риск гипертензивного криза и выраженной брадикардии на фоне неселективных β-адреноблокаторов. ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА Альфакаин♠ Н, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл). Альфакаин♠ СП, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл). Артикаин 4% с эпинефрином 1: 200 000 ИНИБСА, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл). Артикаин 4% с эпинефрином 1: 100 000 ИНИБСА, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл). Брилокаин♠, раствор для инъекций, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 4%, эпинефрина 1:100 000 или 1: 200 000). Септанест с адреналином♠ 1: 100 000, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл). Септанест с адреналином♠ 1: 200 000, раствор для инъекций (картриджи), 1,8 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл). Убистезин♠ форте, раствор для инъекций (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл). Убистезин♠, раствор для инъекций (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл). Ультракаин♠ Д, раствор для инъекций (картриджи), 1,7 мл (артикаин 40 мг в 1 мл раствора). Ультракаин♠ Д-С форте, раствор для инъекций (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 12 мкг в 1 мл). Ультракаин♠ Д-С, раствор для инъекций (картриджи), 1,7 мл (артикаина 40 мг, эпинефрина 6 мкг в 1 мл). МЕТОДИКА ПОВЕРХНОСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Поверхностная (концевая, терминальная, аппликационная) анестезия достигается нанесением различных лекарственных форм местных анестетиков (растворов, мазей, гелей, присыпок) на поверхностные ткани (слизистую оболочку, раневые поверхности, пульпу и твёрдые ткани зуба). Этот вид обезболивания технически легко выполним и атравматичен, но недостаточно эффективен при проведении большинства стоматологических вмешательств. Нанесённые поверхностно с помощью ватного или марлевого тампона местные анестетики, благодаря высокой концентрации раствора, быстро поникают через слизистую оболочку или повреждённые (но не интактные) кожные покровы на глубину нескольких миллиметров (2–3 мм) и осуществляют блокаду чувствительных рецепторов или периферических нервных волокон. Анестезирующее действие наступает через несколько минут и продолжается до нескольких десятков минут. Для поверхностной анестезии используют тетракаин (дикаин♠), бензокаин (анестезин♠), лидокаин, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Бумекаин (пиромекаин♠) и тримекаин в настоящее время практически не используются. Известны аппликационные средства, оказывающие обезболивающий эффект благодаря действию охлаждающих веществ. Эти вещества (например, этилхлорид) после распыления быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Однако применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы. Их резкое охлаждение может вызвать неблагоприятные последствия и резкую болезненность. Основное показание для поверхностной анестезии — обеспечение психологического комфорта для больного и морального — для врача. Такую анестезию обычно применяют для обезболивания места введения иглы, поскольку при использовании инъекционных способов местной анестезии часто возникает болезненность и различные психофизиологические реакции (страх, обморочные состояния и др.). По данным М.Д.В. Липп (1998), две трети пациентов оценивают ощущения от инъекции как неприятные. В стоматологической практике поверхностная анестезия показана при различных малотравматичных вмешательствах (болезненные манипуляции у края десны; удаление зубного камня, припасовка коронок и мостовидных протезов), для уменьшения рвотного рефлекса во время стоматологических манипуляций и временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит и др.). Описано обезболивание центральных верхних резцов внутриназальным введением аппликационного анестетика, которым достигают блокаду носонёбного нерва. Наряду с достоинствами аппликационные способы имеют и существенные недостатки, один из которых — выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для обеспечения их проникновения в ткани, сосудорасширяющего действия и отсутствия в их составе вазоконстриктора они проникают в кровь и создают в ней токсические концентрации так же быстро, как при внутривенном введении (Беннетт К.Р., 1984). Это характерно для водорастворимых аппликационных средств (бумекаин, тетракаин) и в меньшей степени для средств, плохо растворимых в воде (на бензокаиновой и лидокаиновой основе). Учитывая эти особенности, при использовании аппликационных методов возможно развитие как местных, так и системных токсических эффектов, в связи с чем необходимо строго контролировать общее количество введённых местных анестетиков, включая средства, использованные для поверхностной анестезии и после наступления анестезии удалить излишки анестетика. Использование аэрозольных форм анестетиков менее приемлемо, так как при их применении затруднена оценка общей дозы. Кроме того, при распылении препарат попадает в дыхательные пути, на открытые части рук, лица и шеи врача и медперсонала. Определённым противопоказанием к применению аппликационных способов обезболивания в полости рта считают вероятность прикусывания тканей (особенно у детей) и психологический дискомфорт, возникающий у пациентов в связи с продолжительным нарушением чувствительности слизистой оболочки. Клинические наблюдения свидетельствуют о необходимости внимательного и взвешенного отношения к применению аппликационного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Например, преодолеть болезненность при прокалывании тканей иглой можно с помощью: -отвлечения внимания пациента; -сдавления удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции; -просьбы к пациенту сделать глубокий вдох перед вколом иглы; -инъекции небольшого количества местноанестезирующего раствора сразу после мягкого введения среза иглы в ткани. В тех случаях, когда болезненность невозможно преодолеть указанными способами (при нёбной анестезии, боязни пациентом инъекции), следует использовать минимальные количества анестетика, нанесённого максимально ограниченно в месте предстоящего введения иглы. Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции во время стоматологических вмешательств очень удобна недавно разработанная отечественная самоклеющаяся плёнка Диплен-ЛХ. Она обладает комбинированным действием: обезболивающим и антибактериальным. В основе плёнки — плёночное покрытие Диплен, состоящее из двух совмещённых слоёв: гидрофильного и гидрофобного. Плёнка обладает сорбционной способностью, защитными свойствами (непроницаема для микрофлоры) и паропроницаемостью. Средство Диплен-ЛХ содержит хлоргексидин (антимикробное средство широкого спектра действия), лидокаин (анестетик) и бриллиантовый зелёный (в поверхностном слое плёнки). Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают плёнку необходимого размера и клейкой стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Для обезболивания и одновременной антисептической обработки места вкола иглы достаточно очень небольшого участка плёнки. После её наклеивания эффект наблюдают уже через 60–90 с. Ярко-зелёный цвет плёнки облегчает врачу ориентацию в полости рта. Плёнку не удаляют ни перед инъекцией, прокалывая её иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует его дальнейшему обезболиванию после прекращения действия введённого анестетика. Через 10–12 ч плёнка, как правило, полностью растворяется. Научно и клинически обоснована достаточность концентрации препаратов в плёнке: хлоргексидина — 10 мкг/см2, лидокаина — 30 мкг/см2. В связи с этим плёнка не обладает местнораздражающим, общетоксическим, сенсибилизирующим, мутагенным действием и активно влияет на микрофлору полости рта (включая облигатные неспорообразующие анаэробные виды). Кроме того, она не обладает неприятным запахом и вкусом, не вызывает дискомфорт и какие-либо отрицательные ощущения у пациентов. Благодаря своим свойствам самоклеющаяся плёнка Диплен-ЛХ имеет широкие показания к применению в стоматологической практике. ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Инфильтрационной анестезии достигают благодаря блокированию раствором местного анестетика нервных окончаний в том месте, где выполняют стоматологическое вмешательство. При проведении манипуляций в мягких тканях в пределах слизистой оболочки, тканях зуба раствор анестетика вводят непосредственно в ткани или переходную складку в области проводимого вмешательства. При лечении зубов на верхней челюсти, в переднем отделе альвеолярного отростка нижней челюсти и при вмешательствах в области твёрдого нёба применяют непрямое обезболивание, когда иглу подводят к кости, блокируя нервные окончания зубных сплетений (обезболивание зубного сплетения). Эффективность непрямого инфильтративного обезболивания неодинакова на альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей. Причина — в различной толщине компактной пластинки и количестве мелких отверстий в кости, через которые проходят кровеносные сосуды и нервные стволы. На верхней челюсти компактная пластинка с вестибулярной и нёбной сторон тонкая, в ней — большое количество мелких отверстий, поэтому инфильтрационная анестезия достаточно эффективна. Количество таких отверстий индивидуально; у лиц пожилого возраста их меньше. Практически все зубы верхней челюсти, за исключением первого моляра у лиц с сильно развитым скулоальвеолярным гребнем, можно лечить безболезненно. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярного отростка несколько плотнее и толще, мелких отверстий меньше (за исключением фронтального отдела). В связи с этим применение инфильтрационной анестезии с использованием эфирных местных анестетиков на нижней челюсти неэффективно. При использовании артикаинсодержащих местных анестетиков эффективность инфильтрационной анестезии при лечении зубов на верхней челюсти резко возрастает, что позволяет использовать этот метод и на нижней челюсти. Введение анестетика под слизистую оболочку альвеолярного отростка чрезвычайно затруднено из-за отсутствия там подслизистого слоя. Отслаивание раствором анестетика слизистой оболочки вместе с надкостницей довольно болезненно, при этом последняя может быть повреждена. Обезболивающий раствор следует вводить в область переходной складки, где есть подслизистый слой. В большинстве случаев для обезболивания одного зуба достаточно сделать два вкола иглы: по одному с губной (щёчной) и язычной (нёбной) сторон. Место введения иглы на верхней челюсти должно быть несколько выше проекции корней зубов, а на нижней — несколько ниже. Иглу следует вводить скошенной частью в сторону кости, направляя её сначала под углом 40–45, а затем — параллельно альвеолярному краю. Анестезирующий раствор вводят под контролем аспирационной пробы, медленно, создавая впереди кончика иглы скопление анестетика, чем достигают сохранение целостности кровеносных сосудов, безболезненности продвижения иглы и безопасности проведения стоматологического вмешательства. Для одновременной анестезии 2–3 зубов достаточно 2–3 мл анестетика. На нёбе иглу следует вводить на уровне угла между альвеолярным и нёбным отростками, в то место, где мало подслизистого жирового слоя. При лечении нижних фронтальных зубов раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область. Во избежание травмы следует использовать тонкую иглу, через которую достаточно ввести 0,5 мл раствора анестетика в область проекции верхушки зуба. Обезболивание зубного нервного сплетения противопоказано при наличии острого гнойного периодонтита или периостита. Доказано, что анестетик неэффективен в кислой тканевой среде, всегда сопутствующей воспалению. При выполнении терапевтических стоматологических вмешательств на твёрдых тканях зуба и пульпе безопасная концентрация вазоконстриктора в сочетании с местным анестетиком достигается при их соотношении 1:100 000 или 1:200 000. У пациентов группы риска местный анестетик рекомендовано применять без вазоконстриктора. ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Твёрдые ткани зуба — основной объект вмешательства в большинстве случаев амбулаторного лечения стоматологических заболеваний. Обезболивание мягких и твёрдых тканей, окружающих зубы, может быть не только необязательным, но и нежелательным. В частности, некоторые пациенты плохо переносят чувство онемения полости рта, сохраняющееся в течение продолжительного времени после вмешательства. Нарушение чувствительности мягких тканей полости рта после обезболивания может приводить к их травмированию в результате механических (прикусывание) или термических (ожоги) воздействий, что особенно часто возникает у детей. Именно поэтому вызывают большую заинтересованность способы местной анестезии, которые позволяют обезболить твёрдые ткани зубов и ограниченные участки тканей вокруг них. К этим способам относят интралигаментарную (внутрисвязочную), интрасептальную (внутриперегородочную) и внутрикостную анестезию. Некоторые авторы (Маламед С.Ф., 1997) определяют эти способы как дополнительные. Однако их можно использовать в качестве дополнительных (в случае недостаточности обезболивания обычными способами) и самостоятельных способов. Основной отличительной особенностью этих способов считают обеспечение анестезии достаточно ограниченной области пародонтальных тканей, поэтому терминологически точнее определить их как группу пародонтальных способов местной анестезии. Кроме того, выделение этих способов в отдельную группу оправдано по анатомическому признаку: их можно использовать для обезболивания зубов как на верхней, так и на нижней челюсти. По механизму обезболивающего действия эти способы относят к инфильтрационной анестезии, так как техника их выполнения не предполагает направленного введения местноанестезирующего раствора; после инъекции он диффундирует в окружающие ткани и блокирует периферические нервные волокна и нервные окончания, расположенные рядом с местом инъекции. При всех видах пародонтальной анестезии основной путь распространения раствора до верхушки обез-боливаемого зуба — костномозговое пространство (Саадон А., Маламед С.Ф., 1997). Детальное изучение механизма дентальной внутрикостной анестезии было проведено А.Ж. Петрикасом, который на основании анализа результатов клинических, гистологических и рентгенологических исследований сформулировал представление о двойственном механизме действия внутрикостной анестезии, что нашло подтверждение в последующих работах других авторов. Согласно этому представлению распространение раствора местного анестетика, введённого в костное пространство, происходит двумя путями. Один из них — диффузия раствора в костную ткань, окружающую лунку зуба (по костномозговым пространствам межзубной перегородки и периапикальной области). При этом происходит блокада нервных волокон, расположенных в этой ткани и иннервирующих периодонт и пульпу зуба. Величина зоны диффузии зависит от давления и объёма вводимого раствора. При небольшом давлении весь введённый объём местноанестезирующего средства будет сосредоточен в месте введения, что позволит создать высокую концентрацию анестетика и обеспечит эффективное обезболивание. Благодаря тому что при любом из вышеперечисленных способов инъекцию осуществляют в непосредственной близости от обезболиваемого зуба, достаточное обезболивание развивается при объёмах вводимого раствора в несколько раз меньших, чем при обычных способах: 0,2–0,6 мл. Именно поэтому эффективная анестезия возникает, как правило, в одном зубе при интралигаментарной анестезии или в двух соседних зубах с прилегающими к ним твёрдыми и мягкими тканями при интрасептальной или внутрикостной анестезии. Этот путь состоит в проникновении раствора в сосудистое русло. От места инъекции раствор по сосудам распространяется радиально ко дну полости носа и гайморовой пазухе (при введении на верхней челюсти) или к нижнечелюстному каналу (при введении на нижней челюсти). В этом вертикально-радиальном распределении можно выделить три яруса, в которых раствор распространяется преимущественно горизонтально. Первый горизонтальный ярус наслаивается на корни или коронки зубов и представлен крупными венами, соответствующими сосудам переходной складки слизистой оболочки полости рта. Второй горизонтальный ярус расположен в виде мелкопетлистого сплетения на уровне верхушек корней зубов, захватывая по одному зубу от места введения. Околозубное сплетение соединено с внутрикостными магистральными сосудами и сплетениями (третьим горизонтальным ярусом). На верхней челюсти эти сосуды расположены в области дна полости носа и гайморовой пазухи, на нижней — в нижнечелюстном канале. По сосудам первого и третьего ярусов происходит отток введённого раствора. Для снижения оттока по кровеносным сосудам при пародонтальных способах анестезии необходимо использовать местноанестезирующие растворы с вазоконстрикторами, что позволяет снижать объёмы рекомендуемых средств. Заполнение сосудистого русла происходит не только по ходу кровотока, но под действием высокого инъекционного давления и против хода, в результате чего раствор заполняет сосуды пульпы и внутрикостные артерии. Под влиянием такого распространения раствора происходит почти полное обескровливание пульпы и пародонтальных тканей, выраженное при других способах анестезии в меньшей степени. Клинически это можно определить по побелению слизистой оболочки вокруг места инъекции. Это способствует углублению обезболивающего эффекта и увеличению риска развития местных и системных осложнений. В силу общности механизма действия этих способов местной анестезии показания к их применению обычно совпадают. К ним относят: -лечение зубов, расположенных в разных отделах верхней и нижней челюсти. В большей степени это относят к лечению зубов на нижней челюсти, так как на верхней челюсти достаточно эффективна анестезия над надкостницей, при которой анестезируемая область практически настолько же ограничена, как и при пародонтальных способах анестезии; -лечение стоматологических заболеваний у детей с целью снижения риска самоповреждения мягких тканей в результате их прикусывания или ожога; -снижение риска осложнений у пациентов с сопутствующей патологией, обусловленное значительным снижением объёма вводимых препаратов; -лечение стоматологических заболеваний у пациентов, которым противопоказана блокада нервов (например, пациентам с гемофилией из-за возможности возникновения кровотечения при травме сосуда); -проведение дифференциальной диагностики заболевания, возникшего на нижней челюсти. Техника выполнения каждого из пародонтальных методов анестезии требует специальных инструментов (шприцев, игл) или усовершенствования инструментов, используемых при обычных способах анестезии. ИНТРАЛИГАМЕНТАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия — способ местной анестезии, состоящий во введении местноанестезирующего раствора в периодонтальное пространство. Способ разработан во Франции в начале XX века и усовершенствован Лафаргом (1965), который предложил использовать для анестезии инъектор, создающий достаточно высокое давление (35–70 кг/см2) для продвижения раствора в ткани пародонта. Обозначение внутрисвязочная анестезия некорректно, так как инъектор непосредственно в связку не вводят, но всё же большинство авторов используют этот термин, как наиболее привычный и устойчивый. Особенность интралигаментарной анестезии состоит в том, что обезболивающее средство вводят под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, то только незначительная часть раствора распределится вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия в продырявленной пластинке (lamina cribriformis) проникнет во внутрикостное пространство альвеолярной кости. Отсюда препарат распространится до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии. Интралигаментарная анестезия выделена из группы инфильтрационных способов местной анестезии в связи со следующими особенностями: -минимальный латентный период: анестезия наступает в течение 1-й минуты с момента инъекции; -незамедлительное достижение максимального эффекта и его продолжение до 20-й минуты; -простота и доступность (лёгкость освоения техники) анестезии; -безболезненность; -отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции. Последнее свойство очень важно для пациентов (особенно для тех, чья профессиональная деятельность связана с речевой нагрузкой). Преимущества применения интралигаментарной анестезии в детской практике: -предотвращение образования гематомы и послеоперационного жевания онемевшей губы, языка или щеки; -лёгкость коррекции прикуса, проводимой после терапевтических вмешательств; -низкая вероятность токсичности препаратов, связанная с использованием минимального количества раствора. Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Они должны отвечать следующим требованиям: -создание и поддержание достаточно высокого давления во время инъекции; -наличие системы дозированного выведения раствора; -наличие угловой насадки или поворотной головки для изменения угла наклона иглы по отношению к зубу; -лёгкость, удобство в работе и устойчивость материалов, из которых сделан инъектор, к различным способам стерилизации. Инъекторы для анестезии используют мышечную силу руки врача, однако с помощью редуктора позволяют создавать сильное давление. Эффективность обез-боливания во многом зависит от технических возможностей инструментов, которые используют для проведения интралигаментарной анестезии. Шприцы Sterinject и Peri-press выполнены в форме креста, оснащённого защёлкой, удерживаемой четырьмя пальцами. Шприц позволяет использовать максимальную мышечную силу руки врача; продвижение вперёд осуществляет система гребёнки, позволяющая производить наибольшее увеличение усилия. Каждое нажатие на рычаг способствует выведению 0,2 мл раствора анестетика. Шприц Citoject — первый шприц в форме авторучки, которым с 1985 г. проводят интралигаментарную анестезию. Гребёнка, связанная с поршнем, действует с помощью защёлки, которая выводит при каждом движении 0,2 мл анестезирующего раствора в шприце Ligmaject и 0,06 мл — в шприце Citoject. Шприц Paroject — полый металлический цилиндр в виде авторучки. Каждый шаг поршня выводит около 0,06 мл анестетика (рис. 18-1). Рис. 18-1. Шприц для внутрисвязочной анестезии Paroject. Рекомендуемая для инъекций игла должна иметь наружный диаметр не более 0,3 мм; внутренний диаметр канюли — 0,03 мм; длину — 10, 12 или 16 мм. Особенность иглы — способность изгибаться, не ломаясь. Поскольку ширина периодонтальной щели составляет 0,05–0,36 мм в средней части корня, то иглу не вводят глубоко, а раствор проталкивают под давлением. Применяемый для интралигаментарной анестезии карпулированный местно-анестезирующий раствор (объём 1,7 и 1,8 мл) должен содержать анестетик амидного ряда и вазоконстриктор. Методика проведения интралигаментарной анестезии После удаления налёта и антисептической обработки (например, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в периодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30 к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1–3 мм до возникновения у врача ощущения сопротивления тканей. Затем создают максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 с, за данный период происходит введение раствора. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей. Иногда при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня (стенке альвеолы) или при закупорке иглы. В первом случае следует изменить положение иглы, во втором — проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы: если в месте расположения иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этой ситуации следует изменить положение иглы. Клинический признак правильно проводимой анестезии — ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба. Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба необходимо 0,12–0,18 мл раствора. Основное требование — медленное введение раствора. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводят в течение 7 с. На однокорневой зуб введение повторяют 2–3 раза с интервалом 7 с. В конце инъекции не рекомендуют сразу удалять иглу; следует подождать 10–15 с, чтобы раствор не вышел обратно. Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и ди- стальной), т.е. у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневых зубов достаточно 0,12–0,18 мл анестетика, для двукорневых — 0,24–0,36 мл, а для трёхкорневых — 0,36–0,54 мл (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик у нёбного корня). Клинические рекомендации по применению анестезии При лечении зубов по поводу кариеса и пульпита необходимо осторожно вводить иглу в пародонт на глубину не более 2–3 мм и очень медленно выпускать раствор, строго соблюдая паузы между введением каждой дозы раствора. В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острой и хронической формы пульпита можно вводить анестезирующий раствор внутрипульпарно, пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы обезболивают аппликационно. Эффективность интралигаментарной анестезии высока: 89% и более — при терапевтических вмешательствах, до 94% — при ортопедических, 99% — при хирургических вмешательствах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов, а именно в 46% случаев неэффективно обезболивание клыков на верхней и нижней челюсти; немного выше эффективность обезболивания верхних центральных резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих зубов (Федосеева Т.Д., 1992; Рабинович С.А., Федосеева Т.Д., 1999). Преимущества интралигаментарного способа анестезии • Высокая частота успешного обезболивания: в терапевтической практике — 89%. Исключение — обезболивание клыков и иногда центральных резцов верхней челюсти (46%). • Практически безболезненное проведение анестезии. • Быстрый анестезирующий эффект (15–45 с). • Достаточная продолжительность интралигаментарного обезболивания для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (20–30 мин). • Минимальный объём анестетика (0,12–0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора (особенно важно для лиц с сопутствующей патологией). • Отсутствие недостатков, присущих проводниковой анестезии (длительное нарушение проводимости нерва, длительный латентный период, контрактура и др.). • Возможность замены проводниковой анестезии при проведении вмешательств на фронтальных зубах нижней челюсти (нет необходимости в двусторонней проводниковой анестезии). • Лечение зубов в четырёх квадрантах челюстей в одно посещение, используя минимальный объём обезболивающего раствора и не вызывая дискомфорт у пациента при проведении инъекции. Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии • Пародонтальный карман (если нет необходимости в удалении зуба). • Острые воспалительные заболевания тканей пародонта. • Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита. • Эндокардит в анамнезе (по данным литературы). Интралигаментарная анестезия — перспективный, высокоэффективный, без-опасный и технически простой способ обезболивания, обеспечивающий адекватную анестезию практически всех амбулаторных стоматологических вмешательств. По окончании вмешательства функции зубочелюстной системы не нарушены, а сама инъекция не вызывает отрицательных эмоций. Интралигаментарная анестезия может служить как основным, так и дополнительным способом обезболивания, освоение и применение которого позволяет повысить эффективность обезболивания в клинике терапевтической стоматологии. ВНУТРИПУЛЬПАРНАЯ И ВНУТРИКАНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Вмешательства внутри пульпы зубов сопровождает выраженная болезненность, которую не всегда устраняет применение описанных способов местной анестезии. Наиболее часто недостаточность обезболивания возникает при эндодонтических вмешательствах на молярах нижней челюсти. В таких случаях можно рекомендовать применение эффективного и технически простого дополнительного способа внутрипульпарной и внутриканальной анестезии. Этот способ осуществляют введением местноанестезирующего раствора непосредственно в пульповую камеру или при более глубоком погружении иглы — внутрь канала зуба. Необходимо отметить, что обезболивающим фактором при этом методе служит не только фармакологическое действие препарата, но и механическое сдавление нервных волокон раствором, вводимым под давлением. Для подведения раствора можно использовать имеющееся в зубе кариозное отверстие, но лучше сделать отверстие бором таким образом, чтобы его диаметр соответствовал диаметру иглы. Это позволит избежать вытекания раствора в полость рта, что избавит пациента от неприятных ощущений, а также создать при введении раствора достаточное давление для более глубокого его проникновения. Одно из немногих осложнений этого метода — возникновение неприятных и достаточно сильных болевых ощущений у пациента во время введения раствора. Для их предупреждения необходимо прикладывание тампона, смоченного раствором или гелем поверхностного анестетика, или капельное нанесение раствора анестетика из иглы перед инъекцией. Вводить следует небольшое количество анестетика (0,2–0,3 мл раствора). Во время введения должно возникнуть ощущение сопротивления движению поршня шприца, которое считают косвенным свидетельством правильности выполнения процедуры. Зачастую не очень удобно вводить раствор внутрь зуба через прямую иглу, по- этому перед введением можно согнуть иглу под углом, что не снизит безопасность инъекции, учитывая небольшую глубину погружения. Удобнее использовать не очень короткую и не тонкую иглу: длина иглы может составлять 16–25 мм, а диаметр — 25 G или 27 G (0,4–0,5 мм) — должен соответствовать диаметру отверстия в коронке зубе. После введения раствора анестезия возникает практически сразу; её продолжительности бывает достаточно для выполнения любого эндодонтического вмешательства. ИНТРАСЕПТАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия — разновидность внутрикостной анестезии, состоящая во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм её действия основан на распространении раствора двумя основными путями (как и при других внутрикостных способах анестезии): -через костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу зубов, прилежащих к месту инъекции; -по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства. Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей и обескровливание тканей пародонта. Обескровливание тканей (побеление десны вокруг места инъекции) усиливает обез- боливающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных нервных волокон. Таким образом, при интрасептальной анестезии возникает более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, обескровливание тканей считают дополнительным преимуществом при проведении кюретажа и других хирургических операций на твёрдых и мягких тканях пародонта (лоскутные операции, операции имплантации). При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводят небольшой объём раствора (0,2–0,4 мл). Характерно быстрое развитие обезболивающего эффекта (в течение 1 мин) и низкая частота возникновения местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ сопряжён с меньшим риском инфицирования тканей. Недостатки: ограниченная обезболиваемая область, захватывающая только соседние с местом инъекции ткани; непродолжительный период анестезии пульпы зубов, обусловленный рассасыванием небольшого количества вводимого раствора; неприятный привкус во рту, возникающий при случайном вытекании местно-анестезирующего раствора из места его введения. Техника интрасептальной анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу диаметром 27 G, которой прокалывают десну под углом 90 к поверхности. После введения небольшого количества анестетика её погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1–2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2–0,4 мл раствора. Основная трудность состоит в определении точки вкола (рис. 18-2), которая расположена на равном расстоянии между соседними зубами, а по высоте соответствует месту, через которое введённая игла попадёт в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где рекомендовано применение интрасептальной анестезии, кортикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки. Именно поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будут меньше в этом месте, что способствует эффективному обезболиванию. Как правило, костная ткань перегородки расположена на 2–4 мм ниже выступа десны, но заболевания пародонта способны в значительной степени изменять это расстояние. Более точно определить расположение перегородки можно, используя рентгеновские снимки. Рис. 18-2. Интрасептальная анестезия. При введении местноанестезирующего раствора нужно ощущать отчётливое сопротивление движению поршня, которое лучше выражено при использовании обычных шприцев. Наличие сопротивления — признак того, что раствор вводят не в мягкие, а в костные ткани. Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенаправить иглу и повторить её погружение на большую глубину. Этот способ анестезии эффективен, прост и малотравматичен; постинъекционная боль отсутствует. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Верхняя челюсть — наиболее крупная парная кость верхнего отдела лицевого скелета, которая совместно со скуловой костью и нижней челюстью формирует неповторимую индивидуальность формы лица. В ней различают тело и четыре отростка: лобный, скуловой, альвеолярный и нёбный. Тело верхней челюсти имеет обширную воздухоносную полость, выстланную слизистой оболочкой, которая занимает 3/4–4/5 объёма и более. На теле верхней челюсти различают четыре поверхности: переднюю, глазничную (образует дно глазницы), подвисочную и носовую (участвует в образовании латеральной стенки носовой полости). Наиболее важны для определения анатомических ориентиров передняя и подвисочная поверхности верхней челюсти, разделённые скуловым отростком, а также альвеолярный и нёбный отростки, примыкающие к этим поверхностям. Передняя поверхность тела верхней челюсти вогнутая. От глазничной поверхности она отделена подглазничным краем, ниже которого расположено подглазничное отверстие (foramen infraorbitale). Подглазничным отверстием на передней поверхности открывается подглазничный канал, который начинается одноимённой бороздой, переходящей в канал. Ниже отверстия расположено углубление — клыковая ямка (fossa canina). Медиальный край передней поверхности верхней челюсти переходит вверху в лобный отросток. Латеральный край передней поверхности ограничен костным выступом — скулоальвеолярным гребнем (crista zigomaticoalveolaris), который начинается у первого большого коренного зуба и переходит в скуловой отросток. Основание скулового отростка отделяет переднюю поверхность верхней челюсти от подвисочной поверхности. Подвисочная поверхность участвует в образовании подвисочной и крылонёбной ямок. Крылонёбная ямка (fossa pterygopalatina) имеет ключевое значение в анатомии верхнечелюстного нерва, иннервирующего все ткани верхней челюсти. Именно в эту ямку спускается из мозгового черепа верхнечелюстной нерв, где и разделяется на основные ветви. Крылонёбная ямка имеет три костные стенки: переднюю, заднюю и медиальную. Передняя стенка ямки — бугор верхней челюсти (tuber maxillae). На бугре верхней челюсти расположены отверстия луночковых каналов, по которым сосуды и нервы подходят к задним верхним зубам. Задняя стенка образована основанием крыловидного отростка клиновидной кости, к которому прикреплена латеральная крыловидная мышца; с другой стороны она соединена с мыщелковым отростком нижней челюсти. Медиальная стенка крылонёбной ямки — перпендикулярная пластинка нёбной кости, участвующая в образовании большого нёбного канала. С латеральной стороны крылонёбная ямка костной стенки не имеет и сообщается с подвисочной ямкой. В крылонёбную ямку выходит пять отверстий. Медиально эта ямка сообщается с полостью носа через клиновидно-нёбное отверстие. Сверху и сзади расположено круглое отверстие, через которое в неё из мозгового черепа спускается верхнечелюстной нерв. Кзади крылонёбная ямка при помощи крыловидного канала соединена с рваным отверстием, а книзу — с полостью рта через большой крыловидный канал. Наконец, крылонёбная ямка связана с глазницей посредством нижней глазничной щели, где берёт своё начало подглазничная борозда, переходящая в подглазничный канал. Книзу передняя и подвисочная поверхности переходят в альвеолярный или луночковый отросток, соединяющий их нижние края. Альвеолярный отросток (processus alveolaris) — толстая дугообразная пластинка, которую некоторые исследователи считают генетически самостоятельной костью. Отросток имеет две поверхности, для каждой из которых существует несколько названий: латеральная (вестибулярная, щёчная или губная) и медиальная (ротовая или язычная). Между латеральной и медиальной поверхностями луночкового отростка расположено пространство, заполненное губчатым веществом и содержащее луночки для восьми зубов. Луночки расположены ближе к латеральной поверхности, поэтому толщина стенки у этой поверхности значительно меньше, чем у медиальной поверхности. Между собой луночки разделены межлуночковыми перегородками (septa interalveolaria). Десна (gingiva) — слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток. Со стороны преддверия на участке, расположенном ближе к зубам, она неподвижно прикреплена к надкостнице. В этом месте слизистая оболочка имеет розовый цвет, богата сосудами, бедна нервами и не имеет слизистых желёз. На теле верхней челюсти, т.е. на передней и подвисочной поверхностях, а также в области губы и щеки, слизистая оболочка более подвижна, так как под ней расположен рыхлый подслизистый слой. Место перехода малоподвижной слизистой оболочки в подвижную называют переходной складкой и используют его для вкола иглы при проведении местной анестезии. От носовой поверхности тела верхней челюсти у места его перехода в альвеолярный отросток начинается нёбный отросток. Медиальным шероховатым краем нёбный отросток соединён срединным швом с одноимённым отростком противоположной стороны, образуя твёрдое небо. У переднего конца срединного шва расположено отверстие, ведущее в резцовый канал (canalis incisivus), в котором проходит носонёбный нерв. Задний край нёбного отростка соединён с нёбной костью, в которой расположены большое и малые нёбные отверстия (foramen palatinum majus et foramina palatina minora), через которые выходят одноимённые нервы. Ткани верхней челюсти иннервирует верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — вторая ветвь тройничного нерва, начинающаяся от средней части выпуклости полулунного узла. Общая толщина верхнечелюстного нерва, состоящего из 25–70 небольших пучков, составляет 2,5–4,5 мм. Он выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонёбную ямку, где делится на основные ветви. Скуловой нерв отходит непосредственно у круглого отверстия. Он не принимает участия в иннервации тканей полости рта. Крылонёбные нервы (n. pterygopalatini) отходят от верхнечелюстного нерва на расстоянии 1–2,5 мм от круглого отверстия и участвуют в образовании крылонёбного узла, который относят к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Ветви крылонёбного узла, осуществляющие чувствительную иннервацию тканей полости рта, — носонёбный нерв, а также большой и малые нёбные нервы. Носонёбный нерв (n. nasopalatinus) ложится на перегородку носа, затем направляется в резцовый канал и, выйдя через одноимённое отверстие, разветвляется в слизистой оболочке передней части твёрдого нёба. Большой и малые нёбные нервы (n. palatinus major et n. palatini minores) через соответствующие каналы и отверстия следуют к слизистой оболочке твёрдого и мягкого нёба. Задние верхние луночковые нервы (n. alveolares superiores posteriores) имеют большие индивидуальные различия и формируются из одного или нескольких пучков. Они ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке сразу после его вхождения в подглазничную борозду, в которой он получает название подглазничного нерва. Именно поэтому многие исследователи задние верхние луночковые нервы относят к ветвям верхнечелюстного нерва, а остальные — к ветвям подглазничного нерва. Небольшое количество волокон задних верхних луночковых нервов распространяется по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, где заканчивается в надкостнице верхней челюсти, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Основное количество волокон задних верхних луночковых нервов входит в один или несколько задних верхних луночковых каналов, пронизывающих бугор верхней челюсти, и иннервирует слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, луночки, периодонтальные связки и ткани пульпы всех трёх жевательных зубов верхней челюсти (за исключением медиального щёчного корня первого моляра у части пациентов). Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) — одна из основных ветвей верхнечелюстного нерва. Он ложится в подглазничную борозду, а затем входит в подглазничный канал, из которого выходит через подглазничное отверстие. Внутри канала от подглазничного нерва отходят средние и передние верхние луночковые ветви (ramus alveolares superiores medius et anterior), которые вместе с задними верхними луночковыми нервами образуют верхнее зубное сплетение. Анатомическая особенность верхней челюсти состоит в её пористом строении, благодаря которому растворы легко диффундируют вглубь костной ткани. Наиболее широко применяемый способ местной анестезии — инфильтрация растворов под слизистую оболочку над надкостницей в месте проекции верхушки корня обезболиваемого зуба. Только один участок альвеолярного отростка верхней челюсти имеет повышенную плотность, что снижает диффузионные возможности местноанестезирующих растворов. Этот участок размещён в области скулоальвеолярного гребня, около которого расположен первый моляр этой челюсти. Именно поэтому обезболивание этого зуба имеет свои отличительные особенности. Наиболее эффективные методы местной анестезии, обусловленные анатомическими особенностями верхней челюсти: -анестезия над надкостницей; -блокада задних верхних луночковых нервов (туберальная анестезия) — введение анестетика у бугра верхней челюсти (используют редко); -подглазничная или инфраорбитальная анестезия, обеспечивающая блокаду передних и средних верхних луночковых нервов; -блокада большого нёбного нерва (нёбная или палатинальная анестезия); -блокада носонёбного нерва (резцовая анестезия). Таким образом, в арсенале стоматолога-терапевта есть необходимые средства и способы для безболезненного лечения больных. АНЕСТЕЗИЯ НАД НАДКОСТНИЦЕЙ Анестезию над надкостницей некоторые авторы относят к инфильтрационному типу местной анестезии. Её обеспечивает диффузия местноанестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Поскольку латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и образована пористой костной тканью, то растворы достаточно легко проникают через неё. Именно поэтому эффективной блокады луночковых нервов любого зуба на верхней челюсти можно достичь созданием депо анестетика у верхушки зуба. Техника инфильтрационной анестезии зуба на верхней челюсти практически не зависит от места его расположения. Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно, предупреждая вздутие слизистой оболочки, вводят 0,5 мл раствора (рис. 18-3). В каждом случае глубину погружения иглы определяет длина корня зуба. Эта длина составляет для любого зуба 12–14 мм, за исключением клыка, у которого корень на 2–3 мм длиннее. Ещё один ориентир для определения глубины погружения иглы — длина зуба, которая включает длину коронки и длину корня зуба. При использовании этого ориентира можно избежать ошибки определения глубины погружения, которая обусловлена оголением шейки зуба в результате пародонтальных процессов. Средняя длина зуба на верхней челюсти составляет 21–23 мм, при этом длина центральных резцов больше на 1–3 мм, а длина клыков — на 4–5 мм. Рис. 18-3. Инфильтрация. В связи с этим для проведения анестезии над надкостницей следует использовать тонкую иглу диаметром 0,3–0,4 мм и длиной 16–25 мм. Кончик иглы при введении следует ориентировать срезом к кости для направления вводимого раствора в костные ткани. Не следует стремиться вводить иглу под надкостницу, так как её богатая иннервация приводит к резкому увеличению болезненности не только вкола иглы, но и введения раствора под надкостницу, а также к постинъекционным осложнениям. Благодаря высокой диффузионной способности современных анестетиков введение раствора под надкостницу не создаёт значительных преимуществ по сравнению с его депонированием под слизистую оболочку. Анестезия первого верхнего моляра, который расположен у основания скулоальвеолярного гребня, имеет следующие особенности. Поскольку в этом месте латеральная поверхность костной пластинки имеет большую толщину, препятствующую диффузии раствора, то инъекцию проводят на удалении от этого места по обе стороны от скулоальвеолярного гребня. Введение местноанестезирующего раствора у верхушки второго премоляра позволяет достичь эффективной блокады нервов медиального щёчного корня первого моляра. Для обезболивания дистального щёчного корня следует ввести несколько большее количество анестетика (до 1 мл) непосредственно за скулоальвеолярным гребнем у его верхушки. При некоторых терапевтических вмешательствах возникает необходимость в обезболивании дополнительно слизистой оболочки с нёбной стороны альвеолярного отростка. Для этого кроме инъекции у верхушки корня над надкостницей с вестибулярной стороны также вводят раствор с нёбной стороны. Как правило, местом введения раствора в этом случае считают угол, образуемый нёбным и альвеолярным отростками верхней челюсти, напротив обезболиваемого зуба. Исключение составляют резцы, у которых такое место совпадает с резцовым отверстием, а также второй и третий моляры, где с таким местом совпадает большое нёбное отверстие, куда и следует вводить раствор. Необходимо указать ещё одну особенность, которая возникает при проведении анестезии над надкостницей у клыков верхней челюсти. Поскольку длина корня у клыков большая, то проекция их верхушки на переднюю поверхность верхней челюсти располагается рядом с подглазничным отверстием. Поэтому вводимый раствор может проникать внутрь подглазничного канала, что приведёт к блокаде передних верхних луночковых нервов, которые иннервируют резцы и ткани передней поверхности верхней челюсти. В заключение следует отметить, что применение современных высококонцентрированных растворов местных анестетиков обязывает врача использовать небольшие их количества. Поэтому при проведении анестезии над надкостницей от врача требуется более точная ориентация и определение места инъекции, чем это рекомендовалось ранее, когда техника аналогичного способа анестезии предполагала введение нескольких миллилитров раствора с образованием инфильтрата над верхушками нескольких зубов. В связи с этим можно сказать, что современная техника инфильтрационной анестезии сближается по требованиям с техникой проводниковой анестезии: эта техника основывается на направленном введении меньшего количества раствора. Таким образом, анестезия над надкостницей обеспечивает технически простое, эффективное и безопасное обезболивание. АНЕСТЕЗИЯ ЗАДНИХ ВЕРХНИХ ЛУНОЧКОВЫХ НЕРВОВ (ТУБЕРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ) Задние верхние луночковые нервы ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке и спускаются вниз по бугру верхней челюсти. Здесь они разделяются на две части, меньшая из которых распространена поверхностно в слизистой оболочке и десне вокруг бугра и в мягких тканях щеки. Большая часть задних верхних луночковых нервов через луночковые отверстия в костной ткани посередине бугра проникает вглубь и обеспечивает чувствительность верхних моляров (за исключением медиального щёчного корня), а также окружающих эти зубы костных тканей, периодонтальных связок и слизистой оболочки щёчной поверхности альвеолярного отростка. Именно поэтому блокаду задних верхних луночковых нервов используют как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров. При этом способе местной анестезии инъекцию раствора осуществляют у бугра верхней челюсти, где эти нервы наиболее доступны. Другое распространённое название этого способа — туберальная (лат. tuber — бугор) анестезия. Пожалуй, из всех описанных способов местной анестезии туберальная анестезия — наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано со сложной анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти. Над бугром верхней челюсти расположено крыловидное венозное сплетение — глубокая венозная сеть из вен различного числа и диаметра, образующих многочисленные петлистые анастомозы. Это сплетение связывает основные коллекторы всех венозных путей челюстно-лицевой области: лицевую, позадичелюстную, средние менингеальные, поверхностные вены, а также вены одноимённого сплетения противоположной стороны. Крыловидное венозное сплетение занимает область, которая ограничена ветвью нижней челюсти, наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, и расположено в височно-крыловидном клетчаточном пространстве. Оно простирается от нижнеглазничной щели до шейки суставного отростка нижней челюсти. Прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного венозного сплетения и образованием обширной гематомы. Вследствие того что поверхность бугра верхней челюсти выпуклая, при любой ориентации, особенно при внутриротовых способах анестезии, игла проходит у костной поверхности по касательной линии. В результате этого определение глубины погружения иглы с использованием индивидуальных ориентиров, основанных на упоре кончика иглы в кость, считают практически невозможным. Однако также неприемлемо погружение иглы на усреднённую глубину, как рекомендуют авторы многих краниометрических исследований. Ошибки в определении глубины погружения всегда приводят к снижению эффективности анестезии и вероятности развития различных осложнений. При недостаточной глубине погружения раствор депонируется в толще жирового тела и анестезия при этом может вообще не наступить. При превышении глубины погружения (в зависимости от направления) раствор может проникать к зрительному нерву (вызывает временную слепоту), в клетчатку орбиты (блокирует мышцы глазницы и вызывает временное косоглазие), в латеральную крыловидную мышцу (боль и ограничение подвижности нижней челюсти в послеоперационном периоде). Задние верхние луночковые нервы входят в костную ткань бугра, как правило, через несколько небольших отверстий, расположенных посередине его поверхности. В месте вхождения в кость нервы и кровеносные сосуды существенно ограничены в подвижности. Именно поэтому скольжение кончиком иглы по поверхности бугра, необходимое для определения места его расположения, обладает сбривающим действием, разрывающим перфорированные нервы и сосуды. Даже применение методики гидропрепаровки, при которой продвижение иглы сочетают с выдавливанием раствора, не приносит желаемого снижения травматичности инъекции. Травматичность способов туберальной анестезии, не основанных на индивидуальных анатомических ориентирах, настолько высока, что опытные клиницисты не рекомендуют её применять. На основании анализа литературных данных об известных способах туберальной анестезии и клинического опыта рекомендован к применению способ, разработанный П.М. Егоровым. Его автору удалось найти решение, которое обеспечивает не только высокую эффективность, но и безопасность этой анестезии в сочетании с простотой её практического выполнения. Основа способа блокады задних верхних луночковых нервов (туберальной анестезии) по П.М. Егорову — определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления и глубины погружения иглы. Детальное изучение анатомии подвисочной области показало, что в её ростральном отделе между кожей и подвисочной поверхностью верхней челюсти расположена только слабо васкуляризированная подкожная жировая клетчатка и жировое тело щеки, верхняя часть которого занимает всё пространство между бугром верхней челюсти, ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами. Крыловидное венозное сплетение расположено ниже и латеральнее. Жевательная мышца также размещена латеральнее этого участка подвисочной поверхности. Именно поэтому погружение иглы в этом месте от переднего нижнего угла скуловой кости под скуловую кость не сопровождает травма жевательной мышцы и сосудов крыловидного венозного сплетения. Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла его скуловой кости с помощью линейки или, что практичнее, сопоставляя это расстояние с участком иглы. Как показали результаты краниометрических исследований П.М. Егорова, это расстояние равно расстоянию от переднего нижнего угла скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Раствор, вводимый в этом месте подвисочной поверхности, попадает в слой клетчатки, которая прилежит к бугру верхней челюсти и имеет достаточно большие размеры: высота составляет 29 мм, ширина — 21 мм, толщина — 6 мм. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их. Иногда зона распространения раствора поднимается выше до подглазничного нерва, что сопровождается блокадой переднего и среднего верхних луночковых нервов. Для выполнения анестезии П.М. Егоров рекомендует использовать внеротовой путь введения иглы. Необходимо отметить, что больные, как правило, насторожённо воспринимают инъекционные манипуляции на лице через кожные покровы. Такое отношение обусловлено функционально важной и многосторонней ролью этой части тела: косметологической, сексуальной, функциями речи, питания, дыхания и др. С другой стороны, стоматологи считают внеротовые способы местной анестезии более сложными, полагая, что их проведение требует глубокого знания топографии тканей, расположенных по пути погружения иглы, и более тщательной подготовки. По этим причинам инъекции на лице применяют редко. Наряду с недостатками эти способы имеют ряд несомненных достоинств. При внеротовых способах местной анестезии операционное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, направления и пути погружения иглы. Кроме того, есть все условия для надёжной антисептической обработки места вкола. При проведении туберальной анестезии по П.М. Егорову направление погружения иглы осуществляют под углом 45 к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90 к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали). Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы. Благодаря анатомически обоснованному месту вкола и направлению погружения игла проходит до слоя клетчатки, прилежащего к бугру верхней челюсти, пронизывая только кожу и слабо васкуляризированные подкожную жировую клетчатку и жировое тело щеки. Это обеспечивает высокую безопасность способа. После погружения иглы на заранее определённую глубину вводят 1,7–1,8 мл (одну карпулу) раствора анестетика. При использовании современных анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне иннервации верхних задних луночковых нервов наступает через 3–5 мин. ПОДГЛАЗНИЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Иннервацию резцов, клыка, премоляров, а также медиального щёчного корня первого моляра осуществляют ветви переднего и среднего верхних луночковых нервов (n. alveolares superiores anterior et medius). Передний верхний луночковый нерв ответвляется от подглазничного нерва за 8–10 мм до его выхода из подглазничного отверстия и спускается вниз по передней стенке верхнечелюстной пазухи. Там он разветвляется и отдаёт свои волокна центральному и латеральному резцу, а также клыку. Нервные волокна этого же нерва обеспечивают чувствительность периодонтальных тканей, кости и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны около этих же зубов. Средний верхний луночковый нерв ответвляется дальше подглазничного отверстия и обеспечивает чувствительную иннервацию двух премоляров, медиального щёчного корня первого моляра, а также периодонтальных тканей, мягких и костных тканей щёчной поверхности около премоляров. Передний верхний луночковый нерв — относительно большая ветвь подглазничного нерва (по сравнению со средним верхним луночковым нервом). У некоторых пациентов (примерно у 30%) средние верхние луночковые нервы вообще отсутствуют. В таких случаях иннервацию премоляров и окружающих их тканей осуществляют нервные волокна переднего верхнего луночкового нерва и в меньшей степени заднего верхнего луночкового нерва. Поскольку оба нерва ответвляются и входят в костные ткани внутри подглазничного канала, то для их анестезии раствор можно подвести через канал. Ранее рекомендовали способы, при которых иглу следовало вводить в канал на глубину, где они ответвляются, что было обусловлено недостаточной эффективностью местноанестезирующих растворов. При использовании современных анестетиков надёжной блокады этих нервов достигают при депонировании раствора у входа в подглазничный канал, что позволяет повысить эффективность и снизить травматичность обезболивания. Примерно 10% пациентов имеют не одно, а несколько подглазничных отверстий. У 40% пациентов устье подглазничного канала направлено не косо вниз и внутрь, а только вниз или внутрь, что затрудняет точное введение иглы в канал. При продвижении иглы внутрь любого отверстия, из которого выходят кровеносные сосуды и нервы, как правило, невозможно избежать их повреждений. Именно поэтому при внутриканальном проведении подглазничной анестезии часто возникают неврит и гематомы в послеоперационном периоде. Таким образом, повреждение нервов и сосудов может быть более травматичным, чем операция, ради которой проводят обезболивание. Учитывая вышесказанное, рекомендовано проведение блокады переднего и среднего верхних луночковых нервов путём депонирования местноанестезирующего раствора возле подглазничного отверстия, не вводя иглу внутрь канала. Успех подглазничной анестезии связан с точностью определения подглазничного отверстия. Определить его расположение можно, используя следующие анатомические ориентиры: -подглазничное отверстие расположено на 5–8 мм ниже нижнего края глазницы; -оно расположено на линии, проходящей через продольную ось второго верхнего премоляра; -над подглазничным отверстием расположен подглазничный шов — место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, которое можно ощутить при пальпации нижнего края глазницы как костный выступ или выемку; -подглазничное отверстие расположено на вертикальной линии, соединяющей зрачок пациента, смотрящего прямо перед собой, и угол его рта; на этой же линии расположены выемки на верхнем и нижнем краях глазницы, а также подбородочное отверстие; -подглазничное отверстие можно определить при пальпации по обнаружению небольшой впадины в месте его расположения. Ранее определяющим требованием в выборе пути подведения кончика иглы к подглазничному отверстию была необходимость точной ориентации иглы по ходу подглазничного канала. Большинство авторов признают внеротовой способ более удобным. В современных условиях, а также в соответствии с мнением большинства пациентов, целесообразно использовать внутриротовой путь. При продвижении иглы после её погружения в ткани удобным индивидуальным анатомическим ориентиром считают костную поверхность, по которой игла легко скользит, если срез обращён к этой поверхности. Особенность передней поверхности верхней челюсти состоит в том, что под подглазничным отверстием расположена клыковая ямка. Именно поэтому при продвижении иглы вдоль продольной оси клыка или премоляров кончик иглы упрётся в кривизну клыковой ямки и не дойдёт до подглазничного отверстия. Рекомендовано использовать метод, при котором вкол иглы производят по переходной складке над резцами. Затем иглу ориентируют под углом к продольной оси резцов в направлении на подглазничное отверстие и продвигают, скользя по передней поверхности верхней челюсти. При таком пути удаётся обойти клыковую ямку и избежать неопределённости в выборе глубины расположения кончика иглы при её продвижении к отверстию. После подведения кончика иглы к подглазничному отверстию медленно вводят раствор. Чтобы направить большее количество раствора вглубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазничного отверстия, контролируя по ощущениям под пальцем выход анестетика в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы давление пальцем на кожу продолжают ещё в течение 1–2 мин. Анестезия охватывает не только резцы, клык, премоляры и медиальный щёчный корень первого моляра (частично), но и костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Подглазничный нерв, выходящий вместе с кровеносными сосудами из подглазничного отверстия, разветвляется малой гусиной лапкой в мягких тканях соответствующей половины передней части лица. Именно поэтому анестезия захватит обширную область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезию этих тканей не считают необходимой для обезболивания стоматологических вмешательств, но она возникает вследствие анатомических особенностей расположения нервов. АНЕСТЕЗИЯ БОЛЬШОГО НЁБНОГО НЕРВА Большой нёбный нерв — самая крупная ветвь из группы нёбных нервов, которые ответвляются от крылонёбного узла. Он выходит на твёрдое нёбо через большое нёбное отверстие и иннервирует слизистую оболочку заднего и среднего отделов твёрдого нёба до клыка, а также десну с нёбной стороны, частично мягкое нёбо и малые слюнные железы. Для блокады этого нерва местноанестезирующий раствор вводят под слизистую оболочку в области прохождения ветвей большого нёбного нерва, которые выходят из большого нёбного отверстия. Оно обычно расположено между вторым и третьим большими коренными зубами в углу, образованном нёбным и альвеолярным отростками. Более точно большое нёбное отверстие можно определить по ощущению проваливания ватного тампона в этой области. Место депонирования раствора расположено кпереди от отверстия на расстоянии 5–10 мм. При широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого нёбного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора (0,3–0,5 мл). Обезболивание мягких тканей возникает в течение 3–5 мин. При проведении блокады большого нёбного нерва могут возникнуть осложнения. Если раствор ввести близко к большому нёбному отверстию и/или ввести чрезмерное количество раствора, то он может распространиться на мягкое нёбо. Это приведёт к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, которая вызывает у пациентов ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникает тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением приводит к рефлекторному спазму сосудов, сильному механическому сдавлению и даже некрозу мягких тканей. Риск этого осложнения особенно высок у пациентов пожилого и старческого возраста с признаками атеросклероза, вызывающего повышенную ломкость кровеносных сосудов. NB! Нёбный нерв не принимает участие в иннервации зубов, поэтому при их лечении анестезия большого нёбного нерва не применяется. АНЕСТЕЗИЯ НОСОНЁБНОГО НЕРВА Носонёбный нерв — ветвь крылонёбного узла. Он выходит на поверхность через резцовое отверстие, где разветвляется в слизистой оболочке твёрдого нёба, и осуществляет чувствительную иннервацию мягких тканей переднего отдела твёрдого нёба. Зона его распространения ограничена тканями, расположенными вблизи центральных резцов, или расширена до первых моляров. Наиболее простой способ анестезии носонёбного нерва — инъекция местноанестезирующего раствора в мягкие ткани у резцового отверстия. Тонкую короткую иглу (диаметр 30 G или 0,3 мм, длина 8–12 мм) вкалывают на глубину нескольких миллиметров в основание резцового сосочка, расположенного по средней линии за центральными резцами. После аспирационной пробы медленно вводят 0,1–0,3 мл раствора. Особенность блокады носонёбного нерва, как и других способов местной анестезии нёбных тканей, состоит в её болезненности. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка на нёбе плотная, обладает высокой чувствительностью и плотно прилежит к костной ткани. Именно поэтому при проведении этого способа следует особенно придерживаться техники снижения болезненности инъекции, которая включает использование тонких острых игл, применение аппликационной анестезии, медленное введение раствора под небольшим давлением. