Задайте вопрос стоматологу! Полезная информация для пациентов на сайте доктора Бакалова

StomFak.ru

Главная » Статьи » Ортодонтия

Ортодонтия

Раздел стоматологии, занимающийся исправлением и предупреждением нарушения положения зубов и аномалий прикуса.

 

Результаты 1 - 20 из 78

Верхняя макрогнатия является доминантным генетическим признаком, передающимся по наследству. Развитию аномалии способствуют нарушения носового дыхания. Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступа-ние вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние верхних резцов с их обнажением. Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носо-губные и подбородочная складка сглажены, высота нижнего отдела лица может увеличиваться. Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены (рис. 29). Отмечается протрузия верхних передних зубов и вы-ступание альвеолярного отростка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контакта. Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда. Медиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или лежит в промежутке между вторым премоляром и передним щечным бугорком первого нижнего моляра. Помимо вариантов с веерообразной протру- Рис. 29. Профиль лица и зубне ряды зией передних верхних зубов пациента с верхней макрогнатией. может наблюдаться их отвесное положение, оральный наклон, ретрузия, плотный контакт с нижними зубами и увеличением глубины резцового перекрытия (рис 30). Рис. 30. Зубные ряды пациента с верхней макрогнатией и ретрузией верхних центральных резцов. Функциональные расстройства выражаются в затрудненном откусывании и размалывании пищи, нарушении функции дыхания, речи, глотания. На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстного сустава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет: 1) чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой и с нижней челюстью; 2) правильное положение челюстей относительно основания черепа; 3) значительное увеличение межапикального угла; 4) увеличение сагиттального межрезцового расстояния. Нижняя макрогнатия. Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клинической и морфологической характеристике, но по трудностям, которые возникают при ее лечении. Она обусловлена чрезмерным развитием нижней челюсти. Среди этиологических факторов, вызывающих ее, следует назвать наследственность, патологию беременности (Н.Г.Аболмасов), болезни матери, макроглоссию и др. Клиническая картина аномалии характеризуется специфическими лицевыми, зубными и другими признаками. Гнатические признаки у большинства больных при этой аномалии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140 и более. Отростки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчетливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и черепа. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нормальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное соотношение челюстей. Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. В настоящее время большинство ученых склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому, какие-то тонкие детали все же должны отличать этот сустав от сустава при ортогнатическом прикусе. Лицевые признаки при нижней макрогнатии характерны При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание нарушение формы лица. При осмотре в профиль заметно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увеличение угла челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики. Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдается при акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все ча сти лица, особенно нижняя челюсть, язык. Между зубами имеются тремы. ' Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выражены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не только передних, но и боковых зубов. Для передней группы зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и пре-молярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верхней как в продольном, так и в поперечном отношении. Передний щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними молярами. пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изменений функции височно-нижнечелюстного сустава. У многих больных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелюстного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков. Нарушение функции проявляется также в изменении речи, функции языка. Изменение речи связано с потерей обычных артикуляционных контактов на передних зубах, необходимых языку для моделирования соответствующих звуков. При нижней макрогнатии возможно очаговое изменение пародонта резцов и клыков вследствие отсутствия функции при наличии сагиттальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это будет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, обнажении их шеек, иногда патологической подвижности. Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае лечение больного еще более усложняется. Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамнеза (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзион-ных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм. Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется выс-тупанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным положением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характерны протрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы между ними. Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал прив> цип, согласно которому аномалии классифицировались по внешнему виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при некоторых прогени-ческих соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие передних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин "ложная прогения". В действительности в данном случае имеет место верхняя микрогнатия, т.е. недоразвитие всей верхней челюсти или только передней части ее. При этом нижняя челюсть может иметь нормальные размеры. Причиной данной аномалии является раннее удаление молочных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы. При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнаруживаются фасетки стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прикусу или нижней макрогнатии. При осмотре лица больного отмечается западение верхней губы. При верхней микрогнатии вся верхняя зубная дуга может находиться в обратном соотношении с нижней. При этом между передними зубами может быть сохранен контакт или наблюдается большего или меньшего размера сагиттальное расхождение. Характерным примером данной формы анома- Рис. 32. Зубные ряды пацинтки с верхней мик-ЛИИ является клиничес- рогнатией, адентиеи верхних латеральных резкая картина у пациентов цов и ™РЬ"ЫМ в переднем отделе прикусом. с адентиеи (рис. 32) и после операции но поводу двойных расщелин верхней губы. Внешний вид нарушен, отмечается значительное уплощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней образует выраженную ступеньку. Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица. Нижняя микрогнатия. Обусловлена недоразвитием нижней челюсти, формирует характерный профиль лица — со скошенным подбородком (рис. 33). Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней части лица у большей части больных уменьшена вследствие недоразвития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров. Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и сагиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия иногда сочетается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челюсти, аномалии положения отдельных зубов. В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей используют пробу Эшлера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается — нарушениями верхней челюсти.