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Особенность анатомического строения нижней челюсти состоит в том, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоёв компактного вещества, которое практически не имеет отверстий. В этих условиях диффузия местноанестезирующих растворов в глубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Основным методом местной анестезии тканей на нижней челюсти считают проводниковое обезболивание. Особенность техники местной анестезии при проводниковом обезболивании состоит в том, чтобы найти кончиком иглы блокируемый нервный ствол. Для успешного решения этой задачи необходимо хорошее знание анатомических особенностей основных чувствительных нервов. В иннервации тканей нижней челюсти участвуют несколько чувствительных нервов. Иннервацию тканей нижней челюсти осуществляет третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Он образован двумя корешками, которые тесно связаны между собой: большим чувствительным корешком, отходящим от нижнего угла тройничного ганглия, и двигательным корешком, отходящим от варолиева моста. После выхода из черепа через овальное отверстие нижнечелюстной нерв разделяется на расходящиеся ветви, которые объединяют в две группы: переднюю (двигательную) и заднюю (чувствительную). Именно поэтому для блокады нижнечелюстного нерва анестезирующий раствор необходимо подвести к месту, расположенному рядом с овальным отверстием. По данным литературы, блокаду нижнечелюстного нерва у овального отверстия применяют только по особым показаниям и при достаточных знаниях и опыте практической работы, что связано с высоким риском местных травматических осложнений. Для обезболивания тканей нижней челюсти при амбулаторных вмешательствах целесообразно использовать блокаду ветвей нижнечелюстного нерва. Основные чувствительные ветви нижнечелюстного нерва: -нижний луночковый нерв; -резцовая ветвь (внутрикостное продолжение нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия); -подбородочный нерв (внеканальное продолжение нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия); -щёчный нерв. АНЕСТЕЗИЯ НИЖНЕГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) — самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва, сформированная из одного, двух или трёх стволов (редко) группы задних нервов. Эти стволы соединены между собой на различном, обычно значительном расстоянии от овального отверстия, образуя нижний луночковый нерв, диаметр которого составляет 2,5–4 мм. Нижний луночковый нерв проходит вниз через межкрыловидный клетчаточный промежуток, образованный латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Далее он спускается в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, которое ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Из крыловидно-челюстного клетчаточного пространства нижний луночковый нерв вместе с нижнечелюстной артерией и веной проходит через нижнечелюстное отверстие и идёт далее в нижнечелюстном канале в составе сосудисто-нервного пучка. Перед вхождением в канал от него отходят двигательный челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), иннервирующий одноимённую мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также веточки к ушно-височному, язычному нервам и нервам крыловидных мышц. В канале нижний луночковый нерв идёт в большинстве случаев одним стволом, однако примерно в 20% случаев он образует зубное сплетение, которое локализовано в апроксимальном отделе канала. От зубного сплетения и ствола нижнего луночкового нерва отходят веточки к зубам, дёснам и кости. Таким образом, чувствительную иннервацию твёрдых и некоторых мягких тканей нижней челюсти осуществляет нижний луночковый нерв. Широко распространённый способ анестезии нижнего луночкового нерва — введение местноанестезирующего раствора у нижнечелюстного отверстия, которую традиционно называют мандибулярной анестезией, хотя в данном случае анестезии подвергают не нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Размеры нижнечелюстного отверстия составляют от 22 мм до 55 мм. В 8% случаев оно спереди полностью прикрыто язычком, в 60% случаев язычок прикрывает отверстие частично, а у 32% больных отверстие совсем не прикрыто язычком. Расположение нижнечелюстного отверстия относительно границ ветви нижней челюсти также имеет индивидуальные анатомические особенности. В 54% случаев оно расположено на 1–2 мм, а в 25% случаев — на 3–5 мм кзади от средней линии, проведённой вдоль ветви нижней челюсти. В 18% случаев нижнечелюстное отверстие попадает прямо на среднюю линию и лишь в 2,5–3% случаев оно смещено на 2–3 мм кпереди от неё. Необходимо отметить, что описаны случаи раздвоения (бифуркации) нижнего луночкового нерва: он может входить в нижнечелюстной канал двумя ветвями через раздвоенное нижнечелюстное отверстие. Нижнечелюстной канал также может быть раздвоен. Раздвоение нижнечелюстного канала было обнаружено в 0,95% случаев (Лонглес Р.П. и др., 1985). Встречают, хотя и редко, такую особенность строения нижнего луночкового нерва, как наличие задней луночковой веточки, которая отделяется от него до его вступления в канал нижней челюсти. Эта веточка иннервирует третий моляр на нижней челюсти (Егоров П.М., 1985). Описанные анатомические особенности нижнего луночкового нерва могут снизить эффективность обезболивания. Кроме того, подведение острого кончика иглы к нижнечелюстному отверстию, где входящий в него сосудисто-нервный пучок ограничен в подвижности, может приводить к повышенному риску травматических осложнений. Крыловидно-челюстное пространство, расположенное над нижнечелюстным отверстием, считают наиболее удобной точкой для введения местноанестезирующего раствора с целью блокады нижнего луночкового нерва. Участок нижнего луночкового нерва, проходящий в этом пространстве, ещё не объединён с артерией и веной в единый сосудисто-нервный пучок, а подвижно расположен в рыхлой клетчатке. Благодаря этому вероятность травматических осложнений при его блокаде на этом участке меньше, чем при блокаде у нижнечелюстного отверстия. При подведении кончика иглы к крыловидно-челюстному пространству внутриротовым способом существует очень хороший индивидуальный анатомический ориентир: достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, игла не провалится глубже, что позволяет точно определить правильную глубину её погружения. Крыловидно-челюстное пространство ограничено плотными анатомическими образованиями, препятствующими растеканию местноанестезирующего раствора: снаружи — плотным слоем компактного вещества внутренней поверхности ветви нижней челюсти, изнутри — межкрыловидной фасцией, покрывающей медиальную крыловидную мышцу. Эта фасция берёт своё начало от основания черепа по линии, идущей от крыловидного отростка основной кости, вдоль внутреннего края овального и остистого отверстий до угловой ости. Разделяя латеральную и медиальную крыловидные мышцы, межкрыловидная фасция также участвует в образовании межкрыловидного клетчаточного промежутка и далее идёт по косой плоскости сверху вниз, изнутри кнаружи и спереди назад. Спустившись вниз по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, она прикрепляется к внутренней поверхности нижней челюсти непосредственно у места присоединения этой мышцы. Именно поэтому при небольшом объёме и давлении введения местноанестезирующего раствора он будет сконцентрирован в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Анатомические особенности строения крыловидно-челюстного клетчаточного пространства позволяют не опасаться небольшого превышения объёма или давления введения местноанестезирующего раствора. Однако эти показатели не следует превышать значительно, так как возможными путями распространения раствора из крыловидно-челюстного пространства считают также височно-крыловидное и окологлоточное пространства. Проникновение местноанестезирующего раствора в заднее окологлоточное пространство особенно опасно тем, что в этом пространстве расположена внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI и XII пары черепных нервов, а также верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. Такие особенности распространения раствора, вводимого в крыловидно-челюстное пространство, обусловлены тем, что это пространство, как и межкрыловидный клетчаточный промежуток, — часть глубокой области лица, которую Н.И. Пирогов назвал межчелюстным клетчаточным пространством или межчелюстной областью. Эта область ограничена спереди бугром верхней челюсти, сверху — телом и большим крылом основной кости, изнутри — крыловидным отростком, снаружи — ветвью нижней челюсти, а снизу — медиальной крыловидной мышцей. Таким образом, использование способов местной анестезии, при которых местноанестезирующий раствор вводят не у нижнечелюстного отверстия, а в крыловидно-челюстное пространство, позволяет не только снизить риск постинъекционных травматических осложнений, но и повысить эффективность обезболивания. В связи с анатомическими особенностями расположения нижнего луночкового нерва представляют интерес способы местной анестезии, при которых используют внеротовые пути подведения иглы к этому нерву. К ним относят: -подскуловой путь — через вырезку нижней челюсти; -подчелюстной путь — со стороны нижнего края нижней челюсти; -подведение иглы со стороны заднего края ветви нижней челюсти. Подскуловой путь первоначально использовали для введения местноанестезирующих растворов в толщу жевательной мышцы с целью устранения её контрактуры. После уточнений, внесённых Берше, этот способ получил распространение в клинической практике, получив его имя. В процессе дальнейших анатомических и клинических исследований подскуловой путь с различными дополнениями стали рекомендовать и для блокады нижнего луночкового и язычного нервов. Однако, несмотря на все усилия, для способа Берше, который в отечественной стоматологии больше известен как способ Берше–Дубова, не удалось разработать индивидуальные анатомические ориентиры подведения иглы к чувствительным ветвям нижнечелюстного нерва. Для их блокирования глубина погружения иглы должна быть не 2–2,5 см от поверхности кожи, как для блокады двигательных нервов, а больше. При введении иглы на 3–3,5 см её кончик у некоторых пациентов погружался на глубину, превышающую глубину расположения овального отверстия, возникала опасность повреждения крупных сосудов, слуховой трубы. В связи с этим подскуловой путь в настоящее время используют с небольшой глубиной погружения иглы для проведения блокад при рефлекторном сведении челюстей, болезненном спазме жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болях и других функциональных нарушениях. Подчелюстной путь рекомендуют использовать при затруднённом открывании рта. При этом иглу проводят по внутренней поверхности ветви нижней челюсти до достижения нижнего луночкового нерва. Основным недостатком метода считают отсутствие хорошо определяемых индивидуальных ориентиров глубины погружения иглы. У пациентов с выраженной бугристостью внутренней поверхности ветви нижней челюсти в месте крепления медиальной крыловидной мышцы возможно отклонение иглы. Проведение анестезии сложно и неудобно у детей и особенно у тучных людей с короткой шеей (из-за трудностей в ориентации иглы для создания контакта с костью). В этом случае невозможно избежать травмирования медиальной крыловидной мышцы, покрывающей внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти. По мнению большинства исследователей, травма медиальной крыловидной мышцы — наиболее частая причина развития ограничения подвижности нижней челюсти или сведения челюстей. Таким образом, введение иглы подчелюстным путём может создать дополнительные причины для сохранения затруднённого открывания рта. Подведение иглы к нижнему луночковому нерву со стороны заднего края ветви нижней челюсти неминуемо сопряжено с прохождением сквозь околоушную железу, в тканях которой расположена наружная сонная артерия и ветви лицевого нерва. По данным литературы, при использовании этого пути часто происходит их травмирование, сопровождающееся неприятными последствиями: при травме ветвей лицевого нерва, например, возникает контрактура лицевых мышц. Именно поэтому способы местной анестезии с использованием этого пути не получили распространения в клинической практике. Безопасными и удобными в практической работе считают такие способы местной анестезии нижнего луночкового нерва, при которых используют введение иглы со стороны переднего края ветви нижней челюсти и внутриротовые способы при свободном открывании рта. На основании анализа данных литературы и результатов анестезиологической практики наиболее эффективными признаны: -блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по П.М. Егорову; -блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по Гоу–Гейтсу; -блокада нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани–Акинози. МАНДИБУЛЯРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Мандибулярная анестезия — обезболивание нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия. Нижнечелюстное отверстие расположено в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Спереди и изнутри оно прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти. Это отверстие расположено на 1,5 см кзади от переднего края ветви и на 1,3 см от заднего края. От нижнего края челюсти оно отстоит на 2,7 см. Костный выступ у нижнечелюстного отверстия препятствует введению анестетика непосредственно в него, поэтому обезболивающий раствор следует вводить на 1 см выше этого отверстия в то место, где расположена рыхлая клетчатка. Высота расположения нижнечелюстного отверстия соответствует у взрослых уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у пожилых людей и детей — несколько ниже. Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое блокирование осуществляют пальпаторно и аподактильно. Анестезия пальпаторным способом. При максимально открытом рте больного врач помещает указательный палец в ямку, ощупывая при этом внутренний край ветви нижней челюсти. Иглу вводят до кости на 1 см кзади от ногтя указательного пальца и на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц располагают у второго малого коренного зуба с противоположной стороны нижней челюсти. Введя иглу на глубину 0,75 см, выпускают 0,5 мл анестетика для блокирования язычного нерва, а затем на глубине 2–2,5 см (игла почти касается кости) — ещё 3–4 мл. Для анестезии слизистой оболочки нижней челюсти с её наружной стороны в области больших коренных зубов (блокирование щёчного нерва) анестезирующий раствор вводят по переходной складке или в толщу щеки (5–10 мл). Мандибулярная анестезия с применением современных местных анестетиков наступает через 5–10 мин и продолжается (в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора) до 1,5 ч. Наступление анестезии можно определить по возникновению у больного чувства онемения, покалывания, мурашек, холода на соответствующей половине нижней губы. Анестезия язычного нерва (онемение половины языка, покалывание в области его кончика) наступает через 3–5 мин после анестезии. Эти признаки косвенно свидетельствуют об анестезии нижнеальвеолярного нерва. Блокада нижнечелюстного и язычного нервов обеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка, половины тела нижней челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной сторон от последнего зуба до средней линии. В результате блокады только щёчного нерва происходит обезболивание слизистой оболочки наружной стороны альвеолярного отростка от второго премоляра до второго моляра. Необходимо также блокировать веточки анастомозов с противоположной стороны, вводя раствор анестетика по переходной складке во фронтальном отделе нижней челюсти. Аподактильный способ. Анестетик вводят, ориентируясь на ряд анатомических образований. Иглу вкалывают в наружный край крылочелюстной складки посередине между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов при максимальном открывании рта (метод Верлоцкого). На глубине 1,5–2 см, достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Шприц при этом следует отодвинуть к противоположному углу рта. В случае значительной ширины крыловидно-нижнечелюстной складки иглу надо вводить посередине её, а если складка очень узкая, то иглу вкалывают в её медиальный край. Иглу вводят перпендикулярно слизистой оболочке на глубину 0,5–1,5 см до касания с костью и здесь выпускают 1–1,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 4–5 мин. Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, а также ткани, иннервируемые щёчным нервом. ТОРУСАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПО МЕТОДУ ВЕЙСБРЕМА) На внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти есть небольшое костное возвышение, где несколько ниже и кнутри от него расположены три нерва: нижний альвеолярный, язычный и щёчный. Костное возвышение расположено немного выше и кпереди от язычка нижней челюсти. Торусальную анестезию производят при максимально открытом рте. Точка вкола иглы размещена на пересечении двух линий: горизонтальной (на 0,5 см ниже и параллельно жевательной поверхности верхнего третьего или второго моляра) и вертикальной, проходящей через нечётко выраженную борозду, которая расположена между крыло-нижнечелюстной складкой и щекой; эта место проецируется на нижнечелюстное возвышение. АНЕСТЕЗИЯ НИЖНЕГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА ПО П.М. ЕГОРОВУ Способ анестезии нижнего луночкового нерва, предложенный П.М. Егоровым, основан на скрупулёзных анатомических исследованиях и многолетнем клиническом опыте автора, которые позволили ему не только разработать индивидуальные анатомические ориентиры, создающие удобства в работе врача и повышающие эффективность обезболивания. Анализируя данные литературы и собственные результаты работы, П.М. Егоров пришёл к выводу, что для получения эффективной блокады нижнего луночкового нерва находить его кончиком иглы в глубине тканей не обязательно. Высокая концентрация местного анестетика вокруг нерва может быть создана при введении анестетика в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, в котором он проходит. Если толщина нижнего луночкового нерва составляет не более 4 мм, то размеры крыловидно-челюстного клетчаточного пространства значительно больше, что облегчает задачу точного введения иглы. По данным П.М. Егорова (1981, 1985), протяжённость клетчатки крыловидно-челюстного пространства под краем вырезки поперёк ветви нижней челюсти составляет 18–27 мм, а над нижнечелюстным отверстием — 18–32 мм. Глубина крыловидно-челюстного пространства (расстояние от внутренней поверхности ветви нижней челюсти до межкрыловидной фасции, лежащей на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы) составляет под нижним краем латеральной крыловидной мышцы 4–20 мм, на уровне вырезки нижней челюсти — 4–13 мм, а на уровне венечного отростка — 1–8 мм. Высота крыловидно-челюстного пространства (расстояние от нижнего края латеральной крыловидной мышцы до верхней границы прикрепления медиальной крыловидной мышцы) соответственно расположению мыщелкового отростка нижней челюсти составляет 12–35 мм, соответственно вырезке нижней челюсти — 15–35 мм и соответственно заднему краю венечного отростка — 5–27 мм. Безусловно, у кресла пациента определить расположение крыловидно-челюстного пространства по его геометрическим величинам сложно. Для облегчения практического решения этой задачи П.М. Егоров разработал систему быстрой и точной ориентации, которая имеет особую ценность в связи с её индивидуальной привязкой к конкретному пациенту. Эта система позволяет достаточно точно определить расположение наиболее удобной точки для кончика иглы в крыловидно-челюстном пространстве, а также месторасположение нижнечелюстного отверстия не среднестатистически, а у конкретного пациента. Ветвь нижней челюсти разделяют на четыре квадранта две пересекающиеся линии. Одна линия проходит вертикально через середину вырезки и углубление впереди угла нижней челюсти. Вторая линия соединяет самую вогнутую часть переднего края ветви нижней челюсти и вогнутую часть её заднего края. Как показали результаты анатомических сопоставлений, в пространстве нижних переднего и заднего квадрантов к внутренней поверхности ветви нижней челюсти прикреплена медиальная крыловидная мышца. К внутренней поверхности переднего верхнего квадранта прикреплена височная мышца, а внутренняя поверхность заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти ограничивает крыловидно-челюстное пространство, причём в этом же квадранте определяют и нижнечелюстное отверстие. Его верхний край расположен в переднем нижнем углу квадранта. Таким образом, наименее травматичной и эффективной точкой для блокады нижнего луночкового нерва считают середину верхнего заднего квадранта. Необходимо отметить, что в области задней границы этого квадранта особенно часто возникают постинъекционные осложнения. Там заканчивается крыловидно-челюстное клетчаточное пространство и начинается околоушная слюнная железа, в которой расположены ветви лицевого нерва. Для удобства использования этого способа в практической работе П.М. Егоров и С.А. Рабинович (1990) предлагают врачу проводить ориентацию при помощи кончиков пальцев. При выключении нижнего луночкового нерва с правой стороны вводят большой (I) палец левой руки в преддверие полости рта и устанавливают его кончик на переднем крае ветви венечной вырезки (в самой вогнутой части переднего края ветви нижней челюсти) или фиксируют его в этом же месте со стороны кожных покровов. Кончик безымянного (IV) пальца этой же руки устанавливают на задний край ветви нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка. Кончик мизинца (V) помещают в углубление, расположенное впереди угла нижней челюсти. Кончик указательного пальца (II) устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Кончик среднего пальца (III) помещают в воображаемый верхний задний квадрант, смещая его от центральной точки между установленными пальцами несколько кзади (до 1 см) и выше (до 1,5 см). В этом положении средний палец будет указывать на проекцию крыловидно-челюстного пространства и отверстия нижней челюсти. При выключении нижнего луночкового нерва с левой стороны кончик указательного пальца левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла нижней челюсти. Кончиком мизинца отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагают так же, как и при проведении обез-боливания с правой стороны. Таким образом, врач индивидуально определяет основной ориентир для проведения блокады нижнего луночкового нерва: расположение крыловидно-челюстного клетчаточного пространства и нижнечелюстного отверстия. Вкол иглы справа и слева производят не более чем на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный тре-угольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 1,7–1,8 мл раствора анестетика (одну карпулу). Этот способ обезболивания можно применить и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью. В крыловидно-челюстном пространстве расположены, помимо нижнего луночкового нерва, также язычный и щёчный нервы. Именно поэтому одновременно с выключением нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного и щёчного нервов у большинства больных в течение 5–10 мин. Различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щёчного нерва связаны с индивидуальными анатомическими особенностями, объёмом и давлением введённого раствора. Во время стоматологических вмешательств, проведённых с использованием этого метода обезболивания, пациенты не отмечали болей. В послеоперационном периоде постинъекционные осложнения наблюдали редко. АНЕСТЕЗИЯ ПОДБОРОДОЧНОГО НЕРВА И РЕЗЦОВОЙ ВЕТВИ НИЖНЕГО ЛУНОЧКОВОГО НЕРВА Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва — конечные ветви нижнего луночкового нерва, на которые он разделяется после подбородочного отверстия. Большая ветвь — подбородочный нерв (n. mentalis) — выходит из подбородочного отверстия (foramen mentale) и заканчивается в слизистой щеки, десне, коже подбородка и нижней губы, разветвляясь на подбородочные и губные ветви, количество которых может быть от 2 до 6. Меньшая ветвь нижнего луночкового нерва — резцовая — проходит в губчатом слое кости к фронтальной группе зубов, иннервируя эти зубы, периодонт, кость и надкостницу в области подбородка соответствующей стороны. Оба нерва иннервируют ткани не только со своей, но и с противоположной стороны, охватывая пространство вплоть до премоляров, что нужно учитывать в практической работе. В стоматологической практике блокаду подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва применяют достаточно редко. Поскольку мягкие ткани с язычной стороны при этом не обезболивают, то основным показанием считают вмешательства на мягких тканях нижней губы (наложение швов при травматических повреждениях, взятие биопсии и др.), для чего используют блокаду подбородочного нерва. Резцовая ветвь нижнего луночкового нерва иннервирует центральные и латеральные резцы, клык и премоляры, однако блокада этой ветви с одной стороны не будет достаточной для обезболивания этих зубов, так как они имеют иннервацию такой же ветвью с противоположной стороны. Именно поэтому для обезболивания фронтальной группы зубов на нижней челюсти предпочтительнее использовать инфильтрационную анестезию с применением современных анестетиков, способных к проникновению через костные ткани. Применение инфильтрационной анестезии на нижней челюсти ограничено тем, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоёв компактного вещества, через которые практически не происходит диффузии растворов. На вестибулярной поверхности фронтального отдела альвеолярного отростка, который иннервирует резцовая ветвь нижнего луночкового нерва, есть мелкие отверстия. У молодых людей их много, благодаря чему инфильтрационная анестезия в этой области у них достаточно эффективна. С увеличением возраста из-за склеротических процессов происходит сужение и облитерация костных отверстий и канальцев, плотность кости увеличивается, что существенно ухудшает условия диффузии. В связи с этим у пациентов пожилого и старческого возраста для обезболивания тканей в переднем отделе нижней челюсти применяют только проводниковые способы анестезии: блокаду нижнего луночкового нерва или блокаду резцовой ветви нижнего луночкового нерва у подбородочного отверстия. Поскольку подбородочный нерв после выхода из отверстия делится на расходящиеся ветви, то его блокаду проводят введением местноанестезирующего раствора у подбородочного отверстия, расположение которого необходимо точно определить. Подбородочное отверстие имеет овальную или округлую форму, а его размер колеблется от 1,52 мм до 37 мм. Оно расположено в области верхушек корней клыков или премоляров. По данным литературы, подбородочное отверстие расположено под клыком в 0,8% случаев с правой стороны и в 1,1% случаев — с левой; между клыком и первым премоляром справа — в 5,1% случаев и слева — в 7,4%; под первым премоляром справа — в 11,1% случаев и слева — в 15,9%; между первым и вторым премолярами в 22,5% случаев — справа и в 30,3% — слева; под вторым премоляром в 54,5% случаев — справа и в 42,3% — слева; кзади от второго премоляра в 6% случаев — справа и в 3,1% — слева. В ряде случаев было обнаружено по два подбородочных отверстия с каждой стороны. От нижнего края нижней челюсти подбородочное отверстие расположено на расстоянии от 3 до 21 мм. Более точно его расположение можно определить по рентгенограмме или на ощупь. Для определения расположения подбородочного отверстия необходимо прощупать альвеолярный отросток нижней челюсти, скользя подушечкой указательного пальца по слизистой. Отверстие обнаруживают по ощущению неровности или вогнутости кости в области верхушек корней премоляров. Различают внеротовой и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва. Ранее, когда в практике стоматологии были доступны препараты только с низкой анестетической активностью, для создания высокой концентрации раствора рекомендовали вводить иглу в подбородочное отверстие. Для блокады резцовой ветви нижнего луночкового нерва введение иглы в отверстие с последующим её погружением на несколько миллиметров также считали необходимым. Чтобы погрузить иглу, необходимо было ориентировать её по ходу канала. Было обнаружено, что канал направлен назад и вверх, причём под таким углом, который делал неудобным внутриротовой способ введения из-за необходимости сильно отводить щёку в сторону. Именно поэтому предпочтение отдавали внеротовому способу, хотя, как правило, пациенты эмоционально более спокойно воспринимают внутриротовые инъекции. В настоящее время высокоэффективные местноанестезирующие препараты позволяют достигать достаточного обезболивания, не вводя иглу в канал, а инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия. Благодаря этому можно значительно снизить травматичность анестезии, а также использовать внутриротовой способ введения и не придерживаться строго направления ориентации иглы, что упрощает технику. Стоит отметить предложение С.Ф. Маламеда (1997), который при использовании упрощённой техники рекомендует следующий приём для увеличения эффективности блокады не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви. После введения кончика иглы в область, расположенную напротив подбородочного отверстия, создают пальцем мягкое давление на неё (рис. 18-4). Надавливание можно осуществлять либо на слизистую оболочку (при расположении пальца внутри рта), либо на кожу (при расположении пальца вне ротовой полости). Рис. 18-4. Ментальная анестезия по Маламеду. Инъекцию местноанестезирующего раствора осуществляют, поддерживая это давление. В таких условиях вздутие тканей в месте инъекции будет происходить значительно меньше. Под действием давления пальцем раствор будет направлен внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволит создать высокую концентрацию анестетика вокруг не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После окончания инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют ещё в течение минимум 2 мин для предотвращения вытекания введённого раствора из отверстия. Ещё через 3 мин возникает анестезия тканей, иннервируемых этими нервами. Таким образом, с использованием усовершенствования, предложенного С.Ф. Маламедом, эффективная блокада нервов у подбородочного отверстия может быть достигнута при значительном упрощении техники и снижении травматичности обезболивания. АНЕСТЕЗИЯ ЩЁЧНОГО НЕРВА Щёчный нерв (n. buccalis) — единственный чувствительный нерв из группы передних нервов. Он иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки и угла рта, а также десну альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны в области премоляров и моляров. Именно поэтому для обезболивания хирургических вмешательств в области боковых зубов нижней челюсти необходимо дополнительно проводить блокаду щёчного нерва. В большинстве случаев щёчный нерв отходит от основного ствола нижнечелюстного нерва сразу же под овальным отверстием, реже — на 2–3 мм и лишь иногда — на 8–10 мм ниже отверстия одним, двумя или тремя стволами. Эти стволы идут самостоятельно на протяжении до 15 мм, а затем сливаются. Диаметр щёчного нерва составляет от 1 мм до 2,5 мм. После формирования щёчный нерв проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Спустившись сквозь крыловидно-височное клетчаточное пространство и височную мышцу, щёчный нерв выходит на передний край венечного отростка ветви нижней челюсти на уровне его основания. Далее он переходит на наружную поверхность щёчной мышцы, где разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, а также в коже угла рта и десне нижней челюсти. Особенность анатомии щёчного нерва состоит в том, что он проходит в другом клетчаточном пространстве в отличие от нижнего луночкового нерва, и в области нижнечелюстного валика расстояние между ними составляет около 27 мм. При проведении любого способа блокады нижнего луночкового нерва, связанного с введением местноанестезирующего раствора в крыловидно-челюстное пространство, выключение щёчного нерва происходит далеко не всегда. Наиболее удобное, эффективное и безопасное место введения инъекционной иглы при анестезии щёчного нерва — участок, расположенный на передней поверхности основания венечного отростка ветви нижней челюсти. Здесь щёчный нерв выходит из крыловидно-височного пространства или из толщи височной мышцы и располагается по наружной поверхности щёчной мышцы. Для определения индивидуальных ориентиров при широко открытом рте пациента ощупывают основание венечного отростка. При блокаде нерва с правой стороны пациента это удобно делать вторым пальцем левой руки, а при блокаде нерва с левой стороны — первым пальцем левой руки. Иглу вкалывают у ногтевой фаланги соответствующего пальца левой руки и медленно продвигают её на глубину 1–1,5 см до внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти, контакт с которой служит надёжным критерием определения глубины погружения. По пути продвижения иглы вводят 0,3–0,5 мл раствора анестетика, после чего через 3–5 минут наступает блокада нерва. Эффективность этого способа местной анестезии очень высока, а положительные аспирационные пробы наблюдают менее чем в 1% случаев. В повседневной практической работе при вмешательствах на одном–двух зубах нижней челюсти можно рекомендовать использовать не проводниковое обезболивание всего щёчного нерва, а инфильтрационную анестезию ветвей щёчного нерва, которую проводят инъекцией раствора анестетика по переходной складке рядом с соответствующими зубами. Используя в практике стоматолога весь арсенал местноанестезирующих средств, методов обезболивания и современных инструментов, можно достичь высокого качества и безопасности стоматологических вмешательств.
Пятница, 23 Июль 2010 | 14823 Просмотры | Печать | PDF
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Известно, что залогом эффективности эндодонтического лечения являются "три кита": очистка, стерилизация и обтурация системы корневых каналов. Однако в клинической практике при эндодонтическом лечении врачи допускают значительное число ошибок. Так, по данным рентгенологического исследования, было установлено, что только в 13,4% случаев корневые каналы были запломбированы удовлетворительно. Но даже при условии качественной обтурации в 5—8% наблюдается воспаление в периодонте. Основными ошибками, возникающими в процессе эндодонтического лечения: являются: — перфорации зуба; — отлом эндодонтического инструмента или штифта в корневом канале; — некачественное прохождение и расширение корневого канала; — некачественное пломбирование (обтурация) корневого канала. ПЕРФОРАЦИИ ЗУБА Каждое из этих осложнений обусловлено объективными причинами. Как было изложено выше, основополагающим условием качественного эндодонтического лечения является правильное формирование прямолинейного доступа к корневому каналу и знание анатомо-морфологических особенностей корневого канала, позволяющих избежать возникновения некоторых ошибок и осложнений во время эндодонтического лечения. Так, во время механической обработки полости зуба и в ходе поиска и расширения устьев корневых каналов часто возникают перфорации дна или стенки зуба, а также перфорация корневого канала. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений во время механической обработки полости зуба и корневых каналов является перфорация дна или стенок полости зуба. Причины этого вида осложнений: — плохое знание топографии полости зуба; — недостаточное раскрытие полости зуба; — неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения; — чрезмерное расширение устьев. Перфорация дна полости зуба, возникающая при чрезмерном ее расширении бором, особенно часто встречается при перелечивании зуба, ранее леченного с применением резорцин-формалинового метода, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба. Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются: — смещение оси зуба в язычном, либо в щечном направлении; — уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина; — эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку. Так, например, при трепанировании резца или клыка перфорация стенки полости зуба на уровне шейки возникает вследствие препарирования без учета положения зуба. Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного "проваливания" инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента в случае лечения без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. Важно отметить, что для более точной диагностики перфорации следует применять апекс-локатор и получить рентгеновский снимок. Следует подчеркнуть, что при лечении перфораций дна полости зуба наиболее важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, если перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Наиболее неблагоприятная локализация перфорации - в области фуркации корней. Практически любая перфорация в этой области приводит к деструкции периодонта. Кроме того, немаловажным фактором является размер перфорации. Эффективное пломбирование перфорации возможно при небольших её размерах (1—2 мм). При перфорациях значительного размера неизбежно происходит выталкивание пломбировочного материала в ткани периодонта в сочетании с инфицированием, вследствие чего часто развиваются хронические деструктивные формы периодонтита. Перфорация стенки полости зуба в большинстве случаев не представляет проблемы при пломбировании с помощью современных матричных систем и пломбировочных материалов. Для закрытия перфорации дна и стенок полости зуба ранее применяли амальгаму, затем использовали стеклоиономерные цементы или компомеры. При выявлении перфорации важно обнаружить устье канала, а если его не удается найти, то не следует просто пломбировать перфорацию, так как, в дальнейшем, придется удалять либо корень, либо зуб. При обнаружении каналов их очищают и расширяют. Полость зуба и каналы промывают раствором гипохлорита натрия. Со стороны полости зуба обратным конусовидным бором осуществляют небольшое углубление в перфорацию, чтобы сохранить материал. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция и в каждый канал вводят файлы большого размера № 30 или 35 таким образом, чтобы он обтурировал устья. Закрывают перфорацию материалом. Его наносят в полость маленькими порциями и легкими движениями утрамбовывают. Следует отметить, что материал не должен быть выведен в периодонт, так как в противном случае в тканях может развиться процесс, ведущий к разрушению опорного аппарата зуба. После того, как материал застынет, удаляют файлы из канала и полость зуба закрывают светоот-верждаемым временным материалом Clip (фирма «Voco»). В случае неэффективного пломбирования корневого канала или развития хронических деструктивных форм периодонтита в сочетании с выведением пломбировочного материала или металлического фрагмента в периодонт необходимо хирургическое лечение. При этом могут быть проведены как традиционные хирургические способы лечения (гемисекция, коронно-радикулярная сепарация, преднамеренная реплантация), так и зубосохраняющие способы герметизации перфораций в зависимости от уровня сохранившейся кости. Главные условия профилактики перфораций: — формирование правильного доступа для обеспечения хорошего обозрения, — точность в работе с микромотором, использование шаровидного бора хирургической длины, — учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомических особенностей, рентгенологический контроль, — непременное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтическим лечением. Перфорации корневого канала по локализации могут быть в коронковой, средней или апикальной трети канала. Перфорация коронковой и средней третей корневого канала возникает в основном при распломбировании канала, или при создании полости под анкерный штифт. Ученые P. Ottl, H.C. Lauer (1998) в 2,5% случаев наблюдали перфорации при припасовке штифта в корень. Перфорации, образовавшиеся в процессе подготовки штифта, по мнению C.R. Stockdale (1992), чаще расположены в корональной трети корня или на дне коронковой полости в области бифуркации или трифуркации. Апикальные перфорации могут образовываться при использовании вращающихся инструментов в сильно искривленных корневых каналах, а также при использовании недостаточно гибкого или большого размера эн-додонтического инструмента. Непосредственные причины возникновения перфораций корня: — Попытка механической обработки изогнутых труднопроходимых корневых каналов с помощью машинного вращающегося инструмента на жестком стержне, либо неадекватные действия ручными инструментами. — Неосторожное применение инструментов для подготовки корневых каналов под различные штифтовые конструкции (ось инструмента не совпадает с направлением корневого канала). — Грубые действия врача при распломбировании корневого канала механическими инструментами. — Идиопатическая корневая резорбция. Часто перфорации отмечаются в искривленных каналах, особенно при попытке перелечить зуб после резорцин-формалинового метода или пломбирования фосфат-цементом. Для снижения риска возникновения пер-форации корня зуба необходимо определить предварительно по рентгеновскому снимку, до какого уровня запломбирован канал: если до изгиба, то можно попытаться пройти канал, если материал вышел за изгиб, то лучше его не перелечивать, так как имеется высокая вероятность возникновения перфорации корня. В таких случаях следует отдать предпочтение хирургическим методам лечения. Следует отметить, что распломбирование искривленного канала рекомендуется проводить ручными и гибкими инструментами, так как риск перфорации при этом будет значительно снижен. Кроме того, для обработки сильно искривленных каналов можно использовать технику Crown Dawn и методику сбалансированной силы, при которой инструмент вращается против часовой стрелки, что исключает заклинивание инструмента в дентине. Наибольшие трудности возникают при механической обработке мезиальных каналов нижнего большого коренного зуба. Для повышения эффективности обработки таких каналов рекомендуется проводить выпрямление путем двустороннего или одностороннего препарирования в зависимости от степени и направления искривления. Однако чрезмерные усилия при этом могут привести к особому виду перфораций корня, так называемой Strip или продольной перфорации. Чаще всего корневой канал перфорируют по малой кривизне, так как на эту область приходится большая нагрузка инструмента. Одной из причин перфорации корня может быть внутренняя резорбция. Идиопатическая внутренняя резорбция — редкое заболевание, проявляющееся чаще в резцах. Этиологическими факторами внутренних резорбций являются травма и инфекция. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, пока не происходит перфорация стенки корня и инфицирование периодонта (Stock G.J.R., Gulabivala К., Walker R.T., Goodman J., 1995). ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ КОРНЯ ЗУБА Консервативное лечение перфораций корня в корон-ковой трети возможно двумя способами: пломбирование основного канала с последующим пломбированием перфорации, либо пломбирование перфорации с введенным предварительно в основной канал файлом. В настоящее время одним из перспективных материалов, применяемых при лечении перфорации дна полости зуба и корневых каналов, является Pro Root, минеральный триоксидный агрегат или МТА (Эм-Ти-Эй), разработанный в США. Материал МТА биосмовместим с тканями периодонта и воспринимается им как инертное вещество, аналогично костной ткани. Материал МТА комплектуется одним пакетиком порошка, который состоит из мелких гидрофильных частиц оксида кальция и диоксида кремния и капсулой с водой в количестве, необходимом для оптимального замешивания с порошком. При увлажнении этот порошок превращается в гель, который затем застывает, создавая непроницаемый барьер. Методика применения Pro Root. Содержимое пакетика Pro Root высыпают на блокнот для замешивания, открывают капсулу с дистиллированной водой и смешивают с порошком. Если смесь получится густой, то можно добавить еще 1—2 капли воды. Материал Pro Root вводят специальным инструментом в место перфорации, затем уплотняют, и в полость зуба вводят увлажненный ватный тампон и закрывают временным светоотверждаемым пломбировочным материалом. Излишки материала удаляют экскаватором. После того, как Pro Root затвердеет (через 4 часа или в следующее посещение), приступают к пломбированию каналов. При локализации перфорации в апикальной трети корня её обычно устраняют путём резекции верхушки корня. Вместе с тем, возможности консервативных способов герметизации перфораций ограничены. Особенно сложно проводить лечение зубов с перфорациями, осложненными хроническими деструктивными формами перио-донтита, так как необходимо не только герметизировать перфорационное отверстие, но и удалить грануляции и восстановить утраченную костную ткань. Для лечения хронического периодонтита, развившегося в результате перфорации, могут применяться как традиционные способы лечения хронического периодонтита, так и современные зубосохраняющие операции. Однако, по мнению большинства ученых, лечение зубов с перфорациями корня является наименее предсказуемым. Иногда удается сохранить зуб в качестве необходимого элемента зубного ряда лишь на некоторое время, а затем приходится его удалять. Поэтому актуальной является профилактика возникновения перфораций. ПРОФИЛАКТИКА ПЕРФОРАЦИЙ КОРНЯ Для обработки сильно изогнутых корневых каналов необходимо соблюдать следующие условия: — обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов; — необходимо придать ручным инструментам изгиб, соответствующий кривизне корня (при этом их направления должны совпадать); — использовать антикурватурную технику прохождения с помощью Safety Hedstroem files (Kerr) — Н-файл с односторонней гладкой поверхностью рабочей части; — для эффективного прохождения узких кальцифицированных корневых каналов применять специальный инструмент Pathfinder CS (Kerr) из углеродистой стали; — использование гибких ручных или вращающихся никель-титановых инструментов с неагрессивной верхушкой; — постоянный рентгенологический контроль за прохождением и расширением корневого канала под штифтовые конструкции или использование апекс-локатора; — не применять вращающиеся инструменты на жестком стержне с агрессивной верхушкой. ОТЛОМ ИНСТРУМЕНТА Высокий процент развития осложнений отмечается во время механической обработки и пломбирования корневого канала, к которым относится отлом инструмента (ример, файл, профайл, каналонапонлнителъ), который чаще всего происходит при расширении узких и искривленных каналов, при отсутствии правильного доступа к корневому каналу, в случае нарушения после-довательности применения инструментов, неправильного выбора эндодонтического инструмента, а также усталости металла. Отлом инструмента возможен также при приложении значительного усилия во время ручной или машинной обработки и при несоблюдении скорости вращения инструмента. Так, вероятность отлома инструмента (каналонапол-нителя) значительно повышается, если канал расширен до размера 30, а затем использовать каналонаполнитель такого же номера и ввести его на значительную глубину, то при вращении это приводит к заклиниванию, а затем к его облому. Каналонаполнитель должен применяться на 2 размера меньше, чем расширен корневой канал и со скоростью вращения не более 600 об/мин. Поэтому при малейшем нарушении шага инструмента — скручивание или раскручивании, он должен быть заменен, поскольку возможные осложнения создадут большие проблемы. При использовании вращающихся никель-титановых инструментов необходимо применять только специальные наконечники со скоростью вращения не более чем на 250—300 об/мин. Наиболее распространенный метод извлечения отломка инструмента — это не удалять его, а обойти и включить его в пломбировочный материал. Успешное проведение данной методики зависит во многом от кривизны и ширины корневого канала, от размера и конфигурации сломанного инструмента и расположения самого зуба, т.е от анатомии корневого канала и зуба. Кроме того, следует попытаться освободить поломанный инструмент за счет расширения стенок корневого канала вокруг него и вытащить отломок каким-либо инструментом (пинцетом) или использовать ультразвук. Для удаления отломков инструментов и штифтов применяют различные инструменты: набор специальных инструментов Массерана, ультразвуковой скейлер или специальный эндодонтический наконечник (например Sonic Air). Однако часто при этом для освобождения пространства вокруг штифта необходимо удаление большого количества дентина, что приводит к ослаблению корня зуба. Поэтому с целью профилактики осложнений отлома при прохождении канала инструментами необходимо: — создавать правильный доступ к корневому каналу, — использовать между стандартными номерами файлов промежуточные размеры Golden medium Reamer и Golden medium File №№ 12, 17, 22, и т.д., — применять инструменты большой гибкости (FlexoFiles, NiTiFiles), — проводить постоянный контроль за состоянием инструментов. Ошибками при прохождении и расширении корневого канала является также образование ступеньки, а также выведение инфицированных опилок за верхушку корня. Клинический опыт показывает, что при прохождении и расширении канала ручными инструментами по методике "Step Back" могут иметь место случаи образования ступенек и проталкивания опилок и инфицированных масс через верхушку корня в ткани периодонта. Использование техники "Crown Dawn" и последовательное применение ручных и вращающихся никель-титановых инструментов способствуют выведению опилок через расширенное устье в коронку зуба и исключают образование ступенек. НЕКАЧЕСТВЕННЫЕ ПРОХОЖДЕНИЕ, РАСШИРЕНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ Наиболее распространенной причиной осложнения после эндодонтического лечения является некачественная очистка и неплотная обтурация системы корневых каналов. Известно, что успешное эндодонтическое лечение зубов можно достичь только при тщательном очищении и расширении корневых каналов, а также при плотной их обтурации. Важно подчеркнуть, что причины неудач при неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения выявить достаточно легко, а вот неудачи при адек-ватном эндодонтическом лечении в соответствии со стандартами объяснить трудно. Даже хорошо обтурированный (подтвержденный рентгенологически) корневой канал не является гарантией того, то система каналов действительно полностью очищена и запломбирована. Так, примерно в 7—8 % случаев может наблюдаться воспаление в периодонте и сохраняться болевые ощущения у пациентов. Это связано с тем, что несмотря на качественное очищение и дезинфекцию корневого канала, микроорганизмы (в основном анаэробные), скрытые в анатомически сложных каналах, устранить практически невозможно с помощью механического очищения и антисептических средств. Кроме того, определенные штаммы бактерий могут быть устойчивыми к внутриканальным дезинфициру-ющим средствам и сохраняться в апикальной части, поддерживая в периодонте воспаление. Поэтому чрезвычайно важно для проведения эффективной ирригации придать корневому каналу оптимальную форму, которую можно создать только никель-титановыми инструментами. Причиной осложнения после эндодонтического лечения является неплотная обтурация системы, корневого канала. Чаще всего это связано с пломбированием каналов методом одной пасты и при использовании одного гуттаперчевого или серебряного штифта. Известно, что каналы, запломбированные одной пастой, не могут считаться герметично закрытыми, так как любая паста дает усадку и растворяется через некоторое время после пломбирования, что приводит к образованию пустот в канале зуба, которые заполняются микроорганизмами. Кроме того, пасту невозможно уплотнить в канале и проконтролировать уровень пломбирования (выведение за апекс или недоведение до него). При этом важно помнить, что недопломбирование корневого канала дает значительно худший результат, чем выведение материала за апикальное отверстие. Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие чаще всего наблюдается из-за чрезмерной механической обработки корневого канала, а также при использовании механического каналонаполнителя, особенно без учета рабочей длины канала. Значительное выведение пломбировочного материала обычно указывает на неправильное выполнение методики пломбирования. Несмотря на то, что наилучшим является пломбирование канала точно до апикального отверстия, стандарт оказания помощи допускает возможность небольшого выведения пломбировочного материала за верхушку корня. Важно отметить, что значительное выведение пломбировочного материала за верхушку корня не всегда приводит к развитию осложнений. Так, если корневые каналы не были инфицированными и их система была качественно обработана и запломбирована, то отсутствуют даже постпломбировочные боли. Однако необходимо, по возможности, не допускать выведения герметика через апикальное отверстие с целью предупреждения появления послеоперационных болей, и выведения пломбировочных материалов в гайморову пазуху и нижнечелюстной канал. Пломбирование методом одного гуттаперчевого штифта эффективно лишь в случае адекватной обтурации апикального отверстия, а для этого необходима тщательная подготовка корневого канала с созданием апикального упора и подбор штифта по диаметру. Кроме того, важную роль играет форма подготовленного канала. На практике эти условия часто не выполняются. В связи с вышеизложенным пломбирование каналов методом одной пасты и одного штифта не рекомендуется, так как это не обеспечивает гарантированной долгосрочной обтурации корневых каналов и в результате развивается хроническая форма периодонтита. В такой ситуации требуется повторное эндодонтическое вмешательство, а при этом не всегда можно рассчитывать на благоприятный исход. Наряду с другими причинами, вызывающими осложнения во время эндодонтического лечения, является использование токсичных пломбировочных материалов. Например, в отечественной стоматологии на протяжении многих лет в качестве пломбировочного материала для корневых каналов применялся фосфат-цемент, особенно при лечении гранулематозного периодонтита с выведением его за верхушку корня. Однако, как показало время, "активная заверхушечная терапия" себя не оправдала. Пломбирование каналов фосфат-цементом не способствует ускорению регенерации тканей периодонта, не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев. Кроме того, этот материал цитотоксичен и обладает раздражающим действием на ткани периодонта, особенно при выведении его за верхушку корня. Необходимо подчеркнуть, что использование резорцин-формалинового метода также не обеспечивает гарантированной обтурации верхушечного отверстия (паста до сих пор используется в некоторых медицинских учреждениях, преимущественно государственных). В настоящее время Стоматологическая Ассоциация России категорически не рекомендует использовать резорцин-формалиновый метод в связи с высоким риском оказания неблагоприятного влияния на ткани пародонта и здоровье пациентов. При выходе резорцин-формалиновой пасты за пределы корня могут возникать сильные боли, парестезия (иногда необратимая) вследствие повреждения нерва (в случае попадания материала в нижнечелюстной канал), воспаления костной ткани (остеомиелит), для устранения которых требуется хирургическое лечение. Следует также отметить для избежания в дальнейшем возникновения различного рода конфликтных ситуаций с пациентами, зарубежные врачи-стоматологи в первое посещение получают от пациента так называемое информированное согласие на эндодонтическое лечение, которое соответствует форме, предложенной Хельсинской декларации по правам человека. При этом пациента знакомят с основными этапами лечения корневого канала, возможными осложнениями во время эндодонтического лечения. В нашей стране, несмотря даже на качественно проведенное эндодонтическое лечение, к сожалению, пока нет юридической основы для этого. Тем не менее, врач-стоматолог должен предупредить пациента о возникновении возможных осложнений. К ним относится: — перфорация дна полости зуба или корневого канала. В случае возникновения перфорации зуба или диагностирования перфорации, осложненной хроническим периодонтитом, врач должен информировать пациента обо всех имеющихся спо-собах лечения. Лечение перфораций корней может быть консервативным, хирургическим или консервативно-хирургическим; — отлом инструмента при лечении каналов; — ощущение дискомфорта, появление отечности окружающих тканей в области леченного зуба, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней; — может возникнуть необходимость в проведении повторного лечения корневого канала; — хирургическое вмешательство в области верхушки зуба; — может потребоваться ортопедическое лечение (искусственная коронка), вследствие утраты значительного количества твердых тканей зуба в процессе создания эндодонтического доступа. Кроме того, для выявления ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения врач-стоматолог должен проинформировать пациента о необходимости повторных посещений в сроки 6, 12 мес, 2 года. Таким образом, правильное и четкое заполнение медицинской документации, выполнение этапов эндодонтического лечения, техническое оснащение рабочего места врача-стоматолога — все это будет способствовать формированию у врачей-стоматологов принципиально нового подхода к проведению эндодонтического лечения, а также будет служить гарантией защиты прав не только пациентов, но и защиты врача-стоматолога.
Пятница, 20 Февраль 2009 | 14681 Просмотры | Печать | PDF
Полость рта (cavitas oris) является начальным отделом пищеварительного тракта. Она ограничена спереди и с боков губами и щеками, сверху - твердым и мягким небом, снизу - дном полости рта. При сомкнутых губах ротовое отверстие имеет форму щели, при открытых - округлую форму. Полость рта состоит из двух отделов: переднего, или преддверия рта (vestibulum oris), и заднего отдела - собственно полости рта (cavitas oris propria). Преддверие рта ограничено спереди и по бокам губами и щеками, сзади и изнутри - зубами и слизистой оболочкой альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Собственно полость рта посредством зева соединяется с полостью глотки. Формирование полости рта, которое происходит к концу второго месяца внутриутробной жизни, тесно связано с развитием костей лицевого черепа. В этот период наиболее велик риск возникновения аномалий развития. Так, если лобный отросток мезиального носового отростка не срастается с одним или обоими отростками верхней челюсти, то возникает расщелина мягких тканей. Если не срастаются правый и левый отростки твердого неба - возникает расщелина твердого неба. Слизистая оболочка рта Строение слизистой оболочки рта. Преддверие и собственно полость рта выстланы слизистой оболочкой. Слизистая оболочка рта (tunica mucosa oris) состоит из 3 слоев: эпителиального, собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы. Эпителиальный слой. Слизистая оболочка рта выстлана многослойным плоским эпителием. Его строение неодинаково в различных участках полости рта. На губах, щеках, мягком небе, дне полости рта эпителий в нормальных условиях HI- ороговевает и состоит из базального и шиповатого слоев. На твердом небе и десне эпителий в нормальных условиях подвергается ороговению, в связи с чем в нем имеются кроме указанных слоев зернистый и роговой. Считают, что ороговение эпителия служит его ответной реакцией на воздействие раздражителя, в первую очередь механического. Между клетками базального слоя располагаются отдельные лейкоциты. Они могут проникать в полость рта через иштелий, особенно эпителий десневой борозды, и обнаруживаются в ротовой жидкости. В некоторых участках .нштелия могут встречаться меланоциты - клетки, образующие меланин. Эпителий слизистой оболочки рта обладает нысоким уровнем активности ферментных систем. На границе эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой пболочки располагается базальная мембрана, состоящая ни волокнистых структур. Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina mucosa propria), на которой располагается пласт эпителия, состоит и.ч плотной соединительной ткани. На границе с эпителием она образует многочисленные выступы - сосочки, которые вдаются на различную глубину в эпителиальный слой. Соединительная ткань представлена волокнистыми структурами - коллагеновыми и ретикулярными волокнами и клеточными элементами - фибробластами, тучными и плазматическими клетками, сегментоядерными лейкоцитами. Наиболее богата клеточными элементами собственная пластинка слизистой оболочки щеки и губ. Макрофаги, выполняющие защитную функцию, фагоцитируют бактерии и погибшие клетки. Они активно участвуют в воспалительных и иммунных реакциях. Лаброциты (тучные клетки), характеризующиеся способностью продуцировать биологически активные вещества - гепарин, гистамин, обеспечивают микроциркуляцию, проницаемость сосудов. Лаброциты принимают участие в реакциях гиперчувствительности замедленного типа. Собственная пластинка слизистой оболочки без резкой границы переходит в подслизистую основу (tunica submucosa), образованную более рыхлой соединительной тканью. В ней располагаются мелкие сосуды, залегают малые слюнные железы. Выраженность подслизистой основы определяет степень подвижности слизистой оболочки рта. Иннервация слизистой оболочки рта. Чувствительную реакцию слизистой оболочки неба, щек, губ, зубов и передних двух третей языка обеспечивает тройничный нерв (V пара черепных нервов), ветви которого являются периферическими отростками нервных клеток тройничного (гассерова) узла. За чувствительность задней трети языка отвечает язы-коглоточный нерв (IX пара), который воспринимает также вкусовые раздражения с задней трети языка. С передних двух третей языка вкусовую чувствительность воспринимает лицевой нерв (VII пара черепных нервов). Симпатические волокна оказывают влияние на кровоснабжение слизистой оболочки и на секрецию слюнных желез. Строение слизистой оболочки в различных отделах рта Губы. Красная кайма губ является переходной зоной между кожей и слизистой оболочкой. В силу этого на ней отсутствуют волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. Подслизистая основа отсутствует, но на границе мышечного слоя и слизистой оболочки имеется большое количество мелких слюнных желе.ч. Красная кайма покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, а со стороны преддверия полости рта — многослойным плоским неороговевающим. Уздечки верхней и нижней губы при коротком прикреплении к десне могут способствовать смещению зубов — возникновению диастемы. Щеки. На щеках имеется выраженный подслизистый слой, что обусловливает подвижность слизистой оболочки. При закрывании рта слизистая оболочка образует складки. В подслизистой основе располагаются множество мелких сосудов, сальные железы (железы Фордайса), образующие иногда конгломераты желтоватого цвета. Нередко эти обра-пования принимают за патологические. На слизистой оболочке щеки, на уровне второго большого коренного зуба (моляра) верхней челюсти, открывается выводной проток околоушной слюнной железы, эпителий которого не ороговевает. Десны. Анатомически различают три участка десны: / маргинальную, или краевую, альвеолярную, или прикрепленную, и десневой сосочек. В десне отсутствует Подслизистая основа и поэтому слизистая оболочка плотно соединена с надкостницей альвеолярного отростка. Эпителий альвеолярного отростка краевой части десны имеет все признаки ороговения. Твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба имеет неодинаковое строение. В области небного шва и перехода неба в альвеолярный отросток Подслизистая основа отсутствует И слизистая оболочка плотно прикреплена к надкостнице. В переднем отделе в подслизистой основе твердого неба содержится жировая ткань, а в заднем — слизистые железы, что обусловливает податливость этих участков слизистой оболочки. На небе, вблизи центральных резцов верхней челюсти, имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной ткани резцовому каналу. В передней трети твердого неба в обе стороны от небного шва расходятся 3—4 складки. Мягкое небо. Слизистая оболочка мягкого неба характеризуется наличием значительного количества эластических Волокон на границе собственной пластинки слизистой оболочки И подслизистой основы (мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует). В подслизистой основе располагаются слизистые слюнные железы. Многослойный плоский эпите-шй не ороговевает, а в отдельных участках приобретает признаки мерцательного. Дно полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта >чень подвижна за счет выраженного под слизистого слоя, .1 эпителий в норме не ороговевает. Язык. Это мышечный орган полости рта, участвующий в жевании, сосании, глотании, артикуляции, определении вкуса. Различают верхушку (кончик), тело и корень, а также верхнюю (спинка), нижнюю поверхности и боковые края языка. Нижняя поверхность языка с расположенной на ней парной бахромчатой складкой соединяется уздечкой с дном полости рта. Слизистая оболочка языка состоит из многослойного плоского неороговевающего или частично ороговевающего (нитевидные сосочки) эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки. Нижняя поверхность гладкая, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Благодаря наличию подслизистой основы она подвижна. На спинке языка слизистая оболочка плотно фиксирована на мышцах. На задней трети языка имеется скопление лимфоидной ткани в виде больших или малых фолликулов. Лимфоидная ткань розового цвета, хотя может иметь и синеватый оттенок. Это лимфоэпителиальное образование носит название язычной миндалины. В заднем отделе языка в подслизистой основе располагаются мелкие слюнные железы, которые по характеру секрета делят на серозные, слизистые и смешанные. Собственная пластинка слизистой оболочки языка вместе с покрывающим ее эпителием образует выступы - сосочки языка. Различают нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые сосочки языка. Нитевидные сосочки (papillae filiformes) - самые многочисленные (до 500 на 1 кв.см). Они располагаются на всей поверхности спинки языка, покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, что придает им белесоватый оттенок. При нарушении нормального отторжения ороговеваю-щих чешуек, например при патологии желудочно-кишечного тракта, на языке образуется белый налет — обложенный язык. Возможно интенсивное отторжение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамации. Нитевидные сосочки обладают тактильной чувствительностью. Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) располагаются на боковых поверхностях и кончике языка. На спинке языка их меньше. Грибовидные сосочки имеют хорошее кровоснабжение. В силу того, что покрывающий их эпителиальный слой не ороговевает, они выглядят как красные точки. В грибовидных сосочках заложены вкусовые почки (луковицы). Листовидные сосочки (papillae foliatae) располагаются на боковой поверхности языка и в задних отделах (впереди желобоватых). Листовидные сосочки также содержат вкусо-иые почки (луковицы). Желобоватые сосочки (papillae vallatae — сосочки языка, окруженные валом) — самые крупные сосочки языка — располагаются в один ряд (по 9 - 12) уступом (подобно римской цифре V) на границе корня и тела языка. Каждый сосочек имеет форму цилиндра диаметром 2—3 мм и окружен желобком, в который открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых почек (луковиц). Язык кровоснабжается язычной артерией. Венозный отток происходит по язычной вене. На боковой поверхности у корня языка видно сосудистое (венозное) сплетение больших или меньших размеров, которое иногда ошибочно принимают за патологическое. Лимфатические сосуды располагаются преимущественно по ходу артерий. С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблюдается ряд изменений. Истончается эпителиальный слой, уменьшается размер клеточных элементов, утолщаются эластические волокна, происходит разволокнение коллагеновых пучков. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целостности базальной мембраны, следствием чего может быть прорастание эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки.