Суббота, 30 Май 2009 | 5133 Просмотры | Печать | PDF
Суженные зубные дуги характеризуются изменением их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отншению к срединному небному шву, нижнего — по отношению к срединной плоскости лица и челюсти. Основные факторы сужения зубных рядов и их апикального базиса следующие. При затрудненном носовом или ротовом дыхании язык занимает неправильное положение в полости рта и не оказывает достаточного давления на верхнюю челюсть. Вредные привычки, например сосание большого пальца руки, других пальцев или предметов, усиливают давление щек на зубные ряды в результате приоткрывания рта. Нарушение функций глотания, речи, парафункция мимических, жевательных мышц и мышц языка приводят к развитию и закреплению нервно-мышечного стереотипа. Вследствие напряжения мимических мышц, давления их сухожилий в области углов рта на зубные ряды происходит деформация последних, наиболее выраженная в области клыков и премоляров. Сужение зубных рядов и ндостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его укороченной уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек. Вялое жевание и пережевывание пищи на одной стороне не стимулирует роста челюстей. Сужение зубных дуг в свою очередь затрудняет боковые жевательные движения нижней челюсти Общие заболевания организма — рахит, диспепсия, инфек-Ционные и другие болезни, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных дуг. Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов а также при вертикальных аномалиях прикуса (рис. 15.1). При^ нято различать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной или сочетанной формы, что выявляют на поперечных распилах диагностических моделей челюстей. Наблюдаются следующие неправильные формы суженных зубных рядов. 1) остроугольная, когда сужение локализуется в области клыков; 2) седловидная, когда сужение наиболее выражено в области моляров; 3) V-образная, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла; 4) трапециевидная, когда сужен и уплощен передний участок зубного ряда; 5) общесужен ная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме. Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различают сужение зубной дуги: с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще наблюдаются тесное положение передних зубов, поворот отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных зубов. По степени выраженности различают сужение зубных рядов I, II и III степени (см. раздел 4.3). Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения и измерения диагностических моделей челюстей. Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров по Пону, Линдеру и Харту, Снагиной, а также ширину апикального базиса по Хаусу. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения. При этом учитывают: 1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное); 2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной); 3) положение боковых зубов, т. е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин; 4) завершился ли активный рост челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуются вспомогательные методы лечения, в том числе хирургические. В раннем детском возрасте к профилактическим мероприятиям относят правильный режим питания, борьбу с вредными привычками и заболеваниями носоглотки, нормализацию осанки, общую гимнастику, специальную ортодонти ческу ю гимнастику и массаж. Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса, удлиннии зубных дуг (рис. 15.2), установлении зубов в правильное положение, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или к другим хирургическим операциям (компактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.). Расширения зубной дуги достигают с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов (рис. 15.3, 15.4). Для расширения зубной дуги съемными ортодонти чески ми аппаратами применяют винты или пружины. В 1886 г. N. W. Kingsley предложил пластинку с винтом, а затем пластинку с проволочной расширяющей пружиной Коффина. А. М. Schwarz усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционные дуги, пружины и Другие приспособления для перемещения зубов. Чаще примняют пластинку с винтом для равномерного расширения зного ряда. Используют различные конструкции винтов: скеле-гированные (больших и малых размеров), винты с замкнутым •корпусом, амортизационными пружинами, трубчатые. Наибольшее сужение верхнего зубного ряда наблюдается обычно в области премоляров, поэтому винт при сагиттальном Распиле пластинки устанавливают в этой области. Расстояние ЧбЖду моделью и винтом должно быть 0,5—0,7 мм. Распил ^Рхней пластинки делают по линии срединного небного шва. 'ри распиле пластинки ориентируются на положение/ Пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда. Асимметричного расширения верхнего зубного ряда достигают с помощью пластинок с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, разобщают прикус. С противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении половины базиса аппарата расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти. Конструкция расширяющей пластинки для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности Нижние ее края должны быть утолщены, так как во время ее припасовывания необходимо спиливать пластмассу с внутренней поверхности С целью наилучшей фиксации пластинки и предотвращения ее Рис 154 Расширяющие аппараты ~ -- съемные с винтами, пружинами, 6 — несъемные с пружинами. по^3'11131'1^"1^ в """Р^У Д^ полости рта рекомендуются ^ водочные окклюзионные накладки на боковые зубы Винт Следует раскручивать еженедельно на '/2, оборота. Кроме винта для расширения зубных рядов можно приме-"пружину Коффина (одинарную или двойную). Пластинк с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда. Пружины изгибают из орто-донтической проволоки диаметром 0,6 и 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе Пружины устанавливают в аппараге в противоположных направлениях. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата Пружины активируют путем разгибания. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда применяют одинарную или двойную пружину Коффина (см. рис. 15.4) или пластинку со сменными пружинами, для раширения нижнего — пластинку с бюгельной пружиной (рис 15 5) Активно действующим элементом является лингвальная расширяющая пружина с дополнительными полукруглыми изгибами Используются также стандартные пружины Келлера с W-образной петлей, шириной 30 или 35 мм При изготовлении аппарата бюгель пружины не покрывают пластмассой; он находится под нижним краем базиса, в 0,5 мм от него Пластинку делают в виде двух пластмассовых пелотов, укрепляемых „а боковых зубах и соединенных лингвальной бюгельной пру-дкиной Переднюю границу пелотов располагают между клыка-^ и боковыми резцами. Отсутствие пластмассы в переднем участке зубных дуг благоприятно для функции речи С целью расширения нижнего зубного ряда в переднем участке зажимают плоскогубцами нижнюю часть полукруглого изгиба бю-гедя с одной стороны и пальцами отгибают кнаружи пластмассовый пелот. Затем то же делают с противоположной стороны. Дозировать силу действия пружины труднее, чем силу действия винта Ее преимущество заключается в непрерывности действия. Несмотря на то что расширяющие пластинки укрепляют на зубах посредством различных фиксирующих приспособлений, они, прилегая к альвеолярному отростку и небному своду, оказывают воздействие не только на зубы, но и на челюсти. Пластинки применяют в периодах временного, сменного или постоянного прикуса. Кроме одночелюстных съемных ортодон-тических аппаратов, для расширения зубных рядов используют двухчелюстные моноблоковые и каркасные аппараты, а также вестибулярные пластинки Пружинно-бюгельный активатор состоит из двух базисных пластинок, соединенных между собой в дистальных участках проволочными скобками. Значительная эластичность активатора позволяет расширить верхний зубной ряд, оставив без изменения нижний В переднем участке такого активатора по показаниям делают вестибулярную дугу. Регуляторы функций Френкеля используют для расширения зубных рядов. Боковые щиты регулятора отодвигают мягкие ткани щек от зубов и альвеолярных отростков и тем самым устраняют их давление. Под воздействием языка происходит расширение зубных рядов, так как давление на зубные ряды с оральной стороны превышает