Пятница, 22 Май 2009 | 14424 Просмотры | Печать | PDF
В стоматологии, пожалуй, больше нет такого раздела, где было бы столько сложных нерешенных и спорных вопросов, как в лечении дисфункции ВНЧС. Это объясняется, с одной стороны, сложностью функциональных и компенсаторных возможностей сустава, обилием факторов, обеспечивающих его нормальное функционирование и массу возможных причин, способствующих развитию дисфункции. Кроме того, в течение последних десятилетий постепенно меняются взгляды на сущность проявления данного заболевания, предлагаются и отвергаются разнообразные медикаментозные, ортопедические и хирургические методы, что создает определенные трудности в выборе метода лечения для практического врача. Эволюцию лечения дисфункций за эти годы можно охарактеризовать как быстрое увлечение появляющимися новыми методами, так и быстрое к ним охлаждение. Появлению новых методов лечения, как правило, предшествует появление новых методов диагностики, расширяющих возможности клинической оценки патологии. В основном это касается активного хирургического вмешательства на элементах сустава. Если на первых этапах хирургического лечения патологии ВНЧС основные оперативные вмешательства проводились по поводу деформирующих артрозов ВНЧС и проводились, как правило, на мыщелковом отростке (Иванов А. С., 1985, 1987; Плотников Н.А., Никитин А. А., 1986), то в дальнейшем с целью устранения шумовых явлений в суставе при движении нижней челюсти начали активно вмешиваться на суставном бугорке и диске височно-нижнечелюстного сустава. Так, такие операции начали активно осуществлять еще в 1909 г. (Eppley В. L., Delfmo J. J., 1988; Erikson L., Westesson P. L., 1985; Kerstens H. S. J. et al., 1989; Ogus H., 1987). L. Erikson и P. L. Westesson (1985) проанализировали их результаты и обнаружили, что у всех больных в результате вмешательства развиваются изменения твердых тканей сустава в виде экзофитов, утолщения головки и суставного бугорка. Хотя у большинства больных болевой синдром и шумовые явления исчезали, авторы не отнесли этот вид оперативного лечения дисфункций к хорошим и призвали к необходимости дальнейших исследований для решения вопроса о целесообразности менискэктомии. Наряду с менискэктомией начали активно проводить пластические замещения диска после его удаления, используя для этого пропласттефлоно-вую пластинку (Hackney F. L. et al., 1989; Heifer L. et al., 1987; Heps H. I. et al., 1985; LewinR.W., Wright J. A., 1978), свежий аутогенный реберный или ушной хрящ, кожу, фасцию (Goss A. N., 1988; loannides G., Maltha J. С., 1988). При изучении отдаленных результатов выявлено, что использование аллоп-ластического материала приводит к его смещениям, перфорации и разрушению приблизительно через 24 месяца после операции, в то же время выявлены и изменения костных структур сустава в виде появления экзофитов и их утолщения. Использование для замены диска аутогенной реберной хрящевой ткани сопровождались явлениями дискомфорта при движении нижней челюсти. Несколько более благоприятная клиническая картина возможна при использовании ушной хрящевой ткани. Хотя оценка результатов лечения с использованием описанных методов неоднозначна, они продолжают использоваться различными авторами, но большинство хирургов все же предпочитает менее радикальные вмешательства на элементах сустава, которые заключаются в очаговой хондроплас-тике диска или головки нижней челюсти с использованием аутохряща (Ильин А. А., 1996; Benson В. L, Keith D. А., 1985; Mosby E. L., Hiatt W. R., 1989) или вправлением диска и ушиванием растянутых внутрисуставных связок и капсулы сустава (Ильин А. А., 1996; Ласкин Д. М., 1988; Christiansen E. L. et al., 1987; Cros P. et al., 1989; Sol-berg W.K., 1986 и др.). Одним из показаний к хирургическому вмешательству на элементах сустава считается переднее смещение диска, но в то же время L. Kirson et al. (1987) пишут, что нет абсолютно достоверных данных, позволяющих всегда связывать дисфункцию только с передним смещением диска, так как очень часто это смещение диска не сопровождается четкой клинической картиной дисфункции. С развитием волоконной оптики и разработкой артроскопов в последние годы начали использовать эти приборы для уточнения диагноза и хирургического лечения внутрисуставной патологии ВНЧС (Geering A. H., 1987; Gola R. etal., 1992; IndresanoA. Th., 1989 и др.). Оценивая метод артроскопической хирургии как щадящий и дающий неплохие результаты, авторы все же указывают на ограниченные его возможности и возможные рецидивы заболевания после оперативного вмешательства. В то же время в этих работах отмечены и возможные осложнения при артроско-пическом методе лечения в виде повреждения хряща головки и диска с оставлением на них следов в виде борозд, а также повреждения ветвей лицевого нерва и пареза отдельных групп мимических мышц лица. Осложнениям, возникающим при использовании хирургического метода лечения, посвящено большое количество работ (Hutchison J. L., Ryan D., 1989; Indresano A. Th., 1989; Krysh-taskyj В., Weinberg S., 1989; Pinsolle J. et al., 1993 и др.). Среди наиболее часто описываемых осложнений отмечаются рецидивы заболевания, повреждения ветвей лицевого нерва и околоушной слюнной железы с образованием кист, свищей и возникновением ушновисоч-ного синдрома Frey. Поэтому очень важен тщательный отбор больных для хирургического лечения, всесторонняя оценка показаний к такому лечению. В частности, показания к хирургическому методу лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава имеют, по нашему мнению, не более 0,5% всех пациентов (Рабухина Н. А., Сем-кин В. А., 1996; Семенченко Т. Н. с со-авт., 1989; Indresano A. Th., 1989; LaskinD.M., Block S., 1986 и др.). Такого же мнения придерживается М. Harris (1987), который провел сравнительное изучение консервативного и хирургического методов лечения при боли и дисфункции ВНЧС и отметил, что консервативное лечение предпочтительнее. • Наиболее целесообразным методом лечения дисфункций, как по нашему опыту, так и по данным литературы, остается консервативный метод, который включает в себя медикаментозное лечение, физиотерапию и в основном, нормализацию прикуса (Дза-нагова Т. О., 1977; Ильин А. А., 1996; Каспарова Н. Н. с соавт., 1981; Петро-сов Ю. А. с соавт., 1996; Фисен-ко Ю. Н., Медведовская Н. М., 1994 Из физических методов лечения в настоящее время применяются самые разнообразные процедуры, такие, как флюктуоризация, электрофорез лекарственных веществ, лечение синусоидальными модулированными токами с помощью аппарата Амплипульс, ди-адинамотерапия, ультрафонофорез кортикостероидов (гидроокортизона), микроволновая терапия (Дзанаго-ва Т. О., 1977; Суханова Ю. С., 1996; Хватова В.А. 1982; Kirk W. S., Calabrese D. К., 1989 и др.). Указанные авторы подчеркивают, что при заболеваниях ВНЧС физиотерапия уменьшает боль, суставные шумы и улучшает функцию сочленения. Являясь хорошим методом, физиотерапия не может использоваться у всех больных, так как имеется достаточно большое количество противопоказаний, обусловленных соматическим состоянием больного. Одним из основных методов лечения дисфункций является ортопедический, который используется или как основной, или в комбинации с другими методами (Банух В. Н., Гуцу-цуй В. Л., 1992; Вакуленко В. Н. с со-авт., 1989; Петросов Ю. А., 1985; Пет-росов Ю. А., Пономаренко И. Н., 1989; Bradley P. F., 1987 и др.) и включает нормализацию окклюзионных нарушений путем протезирования или пришлифовки зубов. Ю. А. Петросов с соавт. (1996) в качестве основного метода лечения самой разнообразной патологии ВНЧС использует разработанные им для этих целей ортопедические аппараты. Даже при внутренних нарушениях элементов височно-нижнечелюстного сустава, таких, как смещение диска, что считается прерогативой хирургического метода лечения, многие авторы используют ортопедический метод лечения и описывают хорошие результаты (Волков С. И., 1993; Сысолятин П. Г., Иванов В. А., 1989; Blankestijn J., Boering G., 1985; Lydiatt D. et al, 1986). Отдавая должное ортопедическому методу лечения, мы не можем не привести данные Н. Forssel et al. (1990) о том, что нередко нормализация окклюзионных нарушений уменьшает мышечную активность, вызывает ее асимметрию и дает боль. Таким образом, следует подчеркнуть, что не существует единого метода лечения дисфункций ВНЧС. Исходя из представлений об этиологии дисфункций, различные авторы (Capurso U., Lupariu D., 1989; Isacsson G. et al., 1986; Isberg A. et al., 1987) предлагают тот или иной метод лечения, указывая на его хорошую эффективность, но в то же время и метод плацебо дает также хороший эффект. Мы согласны с мнением Н. Fassaner et al. (1986), что диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава — междисциплинарная задача, в решении которой должна принимать участие бригада специалистов. Исходя из клинического анализа наблюдаемых нами больных этой группы, мы согласны с мнением К. Gager et al. (1990), что практически всех больных с дисфункциями ВНЧС можно разделить на 4 группы: I — имеющих окклюзионные нарушения; II — имеющих психические заболевания; III — имеющих внутрисуставные нарушения в ВНЧС и IV — имеющих хронические стрессы. Мы отдаем себе отчет в условности этого деления, но считаем его удобным при планировании лечения и подчеркиваем, что трудно представить себе конкретного пациента, которого можно было бы отнести к той иной группе на все 100%. К сожалению, практически все пациенты имеют в том или ином виде нарушение окклюзии вследствие потери зубов или нерационального протезирования и пломбирования. В то же время внутренние нарушения суставных элементов нередко обусловлены нарушением окклюзии или спазмом мышц на фоне психоэмоциональных перегрузок. Рациональным в таком делении больных является возможность определения приоритетного метода в комплексном лечении, возможность установления контакта на фоне понимания основной причины, обусловившей обращение больного за помощью, и в то же время необходимость и обоснованность подключения других специалистов. У наблюдаемых нами больных мы использовали консервативный метод лечения, включающий комплекс мероприятий: медикаментозное лечение, мануальную терапию, физиотерапию, массаж, миогимнастику и по показаниям ортопедическое устранение окклюзионных нарушений. Хирургический метод лечения был применен нами только в одном случае — у больного с деформирующим артрозом. План лечения больного составлялся индивидуально и зависел от клини-ко-рентгенологической оценки проявлений заболевания, причин, предшествующих его развитию и появлению. В любом случае, если больной обращался по поводу болей в области ВНЧС, как в покое, так и при движении нижней челюсти, лечение начинали с ее купирования. Как уже указывалось, у наблюдавшихся нами больных мы отметили два возможных варианта характера боли — миогенный и артрогенный. Миоген-ный характер боли был обусловлен спазмом латеральной крыловидной мышцы, развивался остро, как правило, после чрезмерного перенапряжения мышц при откусывании очень твердой пищи, зевоте, был следствием спазма мышцы на фоне стресса или являлся результатом миозитных явлений в жевательных мышцах, обусловленных травмой их или вовлечением в воспалительный процесс контактным путем. Основными методами лечения в этих случаях являлись медикаментозная терапия и физиотерапия. Для уменьшения болей назначались анальгетики (анальгин, спазмалгин и др.) по общепринятым схемам, а для снятия спазм мышц и психоэмоционального напряжения назначали транквилизаторы (элениум, седуксен, мепробомат, фенозепам). При назначении транквилизаторов больных обязательно предупреждали о возможных побочных явлениях, возникающих при приеме этих препаратов, проявляющихся в виде сонливости, заторможенности, атонии. Эти препараты рекомендовали принимать за 1 час до сна один раз в день. При миогенном характере болей мы использовали следующую методику физиотерапевтического лечения, включающую в себя магнитотерапию с последующей лазеротерапией. Магни-тотерапия выполнялась с помощью аппарата Полюс при использовании цилиндрического индуктора с зазором 0,3 см. Форма тока — синусоидальная, режим — непрерывный. Первые две 37 процедуры в режиме первой ступени интенсивности с продолжительностью по 10 мин, последующие процедуры в режиме второй ступени интенсивности продолжительностью 15 мин, с последующей лазерной терапией. Лазерная терапия выполнялась на аппарате Узор при максимальной мощности с частотой 80 Гц, процедура по 1 мин. Данное лечение проводилось ежедневно на курс 8—10 процедур. Как правило, уже после первых двух процедур больные отмечали уменьшение боли, увеличение объема движений нижней челюсти. При наличии противопоказаний к применению физиотерапии мы назначали больным препарат Мобилат в виде геля или мази. Мобилат — комбинированный препарат для наружного применения, оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие, усиливает кровоснабжение, обмен веществ и процессы регенерации, быстро всасывается. Препарат наносится на область проекции ВНЧС: впереди него ниже скуловой дуги на площади 5—15 см путем выдавливания из тюбика и втирания его. Данная процедура осуществляется 2—3 раза в день. Больных обязательно предупреждают о недопустимости попадания мази на слизистую оболочку глаз. Возможно использовать для этих же целей компрессы с медицинской желчью на область ВНЧС. Методика наложения компресса общеизвестна и мы на ней не останавливаемся. При получении положительного эффекта у этих больных очень важным является закрепление результата нормализации тонуса мышц и профилактика возможных спазмов в дальнейшем. С этой целью в комплекс лечебных мероприятий мы включали массаж в области лица, выполнению которого обучали больных, и миогимнастику. Миогимнастика выполнялась самим больным, после обучения, и включала в себя пассивные и активные упражнения. Пассивные упражнения проводятся без нагрузки и заключаются в выполнении различных движений нижней челюсти в следующей последовательности: 1) выдвижение нижней челюсти вперед (15—20 раз); 2) боковые движения нижней че люсти (15—20 раз); 3) плотное сжатие зубов (15— 20 раз); 4) максимально возможное откры вание рта (15-20 раз). Активные упражнения проводились также путем выполнения различных движений нижней челюсти, но с нагрузкой, осуществляемой руками самого пациента в виде противодействия выполняемому движению. Данная схема лечения позволила добиться хорошего результата у всех наблюдавшихся нами больных с клиническим проявлением дисфункции. Если же миогенный характер боли обусловлен миозитом вследствие контактного вовлечения мышцы в воспалительный процесс, то на первый план лечения выступают мероприятия по устранению причины воспаления. Как указывалось, в этих случаях со стороны костных элементов ВНЧС никакой патологии не определялось. Клинически и рентгенологически отличалось только ограничение открывания рта в связи с болью и болезненность и напряжение мышцы при пальпации. Мы наблюдали сходный характер боли и у больных с состоянием прорезывания верхних зубов мудрости или после сложного, длительного, травматического удаления нижних зубов мудрости. В качестве примера приводим следующее наблюдение пациентки, направленной на консультацию с диагнозом артрит ВНЧС. Пациентка обратилась в клинику с жалобами на боль в области левого ВНЧС, усиливающуюся при открывании рта, ограничение экскурсий нижней челюсти. Началу заболевания предшествовало ощущение неловкости в области бугра верхней челюсти. При клинико-рентгенологическом обследовании патологии со стороны ВНЧС не выявлено. Клинически определялся гипертонус и болезненность латеральной крыловидной мышцы слева, а также болезненность и отечность тканей в области бугра верхней челюсти. При рентгенологическом обследовании бугра верхней челюсти выявлена ретенция |8 зуба. После удаления |8 и проведения физиотерапевтического лечения гипертонус мышцы и болевой синдром купировались. Наиболее часто встречается болевой синдром в области ВНЧС на фоне какого-то провоцирующего фактора (длительное сидение с открытым ртом на приеме у врача-стоматолога, нерациональное протезирование, завышающие пломбы и т.д.) и обусловлен в первую очередь нарушением внутрисуставных взаимоотношений. Этот болевой синдром трактуется нами как артрогенный, но отличается от истинно артрогенного, встречающегося при артритах. В случаях же выделяемого нами артрогенного характера боли мы хотим подчеркнуть, что в первую очередь боль обусловлена смещением головки сустава или диска кзади, что приводит к давлению на сосудисто-нервное сплетение, расположенное в бимак-силлярной зоне, т.е. нарушением внутрисуставных отношений. Истинно артрогенный характер боли, в чистом виде, встречается не так часто и в основном обусловлен воспалительными процессами височно-нижнечелюстного сустава. Мы наблюдали его только у 7 больных с ревматоидными артритами. Лечение этих больных имеет свои особенности, оно подробно описано во многих руководствах и должно проводиться в специализированных лечебных учреждениях, куда мы и направляли этих больных. В наблюдаемых же нами случаях артрогенный характер боли обусловлен (80% больных) передним или задним смещением диска. В любом случае у этих больных должна быть проведена попытка вправления диска. Данную процедуру мы проводим, используя мануальные приемы: нижняя челюсть на стороне смещения диска низводится, как при вправлении острого вывиха нижней челюсти, диск ротируется в правильное положение, с помощью пальца второй руки введенного по преддверию рта к вершине головки нижней челюсти. Данная процедура несколько болезненна, так как имеется напряжение латеральной крыловидной мышцы. В тех случаях, когда это не удается сразу или больной очень резко реагирует на боль, мы используем предварительно блокаду двигательных ветвей тройничного нерва по Берше-Дубову или П.М. Егорову, техника которых подробно изложена в соответствующих руководствах по обезболиванию (Егоров П. М., Карапе-тян И. С., 1980, 1986; Хвато-ва В. А., 1982). Практически сразу же после вправления диска больной отмечает уменьшение боли, изменение ее характера, нормализацию окклюзии и увеличение объема движений нижней челюсти. При рентгенологическом контроле после выполнения данной процедуры определяется изменение внутрисуставных взаимоотношений. В качестве примера приводим зонограммы ВНЧС больной 3-в Т. В. до и после вправления переднего смещения диска (рис. 24а, б, в). На представленных зонограммах видно, что до вправления диска имело место существенное смещение головки нижней челюсти книзу с резким расширением суставной щели в переднем отделе, а после вправления головка сместилась вверх и назад и заняла правильное положение. Вправление смещенного диска в сочетании с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением позволили нам добиться стойкого эффекта при лечении дисфункций. В качестве примера приводим следующее наблюдение. Пациентка обратилась в ЦНИИС с жалобами на боли в области левого височно-нижнечелюстного сустава, смещение нижней челюсти в сторону и ограничение движения нижней челюсти при открывании рта до 2 см. Считает себя больной в течение 1 года, когда впервые начали возникать периодические шумовые явления в виде хруста в левом ВНЧС при движении нижней челюсти. Лечение не проводилось. За два дня до обращения после широкого открывания рта возникла резкая боль в суставе, смещение нижней челюсти в сторону и ограничение ее подвижности. При клиническом обследовании выявлено резкое ограничение открывания рта до 2 см, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта и резкое усиление боли при этом. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны костных элементов ВНЧС не определяется. При сомкнутых челюстях имеются асимметрия внутрисуставных отношений — левая головка смещена во впадине кзади и вверх. При открывании рта объем переднего смещения справа несколько меньше нормы, а левая головка опускается вниз и мало смещается вперед. При анализе клини-ко-рентгенологических проявлений заболевания установлен диагноз: дисфункция ВНЧС слева, блок левого ВНЧС в результате переднего смещения диска. Проведено вправление диска. Назначен курс медикаментозного лечения и физиотерапии. При осмотре через 2 мес жалоб не предъявляет, функция сочленения в полном объеме. Назначен повторный курс физиотерапии. При осмотре через 3 гола жалоб нет, функция нижней челюсти в полном объеме. Боль в области ВНЧС может быть следствием перегрузки одного из суставов в результате блока второго сочленения. В этом случае боли локализуются на стороне здорового сочленения, а патологические изменения имеют место во втором сочленении и проявляются резким ограничением подвижности головки нижней челюсти. Как правило, это имеет место у больных, длительно страдающих дисфункцией, обусловленной потерей жевательных зубов на одной стороне и неправильно леченных в период появления первых признаков заболевания. Стандартный подход к лечению больных с суставными болями в виде назначения фонофореза с гидрокортизоном, практикуемый врачами-стоматологами в большинстве лечебных учреждений, позволяет купировать боль в остром периоде, что успокаивает больного и создает условия для адгезии диска в смещенном состоянии. В этих случаях, как правило, вправить диск мануальными приемами уже не удается, и требуется длительная кропотливая коррекция внутрисуставных взаимоотношений с помощью ортопедических методов лечения. У наблюдаемых нами больных ортопедическое лечение заключалось в постепенной нормализации внутрисуставных отношений элементов ВНЧС, при этом добивались их симметрии в обеих сочленениях с помощью накусочных капп и последующего протезирования. Мы не останавливаемся на деталях ортопедического лечения дисфункций, так как они подробно изложены в многочисленных работах врачей ортопедов-стоматологов как отечественных, так и зарубежных авторов (Каспарова Н. Н. с соавт., 1981; Киселев В. А. с соавт., 1989; Петросов Ю. А. с соавт., 1996; Хватова В. А., 1982; Dettar D. M., L'Est-range P. R., 1987 и др.), но можем констатировать, что, к сожалению, практические врачи ортопеды-стоматологи не уделяют должного внимания этой проблеме и не берут на лечение больных с дисфункциями ВНЧС, направляя их к хирургам, хотя, по данным Ю. А.Петросова с соавт. (1996), правильный рациональный ортопедический подход к этой проблеме обеспечивает устранение дисфункции и нормализует движение нижней четкости при многих клинических ее проявлениях. Часто встречающееся сочетание болевого синдрома с нарушением ок-клюзионных взаимоотношений зубных рядов у этой категории больных, ставит проблему участия ортопедов-стоматологов в комплексном их лечении на одно из ведущих мест. Этот же вопрос очень актуален и для лечения больных с шумовыми явлениями в области сочленения, так как они в основном обусловлены дискоординаци-ей движения диска и головки. Специально следует оговорить вопросы, связанные с остеоартрозным ремоде-лированием сустава. У большинства больных этот процесс являлся вторичным и развивается в результате микротравмы головки нижней челюсти вследствие физической перегрузки сустава при нарушении окклюзионных взаимоотношений. Физическая перегрузка проявляется во всех подсистемах суставного аппарата — связках, капсуле, суставном хряще и является микротравми-рующим фактором. Все это в конечном итоге приводит к изменению элементов сустава и количества синовиальной жидкости, необратимым изменениям в хряще (Астапенко М. Г., 1975; De Bont L. G. M. et al., 1986) и способствует возникновению шумовых явлений. Лечение этой группы больных также является прерогативой ортопедов-стоматологов, потому что основная задача его заключается в создании условий симметричного координированного движения элементов сустава при открывании рта, которое, как правило, нарушено в связи с изменением окклюзии. С целью уменьшения шумовых явлений и профилактики внутрисуставного спаечного процесса мы использовали ультрафонофорез с гидрокортизоном. Он выполняется на аппарате УЗТ-102С в непрерывном режиме, с интенсивностью 0,2— 0,4 Вт/см2 в течение 5 мин. Курс лечения составляет 10 процедур, которые проводятся ежедневно или через день. Мы использовали в этих случаях 1% глазную мазь гидрокортизона, которая размешивалась в смеси 25,0 вазелина и 25,0 ланолина и наносилась на область проекции сустава шпателем. Сочетание рационального ортопедического лечения и физиотерапии обеспечивало устранение основных жалоб больных и нормализацию функции нижней челюсти. В тех же случаях, когда шумовые явления были обусловлены деформирующими артрозами и сама деформация препятствовала выполнению функции сочленения, мы проводили хирургическое лечение. Хотя изменения элементов ВНЧС в виде склерозирования, обызвествления суставных площадок, различных шероховатостей головки нижней челюсти отмечены нами у 90 (30,4%) больных, и трактуются большинством авторов как остеоартроз-ные изменения, они не являются показанием к оперативному лечению и рассматриваются нами как результат остеоартрозного ремоделирования сустава. Только у 1 больного нами были определены показания к хирургическому вмешательству по поводу деформирующего артроза и проведена операция. Пациент поступил в отделение ЦНИИ стоматологии 1 марта 1996 г. с диагнозом деформирующий артроз левого височно-нижнечелюстного сустава, гиперплазия мыщелкового отростка слева, нарушение движений нижней челюсти. Считает себя больным с детства. В детском возрасте был поставлен диагноз полиартрит. Впервые деформацию в области левого ВНЧС заметил 4 года назад. За медицинской помощью не обращался, так как функция нижней челюсти не страдала. В настоящее время обратился в клинику в связи с нарушением открывания рта, сопровождающегося щелканьем в области левого сустава и увеличением деформации лица. Обследован клинически и рентгенологически. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Местный статус: при осмотре отмечается деформация тканей в области проекции левого ВНЧС. При пальпации определяется резко увеличенная головка нижней челюсти слева. Открывание рта скачкообразное, сопровождается щелчком, хотя и сохранно в полном объеме. Деформирующий артроз слева. Гиперплазия левого мыщелкового от-остка На рентгенограмме видно значительное изменение формы и размеров головки левого мыщелкового отростка по сравнению с правой. Больной подготовлен к операции и 06.03.96 г. ему была проведена операция: вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти с резецированием избыточных костных и хрящевых образований в области головки нижней челюсти. Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос проведен разрез, окаймляющий угол нижней челюсти. После послойного рассечения тканей скелетирована ветвь нижней челюсти, проведена ее вертикальная остеотомия от полулунной вырезки до угла нижней челюсти. Остеотомированный участок ветви вместе с деформированным мыщел-ковым отростком выведен из раны после отсечения капсулы сустава и нижнего пучка латеральной крыловидной мышцы. При осмотре мыщелкового отростка определялось резко выраженная его деформация, имеющая костно-хрящевую основу при достаточно четко контурирующей головке. Избыток новообразованной ткани был размером 4x5 см. С помощью бормашины головка была освобождена от избытка ткани, после чего остеотомированный фрагмент был введен в рану, установлен в суставной ямке, ушита капсула сустава вместе с пучком латеральной крыловидной мышцы, а в области ветви ос-теотомированные фрагменты фиксированы титановой сеткой с помощью винтов. Рана ушита. При контрольном рентгенологическом исследовании от 12.03.96 г. выявлено: остеотомированные фрагменты левой ветви нижней челюсти фиксированы металлической сеткой в правильном положении. Головка нижней челюсти слева высвобождена из окружающих ее костно-хрящевых фрагментов полностью и идентична правой. Гистологическое исследование № 66231 от 20.03.96 г. При микроскопическом исследовании определяются участки хряща с очагами выраженной дистрофии. Картина хондродисплазии. Обращает на себя внимание величина участка гипертрофированной надхрящницы. В послеоперационном периоде проведен курс антибактериальной, десенсибилизирующей терапии и физиотерапии. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки. 18.03.96 г. больной был выписан. При контрольном осмотре в апреле 1996 г.: функция нижней челюсти восстановлена полностью, деформации в области проекции ВНЧС не определяется, форма лица правильная, шумовых явлений в области сочленения при открывании рта не определяется. Самой сложной для лечения является группа больных с дисфункциями на фоне психических отклонений. Особенностью этих больных является то, что при наличии клинических проявлений дисфункции наслаиваются обострения их психологических отклонений. Эти больные конфликтны, постоянно неудовлетворены результатами лечения, придумывают новые жалобы, предъявляют необоснованные претензии и обвиняют во всем врача. Лечение таких больных требует от врача большого терпения, выдержки и настойчивости. На первый план выходит медикаментозная терапия, характер которой индивидуален и определяется психоневрологом или психиатром. При лечении таких больных очень важен хороший контакт между врачом и пациентом. Нельзя забывать, что у больных этой категории метод плацебо на фоне психотропной терапии позволяет добиться лучших результатов, чем жесткое выполнение лекарственной терапии. Как правило, возникновение дисфункции у этих больных совпадает с началом протезирования, и были следствием парафункции жевательных мышц, обусловленной психологическим статусом и нерациональным протезированием. Мы наблюдали 3 таких больных, они попадали к нам на прием после безуспешного лечения у ортопедов-стоматологов различных лечебных учреждений. Пациентка, 37 лет, обратилась в ЦНИИ стоматологии с основной жалобой на изменение формы лица и неприятные ощущения в области ВНЧС. Появление данных жалоб связывает с протезированием. Обследована практически всеми специалистами -- терапевтом, эндокринологам, невропатологом, гинекологом — патологии не выявлено. При клинико-рентгенологическом обследовании выявлено: форма лица правильная, выраженные глубокие складки в области угла рта; при пальпации определяется гипертрофия жевательных и височных мышц, симметрично выраженная с обеих сторон, пальпация мышц безболезненна в покое и при нагрузке. Открывание рта в норме, шумовых явлений при движении нижней челюсти не определяется. При осмотре полости рта определяется отсутствие жевательных зубов на нижней челюсти по типу включенных дефектов, восстановленных несъемными протезами. По средней линии определяется смещение нижней челюсти влево на 0,4 см. При рентгенологическом исследовании выявлено разное стояние головок в суставной ямке, со смещением их обеих кзади, но больше выраженное слева. При электромиографическом исследовании выявлено следующее: полученные данные свидетельствуют о наличии асимметричной активности собственно жевательных и височных мышц, понижение биоэлектрической активности правой собственно жевательной мышцы (289 мкВ) по сравнению с левой (368 мкВ), преобладании биоэлектрической активности правой височной мышцы (289 мкВ) над одноименной мышцей слева (244 мкВ). Нарушена координация височной и жевательной мышц справа (преобладание активности височной мышцы над жевательной). В состоянии физиологического покоя определяется незначительная махровость, что может говорить о некотором гипертонусе мышц. По данным обследования определялись явные признаки дисфункции, обусловленные снижением высоты прикуса, нарушением окклюзионных взаимоотношений, но основной жалобой больной являлось изменение формы лица и настойчивое требование вернуть его в первоначальное состояние, соответствующее фотографии, которую больная постоянно предъявляла. Длительная доверительная беседа с больной позволили убедить ее в необходимости консультации психиатра и продолжении ортопедического лечения. С большим трудом удалось убедить больную не конфликтовать с врачом ортопедом-стоматологом, а быть ему активной помощницей в решении вопроса изготовления протеза. В последующем при контакте с врачом ортопедом-стоматологом выявлено, что психиатром назначена психотропная медикаментозная терапия, а также успешно завершено протезирование больной. Следует обратить внимание на то, что лечение этой группы больных должно проводиться совместно с психиатром. Психосоматическая коррекция написана врачом-психиатром А. А. Корневым. Лечение больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава может сталкиваться со специфическими трудностями, входящих в компетенцию врача-психиатра. Проблемы, связанные с патологией психической сферы у этих больных, можно условно разделить на две группы. К первой из них относятся ситуационные тревожные, депрессивные или ипохондрические реакции в связи с заболеванием, которые чаще демонстрируют больные с преобладанием тревожно-мнительных, истерических или сензитивных черт в личности. Подобный тип реагирования значительно затрудняет взаимопонимание между врачом и пациентом и может существенно ухудшать прогноз заболевания, что связано с негативной субъективной оценкой больного результатов лечения. Необходимым условием профилактики и коррекции этих осложнений является поддерживающее и успокаивающее отношение к больному, основанное на разъяснении и апеллирующее к его критике. В случаях, когда указанные нарушения приводят к чрезмерной настороженности и озабоченности, сопровождаясь высокой тревожностью, расстройствами сна и пр., показано назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда (релани-ум, седуксен и др.) или других групп (феназепам, альпразолам, кассадан и др.) в средних терапевтических дозах. Вторая группа проблем является более специфичной. Речь идет прежде всего о болевом синдроме, возникающем в зоне ВНЧС, чье появление не может быть объяснено органическими нарушениями, а также о навязчивых движениях челюстью, возникающих как реакция на дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава. В первом случае может иметь место формирование т.н. хронического соматоформного болевого расстройства, имеющего центральные причины, и не связанного с нарушением периферического органа, на который проецируется боль. Расстройство характеризуется хронической, психически угнетающей болью, вызывающей существенную социальную дезадаптацию больного и склонностью к безремиссионному типу течения. Дифференциально-диагностическими критериями в этом случае является исключение органической причины, отсутствие реакции на анальгетики, и, как правило, латентная или манифестная депрессивная симптоматика, проявляющаяся в подавленном настроении, ослаблении влечений, расстройствах сна, нарушениях социальных контактов (что позволяет рассматривать этот болевой синдром в качестве депрессивного эквивалента). Навязчивые движения челюстью носят неодолимый и подчас мучительный характер, что вызывает существенный дискомфорт в жизни больного. В ряде случаев, по мере адаптации сустава, указанные явления могут проходить самостоятельно, в других же случаях принимают хроническое течение, становясь источником ипохондрической озабоченности и неудовлетворенности результатами оперативного вмешательства. Терапия хронического соматоформного болевого расстройства в первую очередь требует разъяснения пациенту, что его болевые ощущения не связаны с нарушением деятельности сустава, а возникли на нервной почве. Больного не следует убеждать в том, что его боль не реальна, но, всерьез приняв во внимание интенсивность его страдания, обеспечить атмосферу понимания и участия. Препаратами выбора в этом случае являются се-ротонинэргические антидепрессанты (флуоксетин, флувоксамин, золофт и др.) в средних терапевтических дозах. Как правило, лечебного эффекта следует ожидать не ранее, чем на 3-й неделе терапии. В случае выраженной депрессивной симптоматики показано назначение трициклических антидепрессантов. Терапия навязчивых движений челюстью сложна, и в этом случае не существует однозначного лечебного подхода. Больные с этим расстройством часто тревожны, внутренне напряжены, прогноз заболевания воспринимают пессимистично и демонстрируют ряд неспецифических невротических симптомов (раздражительность, утомляемость, нарушение внимания и пр.). Назначение здесь бензодиазепиновых транквилизаторов тем более показано, что, помимо общего седативного и анксиолитического эффекта, они оказывают также миорелаксирующее действие. Их эффект тем выше, чем больше связь между тревожностью и навязчивыми действиями, и чем более выражена невротическая симптоматика. Однако, нередко встречаются больные, у которых клиническая картина ограничивается сугубо навязчивыми движениями с преобладанием дискомфорта в области сустава, а тревожная и другая невротическая симптоматика отсутствует или выражена очень слабо. В этих случаях терапевтический эффект могут оказывать нейролептики (галоперидол, эглонил, этаперазин, флюанксол), назначаемые в малых дозах. Судить об эффективности проводимой терапии можно не ранее 2-й недели от начала лечения. Необходимо также отметить, что все вышеуказанные расстройства могут сочетаться в клинической картине, и сотрудничество хирурга и психиатра в этих случаях необходимо в целях адекватной терапии и реабилитации пациентов. Заканчивая изложение этого раздела, мы можем констатировать, что единого метода лечения дисфункций ВНЧС нет. Лечение этой группы больных требует хороших знаний анатомии и физиологии сочленения, что позволяет ориентироваться во всем многообразии клинико-рентгеноло-гических проявлений дисфункций, выявить главный фактор в ее развитии и составить индивидуальный план лечения. Исходя из полученных нами данных, основным видом лечения больных с дисфункциями является консервативная терапия, включающая медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, мануальные процедуры и рациональное ортопедическое выравнивание окклюзионных взаимоотношений. Существенным фактором в лечении следует считать необходимость тесной работы врачей различных специальностей (хирурга-стоматолога, рентгенолога, ортопеда-стоматолога и психиатра). Для этого целесообразно создать в крупных городах артрологические центры, которые бы обеспечивали оказание консультативной и лечебной помощи этим больным по типу созданного в г. Новосибирске. Хирургический метод лечения дисфункции мы провели у одного больного с выраженным деформирующим артрозом, при котором имеющаяся деформация головки нижней челюсти создавала шумовые явления и нарушала функцию нижней челюсти. Нисколько ни умоляя преимуществ хирургических вмешательств при внутренних нарушениях элементов ВНЧС, которые описаны в литературе (ИльинА. А., 1996; ЛаскинД. М., 1988 и др.), мы согласны с мнением зарубежных хирургов (Harris M., 1987; Laskin D. M., Block S., 1986 и др.), что для его проведения нужен тщательный отбор больных и процент оперативных вмешательств не будет более чем 0,5% больных. Для решения вопроса о роли хирургического метода в лечении больных с дисфункциями нужно проведение тщательного инструментального обследования таких больных с использованием МЯР как в дооперационном, так и ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. К сожалению, мы такой возможности не имеем и поэтому основываемся в своих заключениях только по данным литературы. Хотя и наш собственный опыт консервативного лечения таких больных заставляет нас отдавать предпочтение именно ему. Консервативный метод лечения, используемый у наблюдаемых нами больных, позволяет ликвидировать острые проявления дисфункции и обеспечивает ремиссию процесса и восстановление функции нижней челюсти в полном объеме. Следует также обратить внимание практикующих врачей на необходимость более внимательного отношения к пациентам при проведении лечебных мероприятий, помня о том, что длительное сидение с открытым ртом на приеме у врача терапевта-стоматолога, завышающие пломбы, нерациональное протезирование могут стать пусковым фактором дисфункции. В тех же случаях, когда пациент обращается с жалобами на дискомфорт или наличие болевых ощущений при движении нижней челюсти, необходимо проведение обследование данного пациента для установления причины и раннее проведение необходимого лечения.
Воскресенье, 25 Октябрь 2009 | 13343 Просмотры | Печать | PDF
  Один из первых вопросов, который я слышу от своих пациентов, когда они узнают о необходимости постановки коронки на зуб, это "Сколько времени это займет?". Ну и, конечно же, "Сколько это будет стоить?". Частота этих вопросов свидетельствует о том, что они беспокоят пациентов больше всего. А если бы вам удалось сэкономить 75% времени, которое вы обычно тратите на одну коронку? Что бы это значило для вас? А для ваших пациентов?   Вдвоем с ассистентом мы производим обработку одного зуба под коронку и снятие слепка менее чем за 15 минут. Для замера точного времени мы используем цифровой таймер, который начинает отсчет с помещения пациента в кресло (до анестезии) и до того момента, когда пациент может встать и покинуть кабинет. То есть весь процесс включает в себя анестезию, препаровку, временные коронки, подбор цвета, послеоперационные инструкции - полностью всю процедуру от начала до конца.   Не так давно мы произвели постановку одной коронки за 15 минут 45 секунд. Пациент, который лечится у меня уже 15 лет, заметил, что процедура заняла гораздо меньше времени, чем раньше. На что я ответил, что мы работали по новой технологии. Это действительно удивительно - для вас, вашего ассистента и пациента. Идея   Через некоторое время после Олимпийских игр в Австралии я задал себе один простой вопрос. Если бы я использовал новейшие материалы, существующие сегодня, сколько теоретически мне понадобилось бы времени на подготовку одного зуба под коронку? Я расписал время, необходимое на работу с каждым из материалов, на проведение анестезии и вообще на все, что требуется для выполнения процедуры от начала до конца. Когда я сложил все это время, получилось 13 минут. "Интересно", - подумал я. После чего я сказал своему ассистенту, что собираюсь несколько поменять используемые материалы и последовательность выполнения операций, и описал весь процесс полностью. Мы посадили пациента в кресло и запустили таймер. Вполне естественно, что мы немного нервничали. Когда все было закончено, и я поднял спинку кресла и остановил таймер, оказалось, что мы произвели нашу первую экспериментальную обработку зуба под коронку меньше, чем за 22 минуты. "Неплохо", - решил я. Это была левая нижняя семерка и у пациента был непослушный язык. Во время процедуры применялась ретракционная нить и восстановление зуба. Таким образом, было, по крайней мере, два дополнительных осложнения плюс затрудненный доступ.   С тех пор мы стали постоянно засекать время при обработке зуба под коронку. Наименьшее затраченное время составляло 13 минут 30 секунд. В том случае не было необходимости применения ретракционной нити, но было восстановление зуба. Доступ был практически идеальным, зуб - верхний правый четвертый, без каких-либо осложнений и переделок. Таким образом, время, затраченное на операцию, зависит от того, какой это зуб, есть ли необходимость использования ретракционной нити, восстановления зуба, от поведения пациента, сложности доступа и т.д. Самая длительная операция, проведенная таким образом, заняла у нас 34 минуты, и во время нее 4 раза требовалась ретракционная нить, а также был произведен профилактический осмотр еще одного пациента. Высокая скорость работы при данном методе не является результатом каких-либо дополнительных навыков. Суть метода состоит в применении новейших материалов, оптимальной последовательности операций, использовании таймера и самодисциплине. При этом, говоря о "коронке за 15 минут", я хочу подчеркнуть, что главная идея состоит не в том, чтобы затратить наименьшее время, а в том, что, работая по данному методу, врач затратит гораздо меньше времени на обработку зуба под коронку, чем он это делает сейчас.  Преимущества метода "коронка за 15 минут"   Затрачивая минимальное количество времени на обработку зуба под коронку, вы выигрываете очень многое. Во-первых, доходы. "Время - деньги", и экономия времени, естественно, увеличивает вашу прибыль. Во-вторых, снижение стресса, т.к. время, проведенное пациентом в кресле, это всегда стресс, ну и, наконец, просто доброе отношение и сочувствие к пациенту.   Вам когда-нибудь ставили коронку? Мне - да. Не могу сказать, чтобы я испытал массу удовольствия. Поэтому, если вы спросите меня, предпочел бы я провести в кресле час или 15 минут, я, конечно же, выбрал бы 15 минут. Причем за эти 15 минут пациент получает высококачественное лечение. Применение данной техники никак не отражается на качестве лечения.   Представьте на минуту, что пациент мог бы зайти в кабинет, сесть в кресло и выйти из кабинета менее чем за 20 минут. Право же, пациент имеет право на гораздо более приятные впечатления, чем сидение в кресле больше часа, как это бывает в некоторых клиниках. И после 20 минут пациент даже и близко не настолько измотан, как после часового пребывания в стоматологическом кресле.   Представьте себе, что ваша месячная производительность возросла в два раза по сравнению с обычной. И при этом вам не пришлось целыми днями бегать, как загнанная лошадь. Мне довелось испытать это ощущение, когда в марте прошлого года наша производительность достигла 128.000$. До этого наш показатель был 74.000$ в месяц. И что самое замечательное, мне удалось достичь этой цифры, работая в размеренном темпе.   С помощью данного метода вы сможете работать со скоростью вдвое большей, чем сейчас. А это, в свою очередь, означает вдвое большую прибыль от коронок. Перспективы протезирования квадрантов   Протезирования квадрантов предполагает, что значительное число ваших пациентов будет нуждаться в замене целого квадранта зубов, например, со старой амальгамой (до того, как они превратились в мусор). Вместо того, чтобы обрабатывать по одному зубу, можно делать квадранты коронок и вкладок, таким образом достигая высокой производительности. Сегодня, благодаря фторированию воды, повышению уровня личной гигиены и возросшему числу профилактических осмотров, возможностей для протезирования целых квадрантов становится все меньше и меньше, и эта тенденция будет сохраняться. Я не против протезирования квадрантов, наоборот, являюсь активным сторонником. Я говорю лишь о том, что невозможно применять протезирование квадрантов там, где для этого нет показаний. Если же при этом мы хотим сохранить высокую продуктивность, то должны иметь достойную замену. С техникой "коронка за 15 минут" вы сможете работать также эффективно, как при протезировании целых квадрантов.   Итак, в чем же состоит идея этого метода? Хорошо, если ваш персонал может достаточно быстро подготовить все необходимое для работы. Тем более, если врач отличается пунктуальностью и вовремя приступает к работе (ведь у многих из нас возникают с этим проблемы). Позаботьтесь о том, чтобы сначала провести все гигиенические осмотры. Если у вас намечается такой осмотр во время операции, сначала назначьте пациента на профилактику.   Если во время обработки зуба вы будете все время выходить из кабинета, вы никогда не закончите за 15 минут, а только потеряете уйму времени. Вам нужно сменить перчатки, в это время ассистентке понадобилось выйти - теперь придется ее отлавливать. Только оставаясь все время в кабинете, вы можете контролировать время проведения процедуры. Таким образом, вы сможете сэкономить не только время свое и ассистента, но и время занятости кресла. Кресло будет быстрее готово к приему следующего пациента. На самом деле для подготовки под коронку за 15 минут вам не нужен высококвалифицированный ассистент, достаточно человека с минимальными навыками и, соответственно, зарплатой. Анестезия   Первый шаг - анестезия. Не имеет значения, насколько быстро вы можете обработать зуб под коронку, если вы не можете достаточно эффективно провести анестезию. Этому фактору в стоматологии уделяется слишком мало внимания, в то время как он является одним из важнейших при сокращении рабочего времени. Здесь я хотел бы остановиться на нескольких моментах относительно анестезии, которые способны произвести революцию в вашей практике. Это позволит вам сэкономить большое количество времени и, соответственно, увеличить доходы, одновременно избавив от лишних нервных затрат. Необходимо помнить три вещи: во-первых, не следует применять поверхностную анестезию (но все необходимое должно быть у вас под рукой, если кто-то вдруг будет очень просить). Всегда делайте небную. И наконец, используйте Х-tip. Это действительно стало открытием в моей практике. Забудьте о поверхностной анестезии   Многим это утверждение покажется дерзким, но поверхностная анестезия - одна из самых бесполезных вещей, на которую стоматологи тратят свое время.   Пациент садится в кресло, вы спрашиваете, как дела, после чего делаете анестезию. Только не поверхностную. Она не дает никакого эффекта. Нет, некоторый эффект все-таки есть. После нее у пациента обильно выделяется слюна, появляется рвотный рефлекс, он начинает задыхаться, выпрыгивать из кресла, просить слюноотсос и отнимать драгоценное время. Ну, а вам остается только говорить что-то вроде: "По идее вы должны почувствовать вкус мяты, но система еще не отлажена". Или находить другое умное объяснение неприятному вкусу. Затем приходится ждать, пока анестезия подействует. Но даже после этого болевые ощущения могут сохраниться. Пациент чувствует боль не во время самого вкола, а от давления при введении анестетика. При поверхностной анестезии немеет только поверхность и не более того. Вам может показаться, что от поверхностной анестезии есть польза, так как после нее щечная инфильтрация (buccal infiltration) была безболезненной. Так пациент бы и так ничего не почувствовал. При проводниковой анестезии нижней челюсти поверхностная анестезия тем более бесполезна. Игла проникает в ткань на глубину, по крайней мере, 20 миллиметров, куда никакая поверхностная анестезия проникнуть не может.    Как сказал Омер Рид: "Забудьте о поверхностной анестезии. Она только предупреждает пациента, что сейчас будет укол". Пятнадцать лет я не верил его словам. Но однажды мой друг рассказал о том, что видел, как Омер Рид делал обработку зуба под вкладку без поверхностной анестезии, и пациентка даже не вздрогнула. После его рассказа я набрался храбрости и попробовал. Как же он оказался прав! С тех пор я никогда не применяю поверхностную анестезию, если только пациент специально об этом не просит.  Небная анестезия    В университете нам говорили: "Нет смысла применять поверхностную анестезию для неба, толку все равно никакого". Как же они были правы! Помните пластырь для поверхностной анестезии? Я его пробовал. Я пробовал самые разные варианты. Позвольте мне задать один вопрос. С чем можно сравнить выражение лица человека, которому проткнули иглой небо и накачивают лидокаином? Вы когда-нибудь видели цвет костяшек пальцев вашего пациента, когда он судорожно вцепился в ручки кресла? И какой выход? Накладывать ретракционную нить в то время, как пациент дергается и извивается в кресле? Быстрая или медленная, пытка остается пыткой. Я и раньше слышал о gate theory (gate - досл. "ворота"), но игнорировал ее лет пятнадцать, потому что не видел в этом здравого смысла. Иногда самый упрямый скептик, которого я знаю, - это я сам. После многолетних стараний избегать небной анестезии, насколько это возможно, из-за нежелания причинять пациентам боль, и, тем не менее, причиняя ее, я решил дать шанс gate theory. По крайней мере, я твердо знал одно - пациенту нужна анестезия и по возможности безболезненная.   Я делаю следующее. Беру аппликатор с ватой на конце и говорю пациенту: "Сейчас я сильно надавлю вот здесь, на небо". После чего надавливаю деревянным концом аппликатора на область небного отверстия в течение примерно трех секунд. Не спрашивайте, почему именно три секунды. Я не знаю точно, но ровно столько мне нужно, чтобы сказать пациенту: "Вы почувствуете легкий укол". Затем я делаю вкол непосредственно рядом с деревянным концом и сразу же убираю аппликатор. Самая частая реакция - пациент один раз моргает. Только и всего. После этого я очень-очень медленно надавливаю на плунжер шприца. Если не превышать определенной силы давления, нервные окончания не начнут посылать в мозг сигналы о сильной боли. Я работаю по принципу очень медленной инъекции (это она из тех немногих вещей, которые я делаю медленно). Теперь вам не нужно волноваться о том, что пациент будет чувствовать боль. Чувствительность редко сохраняется при небной анестезии. Небная анестезия действует быстро, и вам не придется долго ждать, чтобы начать лечение. Проводниковая анестезия нижней челюсти   Теперь поговорим о проводниковой анестезии. Для меня это сущее наказание. Порой мне кажется, что хуже, чем я, ее не делает никто. Мои неудачи были настолько частыми, что пришлось еще раз перечитать этот раздел учебника. Я посещал семинары, посвященные проводниковой анестезии. И все равно мне слишком часто не удавалась проводниковая анестезия. Этот вид анестезии я особенно не люблю из-за того, что проходит куча времени, пока она подействует, а если ничего не получилось, приходится начинать все сначала и ждать снова. Подсчеты показали, что больше всего времени я теряю именно на проводниковой анестезии. Уже не говоря о том, что пациенты всячески стонут, что анестезия не подействовала. Правда, есть у меня пара друзей, которые утверждают, что им почти всегда удается мандибулярный блок. У меня нет оснований сомневаться в их словах, остается им только позавидовать. Я горжусь многими успехами в своей практике, но ничего не могу поделать с тем, что когда дело доходит до проводниковой анестезии, я превращаюсь в настоящего неудачника.  X-tip   К счастью, мне удалось найти эффективную замену проводниковой анестезии нижней челюсти, по крайней мере, при обработке зуба под коронку. Этот метод известен уже много лет, но я игнорировал его, т.к. мне казалось, что проделать дыру в кости только ради получения анестезии - это уже слишком. После многочисленных неудач с проводниковой анестезией я все-таки решил попробовать внутрикостную. И это в корне изменило мою практику. Теперь действие анестезии наступает уже через две минуты. Абсолютно точно. Я начал со Stabident, но быстро перешел на X-tip, который очень удобен в применении. И теперь я не могу представить себе практику без него, также как и мои ассистенты. Теперь я укладываюсь в отведенное время, а пациенты получают быструю анестезию. Одновременность выполнения процедур   Если вы работаете на верхней челюсти, ассистент должен начать замешивать материал для прикуса (bite material) примерно за 10 секунд до того, как вы закончите инъекцию. Не ожидайте, что ассистентка сама знает, когда начинать, т.к. скорость, с которой вы делаете инъекцию, различается от пациента к пациенту. Достаточно, чтобы она была наготове и могла начать, как только вы скажете "Можно".   Это очень важная концепция. Ее можно применять в различных аспектах вашей практики, особенно, если вы ведете учет времени. Процедуры должны производиться не последовательно, а как бы "перекрывать" друг друга. Это позволит вам экономить большое количество времени.    Материал для прикуса Discus Dental так быстро отвердевает, что я даже не засекаю для него время. Я просто проверяю его на ощупь, и когда чувствую, что он затвердел, вынимаю. Это занимает примерно 30 секунд. Discus Dental - практически единственный материал, при работе с которым я не засекаю время. Обработка под коронку за 60 секунд   Омер Рид был первым, кто заговорил о шестидесятисекундной обработке зуба под коронку. Фред Симмонс, широко известный клиницист из Хьюстона, услышав о шестидесятисекундной обработке по методу Омера Рида, ответил: "Да иногда мне требуется минута только для того, чтобы выбрать бор!" Если бы вы были Фредом Симмонсом, то, наверное, могли бы позволить себе целую минуту готовить бор. Фред обычно протезирует обе челюсти сразу, и его цены примерно в два раза выше средних. Если вы относитесь к категории Фреда, не тратьте время на чтение этой статьи, если же нет, читаем дальше.   Если у вас в голове не укладывается, как можно обработать зуб под коронку за шестьдесят секунд, то, скорее всего, вы либо никогда не работали высокоскоростными турбинами, либо не используете каждый раз новый бор, либо просто используете не тот бор. Теперь краткое описание метода шестидесятисекундной обработки Омера Рида. Сначала карбидным бором на высокой скорости "протыкаете" эмаль 2-3 мм гингивально с окклюзионной стороны по направлению к проксимальной поверхности и проходите по эмалево-дентиновой границе. Затем, двигаясь в направлении, противоположном вращению бора, снимаете эмаль с самого верха зуба. Затем проходите эмалево-дентиновую границу с окклюзионной стороны и, двигаясь против часовой стрелки, снимаете эмаль с боковых сторон зуба.   С алмазными борами этот метод не работает. При работе с алмазным бором, вы тратите время на постепенное стачивание слоя эмали, который все равно придется снять полностью. Вы бы не стали спиливать кусок дерева до нужной толщины, а скорее бы просто срезали лишнее. Эта же идея лежит в основе шестидесятисекундной обработки. Используйте Great White Shark бор от SS White. Вы не разочаруетесь. Только если вам нужно будет попросить этот бор в присутствии пациента, постарайтесь назвать его как-нибудь по-другому. Это название ("Большая белая акула") вызывает некоторую негативную реакцию у пациентов.   Я работаю на Kavo Opti-torque, который на 20% быстрее, чем предыдущий Kavo super torque. Единственный инструмент быстрее, чем Kavo super torque - электрический скоростной наконечник. Kavo и Siemen's производят такие и они оптимальны по скорости и управляемости. Еще одна замечательная особенность Kavo opti-torque - это наличие четырех охлаждающих отверстий, так что если доступ охлаждающей жидкости затруднен из трех остальных отверстий, всегда остается еще одно отверстие, охлаждающее бор.   Если вы заметили, что инструмент увязает во время работы, просто выбросьте его в мусор и вставьте новый. (При этом, само собой разумеется, что делаете вы это с помощью автоматической кнопки, "отщелкивающей" бор). Всегда имейте запасные боры под рукой и не бойтесь выбрасывать уже использованные. Стоят они примерно доллар за штуку. Самое главное здесь - время. Мне не всегда удается обработать зуб под коронку за 60 секунд. Обычно на подготовительную фазу я отвожу две минуты, и чаще всего этого более чем достаточно. Если у вас уходит больше времени на один зуб, скорее всего вы просто теряете время на всякую ерунду. Но конечно все зависит от зуба. На некоторые зубы потребуется больше времени из-за различных осложнений. Но это ни в коей мере не умаляет достоинств метода обработки зуба за шестьдесят секунд. Для получения отличного результата совсем не обязательно тратить уйму времени на подготовку. Закончив работу карбидным бором, я перехожу к шарообразному бору большого диаметра. С его помощью можно "довести" препаровку, а большой диаметр позволяет легко управлять инструментом, снизить количество сколов и быстро работать.   Коллеги иногда беспокоятся о том, что во время такой препаровки можно перегреть пульпу зуба. Я проверял, каково соотношение эндодонтии и протезирования в моей практике, и оказалось, что я гораздо чаще ставлю коронки и виниры, а в каналах мне приходится работать в основном в тех случаях, когда из-за кариозных поражений затронута пульпа зуба. Восстановление зуба.   Как только полость очищена, я изолирую зуб и делаю восстановление. Я пользуюсь Fuji II LC от GS, который смешивается в амальгаматоре. После использования автоматически замешиваемых материалов я не понимаю, зачем кому-то нужно замешивать материал вручную. Материалы, которыми я пользуюсь, требуют минимальной уборки после их использования. Fuji II LC - материал двойного отверждения, поэтому, как только я наполняю им препарированную полость, ассистентка отверждает его светом от American Dental Technologies примерно в течение пяти секунд, и мы продолжаем работу. Я стараюсь не касаться десны, но если это не удается, я прекращаю работу и накладываю ретракционную нить, чтобы свести кровотечение к минимуму. Лучше пусть бор упирается в ретракционную нить, чем в десну, т.к. всегда легче предотвратить кровотечение, чем пытаться остановить его постфактум. Примерно 90% слепков я снимаю с ретракционной нитью, потому что если ее убрать, в половине случаев ткань снова начинает кровоточить, или десна закрывает край препаровки, или на слепке появится трещина, так как он слишком глубоко уходит под десну. Может появиться слишком много осложнений, из-за которых придется переделывать, а это недопустимо в практике стоматолога, следящего за временем.   Лучше всего, если коронка будет находиться выше десны, это сэкономит ваше время, не говоря о том, десна гораздо лучше "чувствует себя" рядом с натуральным зубом, чем с металлом или керамикой. Ретракционная нить   Конечно, лучше всего постараться обойтись без ретракционной нити, но часто ее использование необходимо. Например, в тех случаях, когда препаровка проходит ниже уровня десны из-за глубокого десневого кармана, сломан зуб или просто высокая линия десны. Мы заранее нарезаем и упаковываем нить в очень маленькие герметичные квадратные пакетики со стороной полтора дюйма. Я использую Ultradents Gingipack уже более десяти лет. Она не рассыпается и легка в обращении. Hemodent мы храним в шприце и добавляем в пакетик для смачивания нити. Я накладываю нить с одной стороны, ассистент - с другой. Готовность и предварительная упаковка    В детстве я был бойскаутом и наш девиз был "Будь готов!". Очень актуально для стоматологии. Представьте себе, что вы участвуете в бою. Вы сидите в окопе с автоматом и запасом боеприпасов в ящике. Коротаете время, болтая с друзьями, и вдруг вас атакуют. И тогда вы решаете, что неплохо бы зарядить оружие. Но уже поздно, вас застали врасплох. Совершенно очевидно, что делать это нужно было заранее, когда никакой атаки не было. Почему бы и в стоматологии не подготовиться полностью заранее, чтобы все уже было спланировано и находилось под рукой до начала лечения? Бывало ли у вас ощущение, что вас "застали врасплох"? Если ваш ассистент не подготовил все необходимое сразу, можете забыть о том, чтобы уложиться в отведенное время. Это очень важно и очень просто. Достаточно знать, что за чем вы будете делать и позаботиться о том, чтобы все было под рукой.  Почему поливинилы?   После эры гидроколлоидов гонку выиграл полиэфир как более эффективный оттискной материал. Лидером стал Impregum, производимый компанией ESPE. Но при замешивании Impregum требовался ассистент с большой физической силой, а после оставалась липкая тягучая каша. Также требовалось, и требуется до сих пор, применение шприца, который затем тоже нужно мыть. В конце концов врачи отдали предпочтение поливинилам благодаря изобретению слепочных шприцов, в которых материал замешивается автоматически. Стоматологи дружно отказывались от Impregum-а. В ответ ESPE предложила аппарат Penta-mix. Вложив большие деньги в рекламу и пропагандируя тот факт, что полиэфиры легче корректируются и обладают повышенной прочностью, ESPE вновь отвоевала место на рынке. Я пользуюсь Impregum-ом уже несколько лет. Многие стоматологи, и я в их числе, негативно относились к поливинилам, т.к. производители слишком поторопились заявить об их повышенной прочности и гидрофильных свойствах. Я же запомнил деформацию и появление пузырьков при пользовании ими. Тем не менее, я решил дать этим материалам еще один шанс, так как мне было необходимо увеличить эффективность своей работы во временном отношении. И я рад сообщить, что их качество существенно улучшилось. С использованием поливинилов я стал делать гораздо меньше повторных слепков. Они быстрее застывают, требуют минимальной уборки после использования, дешевле и имеют приятный вкус. Не говоря уж о том, что поливинилы намного точнее полиэфира. Поливинилы - это именно то, что вам нужно при снятии слепков под коронку. Я использую материалы фирмы Dentsply/Caulk, т.к. доверяю их качеству. Снятие слепка   После завершения препаровки и, если необходимо, использования ретракционной нити, мы начинаем снятие слепков. Я беру пистолет с поливинилсилоксаном низкой вязкости, а мой ассистент - материал высокой вязкости. Ассистентка начинает выдавливать материал чуть раньше, т.к. ей потребуется больше времени для наполнения ложки. Как только я заканчиваю, ложка уже готова и мы запускаем трехминутный таймер. Я использую одноразовые алюминиевые жесткие ложки. Раньше у меня часто были проблемы с литьем, но как только я перешел к Temrex trays, они прекратились. Я никогда не использую пластиковые одноразовые ложки при снятии окончательного слепка под одну коронку.    Пока материал отвердевает, мы еще раз проверяем, готовы ли все остальные материалы и ассистент заполняет карточку. Я подбираю цвет, опираясь на цвет зубов, находящихся с другой стороны челюсти. Очень важно использовать это драгоценное время для таких действий, как подбор цвета и послеоперационные инструкции. Если вы ждете конца приема, вы теряете время. Кстати, мы всегда даем пациенту печатную памятку о послеоперационном поведении, т.к. только в этом случае можно быть уверенным в том, что пациент получил полную информацию.   За десять секунд до сигнала таймера я начинаю заполнять акриловым материалом зуб в слепке для временной коронки. Ассистентка убирает ложку со слепком под постоянную коронку и я сразу начинаю делать временную.   Ассистентка запускает двухминутный таймер. Мы проверяем качество слепка. Если оно нас не устраивает, повторяем процедуру. Когда звенит таймер, я вынимаю ложку, вынимаю коронку зажимом и беру низкоскоростной наконечник, для обрезки получившейся временной коронки. Если вы попросили пациента как следует прикусить при снятии слепка, у вас практически никогда не будет проблем с окклюзией. Если вы никогда не пользовались акрилом Integrity от Dentsply/Caulk, вы многое потеряли. Заставлять пациента мучаться и тратить время на работу с порошком и мономером негуманно. Вкус при этом ужасный. Может быть, вы думаете, что достигли вершин мастерства, т.к. работаете с акрилом, обработанным под температурой и давлением, но это никак не улучшает положение пациента.   Затем я беру резиновый полировочный наконечник большого диаметра с абразивом и придаю блеск акриловой заготовке. Забудьте о полировочных дисках: они уже в прошлом и являются лишь тратой времени. Теперь я беру аппликатор, обмакиваю его спирт и протираю внутреннюю поверхность акриловой заготовки. Внутри заготовки остается масляный слой, и если его не удалить, ваши времянки не будут держаться, чего, естественно, желательно избегать. Мой ассистент дает мне аппликатор с вазелином, которым я смазываю внешнюю поверхность коронки. Практически невозможно счистить остатки временного цемента с поверхности акрила, как только он затвердеет. Тонкий слой вазелина прекрасно решает эту проблему. Но смазывайте только интерпроксимальные области, иначе вы не сможете держать заготовку.   В то время, как я работаю с заготовкой, моя ассистентка удаляет акрил с соседних зубов, убирает ретракционную нить, сушит и изолирует зуб. Как только она наполняет заготовку цементом, я устанавливаю ее в нужную позицию и даю пациенту накусить аппликатор. Я или ассистентка вычищаем большую часть цемента с щечной стороны с помощью скейлера, стараясь не задевать временную коронку. Затем пациент разжимает рот и вы чистите лингвальную сторону. После этого пациент может идти.  