давление с стибулярной стороны. Для расширения верхнего зубного ряда применяют дополнительные небные пелоты с проволочными пружинами, оказывающими давление на зубы и альвеолярный отросток в вестибулярном направлении Из несъемных аппаратов для расширения зубных дуг применяют дуговые и винтовые аппараты. Общеизвестной конструкцией проволочной дуги является вестибулярная дуга Энгла, фиксируемая на опорных зубах посредством колец с горизонтальными трубками и прикрепляемая к другим зубам с помо-Щью лигатурных повязок. Е. Н Angle предложил дуги из круглой и граненой проволоки. Чтобы устранить травмирующее действие лигатур, Р W Simon "Редложил балочный аппарат, в котором давление дуги на зубы осуществляется через штанги-касательные, припаянные с язычной стороны колец на опорные зубы, прилегающие к язычной стороне впереди и позади расположенных зубов Расширяющий аппарат Айнсворта представляет собой укороченную лабильную дугу Ее концы укрепляют в вертикальных трубках, припаянных к вестибулярной поверхности колец, укрепляемых на первых премолярах или первых молочных молярах С язычной стороны колец припаивают штанги-касательные к боковым резцам, клыкам, временным молярам или премолярам Их изгибают из проволоки диаметром 0,8— 1 мм. Готовые кольца укрепляют на зубах посредством фосфат-или вистфат-цемента Укороченную вестибулярную дугу изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,7—0,8 мм Ее концам придают П-образную форму и вводят их в вертикальные трубки Активируют дугу путем ее разгибания. При сжатии дуги и введении ее концов в вертикальные трубки она стремится распрямиться, и эта активная сила, передаваемая на зубы через штанги-касательные, перемещает их в вестибулярном направлении В конструкции этого аппарата удачно решена проблема передачи нагрузки на зубы, так как место приложения силы укороченной лабиальной дуги перемещено в область клыков В результате применения аппарата достигают неравномерного б 1 — аппарат Кор кхауза—Линде, 2 — аппарат с пружинящими рамками, 3 — аппарат Крозата, 4 — аппарат Герлинга—Гашимова расширения зубного ряда или большего в переднем участке. Гибкая, подвижная связь лабиальной дуги с опорными зубами осуществляется благодаря вращению концов дуги, расположенных в вертикальных трубках. Применение аппарата Айнсворта показано в периоде сменного прикуса для устранения сужения зубного ряда и тесного положения резцов (рис. 15.6) Мысль об использовании укороченной лабильной дуги с приложением силы в области клыков нашла отражение в конструкции съемного двухчелюстного аппарата — формирователя прикуса Бимлера. Проволочная дуга, изогну-Ta^ кзади, передает давление на небные пелоты аппарата и "ружины (рис. 15.7). Ортодонтические дуги для расширения нижнего зубного ряда чдоизменялись и совершенствовались. Простую язычную дугу о Лефулону прикрепляют к язычной поверхности колец, фиксируемых на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в этой области. Лингвальнаядуга Мершона со вспомогательными пружинящими отростками прикрепляется посредством специальных лингвальных замков к кольцам для первых постоянных моляров и расширяет зубной ряд в области премоляров и моляров. V-образную лингвальную дугу Хербста укрепляют также в области первых постоянных моляров, но ее пружинящие концы направляют кпереди. Дуга расширяет зубной ряд в области клыков, премоляров и моляров. В периоде постоянного прикуса используют следующие механически-действующие ортодонтические аппараты в зави 1 • При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой показан ортодонти-ческий метод лечения — применение расширяющих пластинок с винтом, пружиной Коффина, аппарата Энгла или эджуайз-техники 2 При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой рекомендуйся сочетай ная терапия — хирургическое (компактостеотомия или удаление зубов) и последующее ортодонтическое лечение. 