Таймеры   Зачем я использую таймеры? Достичь подобной эффективности с сохранением качества невозможно без таймеров. Как узнать, что какой-либо материал уже достаточно затвердел? Инструментом или на ощупь? Вы все время смотрите на часы или устанавливаете таймер на своих часах? "Время относительно". Если вы проверяете материалы на ощупь и при этом спешите, одна минута будет вам казаться двумя. Если вы слишком много говорите, 10 минут пройдет как одна. Никогда нельзя доверять субъективным ощущениям, если хотите точно определить время. Если вы смотрите на часы, вы часто забываете, сколько было времени, когда вы последний раз смотрели на часы. Устанавливая таймер на часах, вы тратите время на нажатие лишних кнопок, и все равно приходится периодически смотреть на часы. Если же вы используете заранее установленный таймер, можно просто нажать кнопку и, забыв о нем, заниматься своим делом, пока таймер не прозвенит. Когда же это произойдет, вам нужно только нажать выключатель и таймер опять автоматически установится на нужное время.   Слепок нельзя вынимать слишком рано, даже если на ощупь кажется, что материал уже полностью застыл, т.к. он может деформироваться и это не только снизит качество слепка, но и может стоить вам времени и денег из-за переделки или попытке посадить работу, которая с самого начала была некачественной. У кого есть на это время? Если же материал будет находиться во рту слишком долго, вы опять же теряете время. Наполеон однажды сказал: "просите у меня продовольствие и людей, но не просите у меня времени".   Я много лет ждал, пока кто-нибудь из производителей предложит таймер, который автоматически устанавливается на нужное время. Наконец Radioshack начал их выпускать. Стоит такой таймер около 15$. Купите три или четыре для каждого кабинета и прикрепите их при помощи двухстороннего скотча где-нибудь, где до него легко достать, не отходя от кресла. Пометьте их маркером или наклейкой.   Я очень люблю материалы, которые выдавливаются из пистолетов, потому что они позволяют мне достичь этой высокой скорости при снятии слепка для коронки. Только здесь возникает одна проблема: куда поместить весь этот арсенал? Например, при "коронке за 15 минут" мы используем сразу пять штук. Очень трудно придумать для них подходящее место, так как они достаточно громоздки. Сначала мы хранили их в ящиках, но тогда ассистентке приходилось все время за ними ходить. Это очень неудобно. Спросите у своего ассистента. Держатель The Gun Rack незаменим при "коронке за 15 минут". Когда вам нужен слепочный пистолет, вы просто протягиваете руку. Если бы Док Holliday был жив сегодня, ему, несомненно, понравилась бы эта штука. Теперь я не могу представить себе использование пяти слепочных пистолетов, не имея органайзера, подобного The Gun Rack. Приобрести его можно на сайте DentalTown.com. Время и расходные материалы   Возможно, вы думаете про себя: "Все эти приспособления требуют больших расходов". При данной технике Вам действительно придется потратить на расходные материалы на 10$ больше, чем вы тратите сейчас из расчета на одну коронку. Но с другой стороны, ваша производительность возрастает вдвое. Если вы берете за коронку 600$, а ваши постоянные и переменные расходы составляют 60%, тогда у вас получается 240$ в час чистыми, при условии, что вы тратите час на одну коронку. Теперь представьте себе, что с новой техникой вы сможете за этот же самый час сделать не одну коронку, а две. Затем, считая, что вторая коронка увеличивает ваш месячный доход на 600$ и не несет на себе никаких постоянных расходов и, учитывая, что постоянные расходы обычно составляют около 30%, чистый доход от второй коронки составит 420$. Прибавьте эту сумму к чистому доходу от первой коронки и у вас получится чистых 640$ в час за две одиночных коронки. Те 10$, которые вы пытались сэкономить, стоили вам целых 420$ от второй коронки (упущенной прибыли в 420). На самом деле конечно у вас не всегда будет две коронки за час, но средняя производительность увеличится и попытка сэкономить 10$ на дополнительных материалах все равно бессмысленна, как на это ни посмотри. Важность хорошей лаборатории    Не забывайте, что в конце концов вам нужно будет "посадить" готовую работу. Я уже много писал о скорости и эффективности, до сих пор обходя стороной вопрос о качестве. По моим понятиям, качество включает в себя тщательно произведенную обработку зуба под коронку, точный слепок, и отличный по цвету и внешнему виду конечный продукт. Достижению этой цели никак не мешают скорость и эффективность работы. Они целиком и полностью зависят от умения, опыта и совести врача. Если скорость мешает достижению качества, ее нужно снизить. Ничего страшного. Все равно, применяя данную технику, вы сможете сделать одну коронку в рекордные сроки, даже если добавить по минуте на работу с каждым бором и на обработку зуба.   Что касается технической лаборатории, последние десять лет я пользуюсь услугами Мэтта Робертса, владельца зуботехнической лаборатории CMR. Сделайте доброе дело себе, вашему ассистенту и пациентам, попробовав эту лабораторию хотя бы один раз. Вы получите коронку, которая идеально сидит и неотличима от настоящего зуба. У меня просто не хватает смелости усаживать коронки, которые похожи на башмак для куриной лапы.   Пусть вас не беспокоит более высокая стоимость работы лаборатории. Просто увеличьте стоимость вашей коронки на разницу между ценой вашей текущей лаборатории и CMR. Вы никогда не пожалеете об этом шаге. Заключение   Я хочу, чтобы вы правильно понимали название "коронка за 15 минут". Не каждый врач сможет работать с такой скоростью. Одним потребуется гораздо меньше времени, другим - больше. Даже один врач может работать с разной скоростью. Идея состоит в следующем: при работе по данному методу скорость вашей работы будет гораздо выше, чем раньше.    "Коронка за 15 минут" не меняет качество вашей работы. При этом не перегревается пульпа, не "гробятся" зубы. Каким бы ни было качество вашей работы, оно останется таким же, с данным методом или без него. "Коронка за 15 минут" требует самодисциплины, внимательности и добросовестности. Этот метод для тех, кто ценит эффективность и понимает, насколько она важна в практике стоматолога. Материалы Органайзер Gun Rack Dentaltown.com  X-Tip X-Tip Technologies Оттискные материалыl Dentsply/Caulk Материал для прикуса Dentsply/Caulk Акриловые материалы Integrity Dentsply/Caulk Временный цемент TempCem DMG/Hamburg Автоматические таймеры Radioshack Бор GWS SSWhite Ретракционная нить Ultradent Hemodent Ultradent Fuji II LC GC Металлическая тройная ложка Temrex или Clinician's choice Пластмассовая тройная ложка ESPE 9 шагов "коронки за 15 минут"  1: Быстрая анестезия 2 минуты 2: Быстрый слепок для времянок 30 секунд, но одновременно с анестезией 3. Быстрая обработка зуба 2 минуты 4. Быстрое восстановление 30 секунд 5. Быстрое наложение ретр. нити, если необходимо 1 минута 6. Быстрое снятие слепка 3 минуты 7. Быстрое наложение временного акрила 2 минуты 8. Быстрая обрезка/полировка 1 минута  9. Быстрая цементировка/очистка 2 минуты Итого: 13 минут Без применения ретракционной нити или восстановления зуба 12 минут Скотт Перкинс, доктор мед. наук   Д-р Перкинс закончил стоматологический факультет в 1984 году в г. Хьюстоне. Более всего известен как автор расследования мотивов, лежащих в основе известной статьи в The Reader's Digest, развенчивающей американских стоматологов. Его расследование показало, что в написании статьи, которая представляла стоматологов в самом невыгодном свете, очень активно участвовали представители государственного здравоохранения и страховых компаний.    Имеет публикации в различных стоматологических научных журналах, читает лекции по повышению эффективности стоматологической практики. Является частнопрактикующим врачом в одной из самых успешных клиник в центре г. Хьюстон, штат Техас.   Д-р Перскинс разработал первую экспертную систему компьютерной диагностики и лечения пародонтоза.   Многое в данной статье специфично для американского рынка, но есть много ценных идей, которые продвинутые врачи-стоматологи могут применять и в наших условиях.  By Scott Perkins DDS 909 Fannin, suite P-315 Houston, Texas 77010 713-658-8636
Воскресенье, 08 Март 2009 | 13233 Просмотры | Печать | PDF
Злокачественным изменениям всегда предшествует предрак. Предраковые заболевания отличаются от рака тем, что отсутствует один или более одного признака, которые в совокупности позволяют поставить диагноз рака. С клинической точки зрения - предраком следует считать патологические процессы различной этиологии, которые предшествуют раку. Наиболее четко предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и губ представлены в классификации 1976 года, Классификация предраковых заболеваний. I. Облигатные предраковые заболевания. 1. Болезнь Боуэна (эритроплазия). 2. Бородавчатый предрак красной каймы. 3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. 4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы. II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью. 1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозная. 2. Папиллома и папилломатоз неба. 3. Кожный рог. 4. Кератоакантома. III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью. 1. Лейкоплакия плоская. 2. Хронические язвы. 3. Язвенные, и гиперкератотические формы красного плоского лишая и красной волчанки. 4. Хронические трещины губ. 5. Пострентгеновский хейлит. 6. Метеорологический и актинический хейлит. Патоморфологическая характеристика I - III групп предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы. I. Характерно наличие всех признаков внутриэпителиального рака. Имеется нарушение процесса созревания эпителия, потеря полярности базальных клеток, дисплазия, гаперхроматоз ядер, атипичное ороговение, в том числе ороговение отдельных клеток, беспорядочность размеров, формы клеток и клеточных ядер. Митозы отличаются по виду, числу и локализации. Отмечается наличие инвазии эпителия. II. Единичные или множественные невоспалительные пролифераты, без инфильтрующего роста, сопровождаются ороговением. Возможны изменения, характерные для предрака первой группы, но нет анаплазии с атипией и инфильтрующего роста эпителия. III. Неравномерная диффузная гиперплазия эпителия с ороговением или без него, а также отдельные признаки нарушения созревания эпителия. В собственной слизистой — воспалительная инфильтрация клеточными элементами. Клиническими симптомами угрозы озлокачествления патологического процесса являются: увеличение очага поражения по площади, появление неоднородности, шероховатости ороговевшего участка слизистой, формирование и уплотнение инфильтрата в подлежащих слоях. При изъязвлении слизистой оболочки к тревожным симптомам следует отнести: - отсутствие эффекта противовоспалительной терапии протяженностью более 10 дней; - появление неровной поверхности дна язвы и кровоточивость при механическом раздражении тканей; - расширение границ инфильтрата и его уплотнение, формирование нависающего края над дном язвы, ороговение эпителия; - интенсивное окрашивание эпителиального пласта альциановым синим; - наличие в цитологическом препарате конгломератов эпителиальных клеток с гигантскими гиперхромными ядрами. Дифференциальная диагностика предрака и рака основывается на анализе суммы критериев: клинической формы предрака и данных цитологического и патоморфологического исследовании. Среди заболеваний, относящихся к облигатным предракам, наибольшей потенциальной злокачественностью обладает болезнь Боуэна. Она возникает чаще у мужчин старше 40 лет. Клиническая картина заболевания весьма разнообразна на слизистой оболочке полости рта (СОПР). Чаще локализуется на мягком небе, язычке, ретромолярной области, боковые поверхности языка, дне полости рта. Возникает ограниченное пятнисто-узелковое поражение, хорошо отграниченное и очень медленно расширяющее свои границы. Поверхность этого участка застойно-красного цвета с мелкими папилломоподобными разрастаниями, придающими вид бархатистой поверхности. Иногда, вследствие атрофии собственной слизистой, очаг может слегка западать ниже уровня окружающей слизистой. Морфологические процессы клинически могут проявляться в виде сгруппированных бляшек и напоминают картину лейкоплакии. Гистологическая картина аналогична cancer in situ, не сопровождается инвазивным ростом. Часто происходит кератинизация отдельных клеток сосочкового слоя, возможно образование и "роговых жемчужин". В верхних слоях собственной слизистой - инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток. Решение клинических задач вместе с преподавателем на основе обсуждения тематических слайдов. Задание на дом: Подготовить материал занятия 16. Составьте схему ООД диагностики предрака с использованием дополнительных методов обследования: больной 43 лет, курильщик, страдает рецидивирующей язвенной формой лейкоплакии щеки.
Пятница, 03 Июль 2009 | 12546 Просмотры | Печать | PDF
КОД ПО МКБ-10 К 06.0. Рецессия десны. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Рецессия десны — это апикальное смещение края десны без клинически видимых признаков воспаления, сопровождающееся обнажением корней зубов, повышенной чувствительностью обнажённых поверхностей и прогрессирующим эстетическим нарушением. По распространённости рецессии бывают одиночными или множественными. Иногда рецессии определяются в области всех зубов одной из челюстей, либо обеих челюстей ЭТИОЛОГИЯ Рецессии десны могут возникать как вследствие нарушения формирования структур зубочелюстной системы, так и в результате влияния экзогенных раздражителей. Так называемая истинная гингивоальвеолярная атрофия, согласно D. Lange (1999 г.), возникает первично после прорезывания зубов, так как изначально соотношение размеров, формы (признаков искривления) корней неадекватно толщине кости альвеолярных отростков челюстей. Поэтому в процессе прорезывания зубов в некоторых участках нарушается не только интактность вестибулярных поверхностей кости (образуются участки полного разрушения кости различной формы в области корней — расщелины кости, дегисценции, или обнажения в виде окон — фенестрации), но десневой край располагается ниже эмалево-цементной границы. Однако чаще возникновение и прогрессирующее увеличение размеров рецессий обусловлено влиянием местных факторов: -нарушение архитектоники мягких тканей преддверия полости рта (тянущие тяжи и уздечки, мелкое преддверие полости рта); - слабовыраженный экватор зуба или его отсутствие; -преждевременные контакты (супраконтакты); -патология прикуса и положения отдельных зубов, а также неадекватное ортодонтическое лечение, особенно при так называемом симптоме стиральной доски. Во всех случаях первопричиной рецессий является недостаточно широкая зона прикреплённой десны, в силу чего на краевую десну передаются через тяжи и уздечки напряжения мышц приротовой области, происходит сползание зубодесневого соединения и обнажение корней зубов. Особенно существенное значение имеет сочетание трёх факторов: недостаточно широкой зоны амортизации кератинизированной десны, толщины десны и нарушение подлежащих костных структур. В таких случаях рецессии возникают не только вследствие мышечных сил, но и от жевательных нагрузок на зубы (особенно незначительных перегрузок), даже от минимальных либо умеренных механических воздействий на десну при чистке зубов. Именно в последнем случае и образуются так называемые расщелины Штильманна. Обычно это щелевидные дефекты десны в области моляров и премоляров, которые формируются не только при повышенном давлении зубной щёткой вследствие постоянно повторяющихся микротравм и последующего микрорубцевания, но даже и при нормальном давлении, когда есть подлежащие дефекты кости и надкостницы. В таких случаях трофика десны нарушается и происходит обнажение корней зубов. Примечательно, что в таких случаях рецессии выступают уже не только следствием истинной атрофии вследствие постоянной ишемии участков десны и соответственно трофики. В таких случаях происходит взаимодействие трофических нарушений и хронического воспалительного процесса вследствие длительного травматического воздействия незначительной силы. Характерно, что при этом клинически воспаление не выявляется, поэтому общепринято достаточно ошибочное мнение, что рецессии всегда имеют атрофическую, невоспалительную природу. Начинаясь с краевой десны, со временем при сохранении повреждающего фактора атрофия может захватывать и связочный аппарат. Таким образом происходит прогрессирующее сползание десны. Когда же его действие распространяется и на кость альвеолярных отростков, то можно говорить о рецессии пародонта, хотя клинически это выглядит как рецессия десны и обнажение корней зубов. Обнажение корней может происходить и при пародонтите в результате воспалительной деструкции, и вследствие послеоперационного рубцевания или устранения воспалительной отёчности тканей после лечения. В зависимости от причин различаются и результаты лечения. Устранение причинного момента и закрытие дефекта при одиночных или очаговых рецессиях, возникающих под воздействием местных факторов, обеспечивает выраженный и длительный эффект. При рецессии пародонта или рецессии вследствие пародонтита результат будет другим. Собственно, именно это и служит основой классификации Миллера в части прогнозирования лечебного эффекта. По этой же причине следует считать оправданной замену клинической формы пародонтоз, который представляет рецессию пародонта атрофической природы, на генерализованную рецессию десны. КЛАССИФИКАЦИЯ Общепринятой на сегодня считается классификация рецессий по Миллеру (1985) с одновременным прогнозом результатов лечения. • Класс I. Рецессия в пределах прикреплённой десны. Потеря десны и(или) кости в межзубных промежутках отсутствует. Прогноз: возможно закрытие на 100%. -Подкласс А: узкая. -Подкласс В: широкая. • Класс II. Рецессия распространяется на свободную десну. Потеря десны и(или) кости в межзубных промежутках отсутствует. Прогноз: возможно закрытие на 100%. -Подкласс А: узкая. -Подкласс В: широкая. • Класс III. Рецессия II класса сочетается с поражением аппроксимальных поверхностей. Прогноз: невозможно закрытие корня на 100%. -Подкласс А: без вовлечения соседних зубов. -Подкласс В: с вовлечением соседних зубов. • Класс IV. Потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная. Прогноз: закрытие корня невозможно. -Подкласс А: у ограниченного количества зубов. -Подкласс В: генерализованная горизонтальная потеря десны. ЛЕЧЕНИЕ Лечение рецессий десны очагового или генерализованного характера как самостоятельной формы патологии или как осложнения пародонтита на сегодняшний день не теряет своей актуальности. Для устранения рецессий используют различные методики в зависимости от клинической картины и причин их возникновения. В практике наибольшее распространение получили следующие методики: -коронарно смещённый лоскут; -латерально смещённый лоскут; -субэпителиальный соединительнотканный лоскут. КОРОНАРНО СМЕЩЁННЫЙ ЛОСКУТ Требования Наличие достаточной зоны кератинизированной десны (более 3 мм). Преимущества -возможность устранения множественной рецессии; -высокая вероятность успеха; -даже при отсутствии результата не происходит ухудшения клинической ситуации. Недостатки При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны необходимо проводить два хирургических вмешательства (комбинированная методика Bernimoulin, 1975). Какой лоскут использовать — частично или полностью расщеплённый — зависит от глубины рецессии. Методика После анестезии проводят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый парасулькулярный скошенный разрез. Лоскут отслаивают и мобилизуют, надсекая надкостницу у основания лоскута. Корни зубов обрабатывают механически и химически, лоскут смещают так, чтобы он был выше на 1 мм ЦЭС, и фиксируют коронарно-обвивным швом вокруг шейки зуба и одиночными швами по бокам. ПОЛУЛУННЫЙ ЛОСКУТ Полулунный лоскут — модификация коронарно смещённого лоскута, предложенная Tarnow (1986). Методику используют для устранения неглубоких (2–3 мм) рецессий десны. Преимущества -не страдает межзубный сосочек; -нет необходимости в ушивании; -отсутствие необходимости увеличения глубины преддверия, что иногда необходимо при коронарном смещении лоскута; -устранение множественной рецессии; - технику можно использовать после предыдущих методов гингивопластики. Недостатки -невозможность проводить лечение большой рецессии; -необходимость пересадки свободного десневого трансплантата при наличии подлежащих дегисценций или фенестрации. Условия -отсутствие воспаления; -минимальная глубина карманов с вестибулярной стороны. Методика После анестезии открытую поверхность корня механически обрабатывают, биомодифицируют. Сначала проводят внутрибороздковый разрез, откидывают слизистый лоскут. Далее разрез проводят парамаргинально, но не до уровня кости. Средняя часть разреза должна проходить апикально, так, чтобы после коронарного смещения апикальная часть располагалась на кости. Разрез проходит в области сосочков с каждой из сторон, чтобы минимум по 2 мм ткани обеспечивали адекватное кровоснабжение. Слизистый лоскут откидывают до полулунного разреза и перемещают коронарно, до уровня ЦЭС. ЛАТЕРАЛЬНО СМЕЩЁННЫЙ ЛОСКУТ Латерально смещённый лоскут (R. Grupe и H. Warren, 1956) наряду с коронарно смещённым лоскутом используется очень часто ввиду высокой вероятности успеха. Данный способ устранения рецессий десны представлен множеством модификаций. Для правильного выполнения операции латерального смещения лоскута при использовании в качестве донорского участка прилегающей к зубу области необходимо убедиться в наличии здесь здоровой, плотной и широкой кератинизированной десны, в отсутствие дефектов подлежащей кости. Преимущества - высокая вероятность успеха; -одно хирургическое поле; -хорошее кровоснабжение перемещаемого лоскута. Недостатки Возможность оголения корней в зоне выкраиваемого лоскута после его перемещения. Условия Наличие достаточной глубины преддверия, плотной кератинизированной десны в зоне забора. Противопоказания Наличие глубоких пародонтальных карманов. Методика После анестезии делают V-образный разрез вокруг оголённого корня, иссекают прилегающий эпителий и соединительную ткань. Донорский лоскут должен быть в 2–4 раза шире принимающего ложа. Латерально проводят вертикальный разрез, затем фестончатый парасулькулярный скошенный разрез. Лоскут отслаивают, мобилизуют и расщепляют так, чтобы прилегающая к рецессии часть лоскута была с надкостницей в целях предупреждения последующей рецессии в донорском участке. Поверхность корня обрабатывают механически, биомодифицируют. Лоскут перемещают в область дефекта и фиксируют швами (рис. 14-38). Для снижения риска образования рецессий край донорского участка деэпителизируют. Рис. 14-38. Латерально смещённый лоскут.а–д — этапы операции (объяснение в тексте). Иногда для закрытия обнажённой донорской зоны используют свободный аутотрансплантат с нёба или альвеолярного отростка. В таких случаях одновременно выполняют 2 хирургические методики. CУБЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЙ АУТОТРАНСПЛАНТАТ Наиболее сложный вариант хирургического устранения рецессии десны, но в то же время он наиболее эффективен для закрытия корня и позволяет достичь высокого косметического результата. Преимущества -косметический эффект; -предсказуемость результатов; -одноэтапность процедуры; -минимальная травма нёба; -одновременное устранение рецессий в области нескольких зубов. Противопоказания -широкое мелкое нёбо; -богатая железистой или жировой тканью подслизистая; -истончённая слизистая оболочка альвеолярного отростка. Методика Методика Langer и Langer представляет собой комбинацию слизистого коронарно смещённого лоскута и свободного соединительнотканного трансплантата. После анестезии проводят традиционную обработку корня. Затем проводят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения — фестончатый парасулькулярный скошеный разрез. Лоскут отслаивают и мобилизуют, надсекая надкостницу у основания лоскута. На нёбе проводят два параллельных разреза под углом 45, отступив 3 и 5 мм от десневого края соответственно в области от клыка до второго премоляра (или до области моляров). Трансплантату придают нужную форму и размещают таким образом, чтобы эпителиальная граница находилась коронарнее ЦЭС и на эмали. Трансплантат фиксируют сначала латерально прерывистыми швами и потом непрерывным обвивным вокруг шейки зуба. Затем производят фиксацию слизистого лоскута, который размещают коронарнее, перекрывая как можно большую часть трансплантата. Латерально лоскут ушивают с помощью прерывистых швов и коронарно-обвивного шва. Фиксировать трансплантат можно и при помощи клеевых композиций отечественного и зарубежного производства на основе цианакрилата, причём как совместно с наложением швов, так и отдельно. МЕТОД КОНВЕРТА P. Raetzke (1985) предложил методику конверта. Через десневую борозду между надкостницей и лоскутом формируют ложе, куда, как в конверт, помещается трансплантат. Возможность этой методики ограничена областью одного зуба. A.L. Allen (1994) модифицировал данную методику, включив в область операционного поля несколько зубов с рецессией (рис. 14-39). Рис. 14-39. Конвертная методика. а–г — этапы операции (объяснение в тексте). R. Harris (1992) предложил метод перемещения подэпителиального трансплантата под двойной сосочковый лоскут. S. Nelson, A. Borghtti, F. Louise (1994) предложили помещать трансплантат под полностью расщеплённый и латерально смещённый лоскут. Однако вышеперечисленные методики сложны в применении и требуют повторной гингивопластики для улучшения косметического вида. Наиболее популярны и широко используемые методики — это методика коронарного смещения лоскута и применение субэпителиального аутотрансплантата. НАПРАВЛЕННАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ ТКАНЕЙ Методика направленной регенерации на сегодняшний день способствует созданию надёжных и прогнозируемых результатов, её осуществляют с помощью мембран. Основная функция мембран — сохранение и нормальная трансформация кровяного сгустка. Со времён первых опытов техника направленной регенерации шагнула далеко вперёд. Сегодня существует большое разнообразие мембран, используемых в периодонтальной хирургии. Методику рекомендуют использовать при необходимости достижения костной регенерации. Преимущества -успешное формирование нового прикрепления; -нет необходимости в донорской ткани; -высокая предсказуемость перекрытия корня по глубине и ширине; -меньшая травматичность по сравнению с предыдущими методиками; -альтернатива аутотрансплантата в том случае, когда десна в области рецессии тонкая и фестончатая, а тонкая соединительная ткань в области твёрдого нёба делает невозможной пересадку тканевого трансплантата. Недостатки -техническая сложность выполнения операции; -необходимость повторного вмешательства при использовании нерезорбируемых мембран; -ограниченность операционной области одним или двумя зубами; -высокая стоимость хирургического материала; -осложнения, присущие мембранной технике (экспозиция, инфицирование и т.д.). Использовать технику направленной регенерации возможно в сочетании с местными пластическими процедурами. Вначале костный дефект закрывают с помощью мембраны, а затем используют десневую пластику для улучшения рельефа десны. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАТРИКСНЫХ ПРОТЕИНОВ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК ФАКТОРОВ РОСТА ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ РЕЦЕССИЙ ДЕСНЫ Альтернативой применения субэпителиального аутотрансплантата является использование неклеточных дермальных имплантатов (например, аллодерма и тутогена). Данные материалы по природе могут быть аллогенными или аутогенными, способствуют восстановлению пародонтального прикрепления. Аллодерма — это бесклеточный кожный трансплантат, полученный из тканей трупа. Для устранения рецессии аллодерму используют по аналогии с техникой субэпителиального трансплантата. Аллодерму помещают под лоскут, который отслоен через один горизонтальный разрез (модификация техники B. Langer и E. Langer, 1982) либо её укладывают под коронарно смещённый лоскут. Показания -рецессия в области нескольких зубов; -глубина рецессии 3–4 мм; -рецессии при недостаточном объёме кератинизированной десны; Противопоказания -аутоиммунные системные заболевания; -инфицирование или недостаточность кровоснабжения области предполагаемого хирургического вмешательства; -повышенная чувствительность к антибиотикам, используемым при консервации аллодермы; -неудовлетворительное общее состояние пациента. Популярно использование Эмдогейна — белков-дериватов матрицы эмали, преимущественно амелогенина и производных протеинов. Эти протеиновые матрицы эмали способствуют росту бесклеточного цемента корня зуба, периодонтальной связки и альвеолярной кости за счёт индуцирования хемотаксиса фибробластов, которые являются источником формирования периодонтальных структур. Большие перспективы связаны с использованием клеточных технологий, в частности с применением аутофибробластов, для устранения рецессий. Такие работы начаты в ведущих учреждениях (А.А. Кулаков, А.И. Грудянов, И.И. Степанова, 2007–2008). Первые результаты показали, что подобная методика может стать весомой альтернативой хирургическому лечению в ряде клинических ситуаций. ОПЕРАЦИЯ ВЕСТИБУЛОПЛАСТИКИ При мелком преддверии полости рта пациента беспокоит косметический дефект или повышенная чувствительность обнажённых шеек зубов. В зависимости от того, какие изменения в пародонте произошли при мелком преддверии полости рта (деструкция кости, обнажение шеек зубов), применяют различные модификации вестибулопластики. Наиболее широко используют вестибулопластику по Эдлану–Мейхару в модификации Шмидт (рис. 14-40). Рис. 14-40. Операция вестибулопластики по Эдлану-Мейхеру в модификации Шмидт. а–д — этапы операции. Перед операцией устраняют явления воспаления, проводят избирательное пришлифовывание, пациента обучают правилам гигиенического ухода за полостью рта. Полость рта обрабатывают раствором антисептика. После инфильтрационной анестезии осуществляют повторную инфильтрационную анестезию поднадкостнично. Разрез проводят по слизистой оболочке губы на глубину слизистого слоя. Протяжённость разреза определяют в зависимости от того, на какую величину и в каких пределах требуется углубить преддверие полости рта. Затем острыми краями ножниц отсепаровывают собственно слизистую оболочку с губы до прикреплённой десны. Мягкие ткани и мышечные пучки отслаивают от кости до основания альвеолярного отростка. Отсепарованный с губы слизистый лоскут кетгутом подшивают к надкостнице (первый шов посредине, последующие — через каждые 5–6 мм). Отсепарованные мышечные пучки и мягкие ткани также фиксируют к надкостнице. На обнажённую кость и слизистую оболочку губы накладывают клеящиеся плёнки диплен с дексаметазоном либо с лидокаином и хлоргексидином. Рана заживает вторичным натяжением. Болевые ощущения чаще всего исчезают на следующий день. Обнажённая поверхность заживает под фибриновой плёнкой вторичным натяжением через 9–11 дней. В течение первых 6 сут для обработки используют тампоны с раствором калия перманганата или фурациллина. Модификации данной операции имеют цель либо снижения травматичности (для этого распатором отсепаровывают ткани через единственный срединный разрез, а отсепарованные пучки фиксируют швами через слизистую оболочку), либо использование подсадок (слизистых лоскутов с нёба или щеки либо консервированных тканей) для замещения дефекта. Поскольку воспалительная деструкция пародонта часто сочетается с нарушениями строения мягких тканей преддверия полости рта, при планировании оперативных вмешательств необходимо определить их очерёдность. Идеально, если хирург владеет навыками одномоментного проведения лоскутной операции и коррекции нарушений мягких тканей преддверия полости рта, но в таких случаях следует помнить о возможных осложнениях — последующей ретракции мягких тканей и обнажении корней зубов, которые весьма вероятны и могут значительно снизить эффект операции, особенно в эстетическом отношении. Имеет смысл проводить лоскутную операцию не раньше, чем через 3–4 нед после предварительной мукопластики (вестибуло-, френулопластика). Только в этом случае можно более надёжно прогнозировать эффект лоскутной операции. Перечисленные методы позволяют добиться максимального эффекта. Именно с хирургией связаны надежды пародонтологов. Тем не менее специалисты должны учитывать показания и противопоказания к проведению этих сложных вмешательств. В частности, при деструкции кости более чем наполовину длины корня, если обнажены фуркации, особенно на верхней челюсти, прогноз сомнительный. Не следует проводить хирургическое вмешательство, если изначальную подвижность зубов не удалось полностью устранить на подготовительном этапе с помощью противовоспалительной терапии, избирательного пришлифовывания и временного шинирования. Надо помнить, что даже наиболее объективное, рентгенологическое, исследование не всегда надёжно, так как позволяет суммарно оценить лишь картину кости с язычной и щёчной поверхности, а на самом деле деструкция на одной из поверхностей может быть крайне глубокой. В таких случаях необходима компьютерная томография, которая позволяет врачу принять правильное решение. Следует знать, что при этом удаление зуба — нередко единственно правильное решение. Сложно решить вопрос о проведении вмешательств по устранению косметических дефектов вследствие рецессии десны. Необходимо детально оценить толщину слизистой оболочки и подлежащей кости, а также интенсивность кровоснабжения. Иногда перед операцией можно стимулировать надкостницу методом проколов под анестезией. Если через 3–4 нед после этого клинически состояние десны не улучшается, то нереально рассчитывать на стойкий результат даже самых современных перечисленных выше методик устранения рецессий. Послеоперационное рубцевание может свести на нет первоначально достигнутый эффект вестибулопластических вмешательств. В связи с этим до их проведения необходимо по возможности выяснить, нет ли у пациента склонности к образованию грубых рубцов. Если они уже сформировались, то показаны механогимнастика и массаж, лекарственные средства, физические методы лечения, способствующие их рассасыванию. При планировании хирургического вмешательства особое внимание следует уделять адекватной гигиене полости рта. Хирургическое вмешательство на фоне недостаточной гигиены обречено на провал. Хирург-стоматолог обязан знать правила чистки зубов и на протяжении не менее 4 нед до операции и 6 мес после неё контролировать качество гигиены полости рта пациента. При неудовлетворительном уровне гигиены хирург не должен проводить операцию. Если после операции пациент плохо соблюдает гигиену, то неминуем рецидив воспаления. Лица с заболеваниями пародонта должны чистить зубы не менее 3 раз в день: перед завтраком, после него и перед сном. Длительность чистки не менее 3 мин. Особенно тщательно следует чистить те зубы, рядом с которыми открываются протоки слюнных желёз: щёчную поверхность верхних моляров и язычную поверхность фронтальной группы зубов нижней челюсти. После чистки межзубные промежутки необходимо очищать с помощью зубных нитей (флоссы). В случае, если невозможно использовать нити (при наличии мостовидных протезов), необходимо дополнительно очищать межзубные промежутки с помощью зубочисток. Щётки должны быть со щетиной средней жёсткости, только на протяжении недели после операции во избежание травмы рекомендуют пользоваться либо тампонами, пропитанными дезрастворами, либо щётками с мягкой щетиной. Первые движения щётки должны быть направлены от десны к коронке зуба: на нижней челюсти — снизу вверх, на верхней — сверху вниз. Если пациент имеет возможность чистить зубы и после обеда, то это следует делать. Чистка языка и твёрдого нёба должна быть обязательным компонентом гигиены полости рта, так как на этих участках микроорганизмы находятся в большом количестве. Применяют ту же или специальную щётку, либо специальные скребки для чистки языка. Вторая проблема также специфична для пародонтологии. Лечение хронического воспаления — длительный процесс, доставляющий пациенту много неприятных и болевых ощущений. Конечный клинический эффект — это результат сотрудничества пациента и врача. Следовательно, фактор психологической совместимости врача и пациента играет важную роль. Отбор пациентов на лечение — очень ответственный этап, потому детальное выяснение анамнеза, беседа с пациентом не должны быть формальными. Нужно выяснить, каких результатов пациент ждёт от операции. Часто требования и ожидания пациента бывают завышены, поэтому хирург обязан пациента поставить в известность о возможных недостатках косметического характера вследствие рецессии десны, предупредить о повышении чувствительности шеек зубов и необходимости соответствующего лечения. Оперировать можно только тех пациентов, которые согласны с прогнозируемыми результатами. Наиболее часто пациенты обращаются с просьбой или требованием провести операцию, сохранить и укрепить зубы, вмешательство в области которых изначально не позволяет рассчитывать на сколько-нибудь значительный и длительный эффект. В случае согласия пациента на условное лечение врач обязан максимально корректно и критически оценить не только психоэмоциональное состояние пациента, но и то, каковы будут последствия попытки спасти зуб в отношении кости соседних зубов. Именно поэтому во избежание возможных осложнений, и как следствие — конфликта врач должен руководствоваться только строгими показаниями или противопоказаниями к проведению того либо другого вида хирургического вмешательства. Зачастую хирургическому лечению хронического пародонтита предшествуют ортопедические вмешательства. При наличии супраконтактов их устраняют либо с помощью упрощённого сошлифовывания алмазными головками, либо — методики Дженкельсона (рис. 14-41). Обработанные поверхности покрывают фторсодержащими препаратами [натрия фторидом (фторлак♠), флюокалом℘ и др.]. Поскольку после лоскутных операций и направленной регенерации тканей подвижность существенно усиливается, перед операцией часто показана методика временного шинирования с использованием материалов как на основе органической (Connect), так и неорганической стекловолоконной матрицы (Fiber-Splint, glass-span, Splint-it) (рис. 14-42). Желательно использовать материалы, не требующие препарирования зубов. Рис. 14-41. Функционально-избирательное пришлифовывание зубов по Дженкельсону. Устранение выявленных супраконтактов. Рис. 14-42. Шинирование зубов с помощью Fiber-Splint. Необходимость в депульпировании зубов может возникнуть при пародонтите тяжёлой степени — для профилактики ретроградного пульпита, при сильной, не устраняемой медикаментозно гиперестезии. Ортопедическое лечение — самостоятельный и очень важный этап комплексной терапии болезней пародонта. Оно предполагает использование съёмных и несъёмных шинирующих конструкций, среди которых предпочтение на сегодня отдают шинирующим бюгельным конструкциям (рис. 14-43). Зачастую показано и сочетанное применение съёмных и несъёмных конструкций для восстановления жевательной эффективности. Этот вопрос достаточно сложен и составляет специальный, весьма успешно развивающийся раздел стоматологии. Несмотря на безусловные достижения, врач-ортопед должен помнить об особенностях, связанных с хроническим воспалительно-деструктивным процессом в пародонте, и учитывать тяжесть пародонтита. Особо осторожно следует подходить к применению имплантатов. Косметические запросы следует сопоставлять с реальными возможностями во благо лучшего прогноза, поэтому оптимально, если выбор конструкции ортопед обсуждает с врачами-пародонтологами: терапевтом и хирургом. Рис. 14-43. Бюгельный шинирующий протез. Больным хроническим пародонтитом, как и пациентам с другими хроническими воспалительными заболеваниями, необходимо динамическое наблюдение, регулярное проведение повторных курсов поддерживающей терапии, кратность и характер которых зависит от исходной тяжести процесса и достигнутого в результате проведённого лечения клинического эффекта. Однако постоянными элементами каждого курса поддерживающего лечения являются контроль гигиены полости рта, коррекция окклюзионных соотношений, тщательное удаление зубных отложений, выравнивание и полирование корневых поверхностей. Характер местного и общего противовоспалительного лечения определяет клиническое состояние пародонта. Интервалы между курсами поддерживающего лечения — вопрос очень сложный и фактически не разрешённый во всём мире. Единых рекомендаций по этому поводу дать нельзя, так как обострение зависит не только от достигнутого эффекта предшествующего лечения, но и от общего состояния пациента, возможных стрессовых ситуаций. Установившиеся общие временные параметры — это 1 раз в 6 мес при пародонтите лёгкой и средней степени, 1 раз в 3 мес при пародонтите тяжёлой степени. Однако пациента каждый раз следует предупреждать, что при появлении кровоточивости дёсен он сразу же должен обратиться к врачу, не дожидаясь вышеупомянутых сроков, особенно в первое время после начала лечения, пока специалист ещё не в состоянии определить индивидуальный ответ на проводимые вмешательства.
Пятница, 23 Июль 2010 | 12378 Просмотры | Печать | PDF
По предложению Патрикеева В.К. (1968) некариозные поражения распределяют на две группы: 1. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей, т.е. до прорезывания зубов: • гипоплазия; • гиперплазия; • флюороз, • наследственные поражения зубов; • аномалии развития и прорезывания зубов. 2. Поражения зубов, возникающие после их прорезывания: • клиновидный дефект, • эрозия; • некроз; • патологическое истирание твёрдых тканей; • гиперестезия; • травма зубов; • пигментация зубов. Поражения чубов, возникающие в период фолликулярного развития Гипоплазия Заболевание представляет собой порок развития, заключающийся в недоразвитии зуба или его тканей. Крайним выражением гипоплазии является аплазия - врожденное отсутствие зуба, части или всей эмали. Этиология и патогенез заболевания полностью не выяснены. И.О. Новик (1961), А.И. Рыбаков, Г.М. Иващенко, Г.М. Лурье (1966) и др. причиной возникновения гипоплазии считают нарушение функции амелобластов ( клеток, образующих эмаль), а в тяжелых случаях - одонтобластов ( клеток, участвующих в денти-нообразовании ), а также ослабление процесса минерализации эмалевых призм Таким образом, при гипоплазии первоначально происходит нарушение построения белковой матрицы эмалевых призм, а впоследствии нарушается их минерализация. Различают гипоплазию системную, очаговую и местную. При системной гипоплазии молочных зубов, которые формируются во внутриутробный период, этиологическим фактором является нарушение обменных процессов в организме беременной женщины (прежде всего водно-солевого, белкового обмена). Эти нарушения чаще всего связаны с такой патологией как токсикоз, токсоплазмоз, краснуха и др. Закладка шестнадцати постоянных зубов происходит с пятого месяца внутриутробного развития, начало их минерализации - в период с девяти месяцев внутриутробного развития до девяти месяцев жизни ребёнка. Поэтому появление гипоплазии постоянных зубов связано с поздними токсикозами беременности и с заболеваниями ребёнка на первом году его жизни (диспепсия, рахит, инфекционные болезни, асфиксия новорождённых, болезни эндокринной системы и др.). Ю. А. Фёдоров. В. А. Дрожжина в своих работах отмечают, что 60 % дефектов гипоплазии развиваются в первые 9 месяцев жизни ребёнка, когда адаптационные механизмы ещё слабо выражены. В связи с этим гипоплазия чаще всего встречается на резцах, клыках и первых молярах. Премоляры и второй моляр начинают формироваться позже - в сроки от 2 до 3 лет. И общие заболевания детей в возрасте 3 - 4 лет могут способствовать развитию гипоплазии на этих зубах. Одновременное поражение зубов, которые формируются в одинаковые сроки, определяется как системность гипоплазии. При этом уровень поражения одних и тех же зубов одинаков. Например, на резцах - режущий край, на шестых зубах -поверхность бугров. Этот признак определяется как симметричность гипоплазии. Если наблюдается изменение всей коронки определённой группы зубов, это указывает на длительное течение перенесённого общего заболевания. Тяжесть перенесённого общего заболевания определяет разную степень поражения тканей - при слабо выраженной патологии на эмали определяются пятна, при тяжёлых заболеваниях отмечается недоразвитие эмали вплоть до се отсутствия. Таким образом, по клиническому течению выделяют несколько форм гипоплазии эмали: I - изменение цвета эмали ( пятнистая форма ); 2 - изменение структуры твёрдых тканей зуба а) волнистая; б) точечная; в) бороздчатая; 3 - отсутствие эмали ( аплазия ). Кроме недоразвития эмали может быть недоразвитие дентина, в этих случаях коронка зуба имеет форму, отличную от обычной. Примером такой патологии являются зубы Гетчннсона, Фурнье, Пфлюгера. Зубы Гетчинсона - это бочкообразная и отвёрткообразная форма первых верхних резцов 1 ! 1 с полулунной вырезкой по режущему краю ( размер у шейки зуба больше, чем у режущего края ). Зубы Фурнье имеют такую же форму, но без вырезки по режущему краю. Зубы Пфлюгера - это конусовидная форма первых моляров —, когда размер у шейки зуба больше, чем у жевательной поверхности, а бугры недоразвиты, сходятся и образуют конус. Среди разновидностей гипоплазии выделяют тетрациклиновые зубы - изменение цвета зубов в результате приёма тетрациклина ( или других препаратов ) в период формирования и минерализации зубов Следует отметить, что при введении в организм небольших доз препарата может развиться патология в виде тетрациклиновых зубов, при введении очень больших доз - недоразвитие эмали. Местная гипоплазия характеризуется нарушением развития тканей одного иди двух постоянных зубов и проявляется в виде меловидных пятен или точечных углублений. Причиной ее возникновения является либо травма развивающегося фолликула зуба, либо воспалительный процесс в нём как результат хронического периодонтита молочного зуба. В связи с этим при местной гипоплазии поражаются только постоянные зубы, чаше всего премоляры. Гистологически при всех формах гипоплазии обнаруживается уменьшение толщины эмали, увеличение межпризменных пространств, потеря четкости эмалевых призм, линии Ретциуса расширены. При более тяжёлых формах заметны изменения в дентине. Так, при точечной форме гипоплазии увеличиваемся зона интерглобулярного дентина, наблюдается интенсивное отложение заместительного дентина. В пульпе уменьшается количество клеточных элементов. При микроскопическом исследовании шлифов гипоплазированных зубов на участках поражения эмали и вблизи них более часто выявляются полосы Ретциуса, что свидетельствует о нарушении минерализации эмали. Изменена ширина, нарушено направление эмалевых призм.  При тяжелых формах заболевания более выражена спиралевидная изогнутость эмалевых призм. Отдельные призмы почти под прямым углом меняют свое направление. Неравномерна ширина так называемых межпризменных пространств, неодинакова минерализация отдельных участков эмали. При любом виде гипоплазии на шлифах эмали отмечается большое количество эмалевых пластинок, представленных органическим веществом. Нарушения минерального обмена, вызвавшие гипоплазию тканей зуба, приводят и к изменениям в структуре дентина, о чем свидетельствует нарушение хода трубочек преимущественно на границе с эмалью и большее количество интерглобулярного дентина по сравнению с нормой. Это лишний раз подтверждает факт нарушения процесса обызвествления дентина. Позднее интерглобулярный дентин может сорбировать минеральные соли, в результате чего его минерализация восстанавливается до нормальной. При изучении ультраструктуры дентина гипоплазированных зубов В К. Патрикеев (1968) отметил более глубокие, разнообразные изменения, чем при исследовании под оптическим микроскопом. Дентинные трубочки расположены менее правильно, часто изгибаются под некоторым углом или дугообразно. Ширина их неодинакова на различных участках, просвет часто расширен, местами видны перетяжки или колбовидные вздутия, зона гиперминерализации вокруг дентинных трубочек выражена умеренно. Как величина, так и количество коллагеновых волокон в дентине возрастает, особенно на участках колбовидных паутин дентинных трубочек. В дентине отмечено более рыхлое и беспорядочное расположение кристаллов гидроксиапатита. Самих кристаллов меньше, чем в норме. Увеличена зона предентина. Пульпа при гипоплазии эмали усиленно продуцирует вместительный (третичный) дентин. При гистологическом исследовании в ней определяется уменьшенное количество клеточных элементов. В слое одонтобластов выявляются вакуоли, а в центральной части пульпы наблюдается сетчатая атрофия. В нервных элементах пульпы определяются дегенеративные изменения. Неблагоприятные факторы, приводящие к гипоплазии тканей зуба, очевидно, влияют на развитие корня, о чем свидетельствует усиленное образование клеточного цемента на всех его поверхностях, в дентине корня —изменение направленности дентинных трубочек и увеличение площади зернистого слоя. В нервных элементах периодонта изменения выражены незначительно, что следует объяснить его более поздним формированием (Смоленцева Н. В., 1969). ПРИ электронно-микроскопическом исследовании эмали обнаруживается нарушение ширины призм, нарушение ориентации кристаллов гидооксиапатита. В дентине нарушена ориентация кристаллов гидроксиапатита, изменена структура дентинных трубочек. Очаговая одонтодисплазия Очаговая одонтодисплазия - редкая патология, встречающаяся у практически здоровых детей. Характеризуется запоздалым развитием и прорезыванием нескольких рядом расположенных зубов как временных, так и сменяющих их постоянных, одного или разных периодов развития Коронки этих зубов уменьшены за счёт недоразвития эмали, имеют желтоватую окраску и шероховатую поверхность. На рентгеновских снимках твердые ткани представляются истонченными по сравнению со здоровыми зубами с укороченными корнями и более широкими каналами, неодинаковой плотностью тканей в различных участках коронок, что говорит о нарушенной минерализации Этиология этой патологии не установлена ( Чупрынина Н.М., 1980). Гиперплазия эмали или эмалевые капли Эта патология - избыточное образование ткани зуба при его развитии. Наблюдается у 1.5% пациентов, располагается в области шейки зуба на границе эмали и цемента или в области бифуркации корней. Диаметр их от ] до 4 мм, округлая форма. Некоторые эмалевые капли построены из дентина, покрытого эмалью, часто внутри них имеются небольшие полости, заполненные пульпой. Клинически гиперплазия не проявляется Эти образования близки к другой аномалии - срастанию коронок или корней хорошо сформированных зубов. Предполагают, чю это связано с низкич* расположением участков зубов в зубообразовательной пластинке. По локализации выделяют корневые, пришеечные, коронковые эмалевые капли. В зависимости от строения различают несколько их типов: истинно эмалевые, эмалево - дентинные с пульпой, эмалевые капли Родригес - Понти (в виде узелков в периодонте), внутризубные эмалевые капли, включенные в дентин коронки или корня зуба. Внутридентинные эмалевые капли могут быть обнаружены при препарировании кариозной полости Когда бором определяется более жесткий участок дентина. Пришеечные эмалевые капли видны при ретракции десны, корневые при рентгенологическом исследовании. Эндемический флюороз Это заболевание связано с избыточным поступлением фтора в организм Ранний признак- флюороз - поражение -чубов В 1900 году итальянский врач Чийя обнаружил у жителей окрестностей Неаполя неизвестные до этого зубов и назвал их чёрными, объясняя это явление воздействием на зубы питьевой воды, загрязненной вулканическими выбросами Позже подобные поражения зубов наблюдались в США к других странах Почти 3 десятилетия причина этого поражения была неизвестна Лишь в 1931 году было установлено, что этиологическим фактором является повышенное содержание фтора в питьевой воде. Фтор является активным элементом и в свободном виде в природе не встречается, он входит в состав более 100 минералов. Обогащение почвы фтором происходит в результате извержения вулканических пород, внесения минеральных удобрений, выброса в атмосферу фторсодержащих продуктов. Под действием атмосферных осадков фторсодержащие минералы растворяются, скапливаются в глубоких артезианских скважинах. Воды рек и озёр также могут содержать большое количество солей фтора. С водой и из почвы фтор попадает в растения а, следовательно, в организм животных и человека. Поэтому почти во всех продуктах содержится большее или меньшее количество фтора. Особенно много его в морской рыбе, капусте, мясных продуктах, куриных яйцах, растениях Концентрация фтора во фруктах сравнительно мала. Но продукты, содержащие фтор, флюороза не вызывают, они оказываются дополнительным источником поступления этого элемента в организм. С продуктами человек получает в среднем 0.5-1.1 мг фтора в сутки. Основной источник поступления фтора в организм - вода ( до 2.5 мг в сутки ), именно при ее употреблении фтора в организме фиксируется больше, чем при поступлении его с пищей или с воздухом. В организме детей фтора задерживается значи-тельно больше, чем у взрослых. Поэтому флюорозом поражаются в основном постоянные зубы детей, проживающих в эндемических очагах с момента рождения до 3 - 4 лет, когда их зубы находятся в стадии неполного формирования. Заболевание не возникает у лиц, приехавших в очаг эндемического флюороза после прорезывания зубов. Однако концентрация фтора в воде, превышающая 6 мг/л, может вызвать изменения и в уже сформировавшихся зубах, а при содержании фтора в воде 20 мг/л выше флюорозом могут поражаться зубы взрослых людей. Фтор входит в состав всех органов человека, но, в основном, он содержится в костях и в зубах. Большая его часть выводится из организма почками и потовыми железами, а меньшая часть задерживается в организме Частота и тяжесть поражения флюорозом зависит от концентрации фтора, индивидуальных особенностей организма, возраста, климата, содержания в воде кальция. П