3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, раном 37% и меньше (установленном путем измерения диагностических моделей челюстей по методу, предложенному A. Howes), проводится сочетанная терапия — удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение или раскрытие срединного небного шва посредством несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов, воздействующих на небный шов и положение зубов (первая группа аппаратов) или также на альвеолярный отросток (вторая группа аппаратов) (рис. 15.8). Первая группа — аппараты Стантона, Шродера—Буслера—Норда и др., представляющие собой кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, или каппы, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом. Вторая группа — аппараты Дерихсвайлера, Шато и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, сединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом или пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток. При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы и способствует изменению формы свода неба. К числу аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда. Его опоной частью являются спаянные кольца или коронки на вторые премоляры и первые моляры. К коронкам прикрепляют штанги, прилегающие к небной поверхности вторых моляров, первых премо-ляров и клыков, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. В случае применения этого аппарата основная нагрузка приходится на зубы, а не на альвеолярный отросток, что приводит к их перегрузке. Аппарат Дерихсвайлера— несъемный расширяющий аппарат, оказывающий воздействие в трансверсальном направлении на зубы, альвеолярный отросток и небный шов. Аппарат состоит из колец или коронок, укрепляемых на постоянных молярах, премолярах, иногда клыках, жестко со-единеных между собой проволочными или литыми дугами, прилегающими с небной стороны к коронкам боковых зубов и распределяющих на них давление. В базисе из пластмассы укрепляют винт и металлическую арматуру. Давление винта при его раскручивании передается на альвеолярный отросток и зубы, что уменьшает неблагоприятную горизонтальную нагрузку на пародонт опорных зубов. Чтобы увеличить площадь опоры, можно присоединять к аппарату касательные к небной поверхности боковых резцов. В базисе аппарата можно укреплять пружины, рычаги для устранения диастемы и перемещения передних зубов. В зависимости от вида сужения применяют винты для равномерного или неравномерного раскрытия небного шва, т. е. для раскрытия в его переднем или в переднем и заднем участках. При изготовлении аппарата следует изолировать наиболее глубокую часть купола неба и торус (сделать прокладку толщиной 4,5 мм), освободить от давления передний участок неба и межзубные десневые сосочки. Базис аппарата изготавливают из прозрачной пластмассы, что облегчает его коррекцию и дает возможность следить за состоянием подлежащих тканей во время расширения винта. Качество аппарата оценивают на гипсовой модели челюсти. После его припасовывания в полости рта проверяют возможность раскручивания винта. Больной осваивает аппарат в течение суток. Затем коронки или кольца укрепляют на зубах фосфат- или висфат-цементом. Через 24 ч приступают к раскручиванию винта. Винт активируют ежедневно на полоборота. После каждого поворота винта следует оценивать реакцию больного и продолжать расширение только в том случае, если болезненные ощущения в области срединного небного шва исчезают через 30—50 с после раскручивания винта. При передозировке силы действия аппарата могут возникнуть неприятные ощущения в области переносицы и висков; в этих случаях винт следует частично закрутить. Через 4—6 дней от начала активирования винта между центральными резцами появляется диастема, которая постепенно увеличивается, а затем самоустраняется; при этом улучшается положение передних зубов. В результате лечения боковые зубы перемещаются вестибу-лярно, небный свод расширяется и несколько уплощается, наблюдаются ретрузия верхних резцов и укорочение переднего отрезка верхней зубной дуги. Высота нижней части лица увеличивается. Нижняя челюсть, занимавшая в привычной окклюзии вынужденное положение, устанавливается правильно. После быстрого раскрытия срединного небного шва изменяется форма дна носовой полости и выравнивается носовая перегородка. Это облегчает прохождение воздушной струи через полость носа и нормализует дыхание, фонация улучшается. После завершения расширения верхней челюсти винт закрывают самотвердеющей пластмассой. Аппарат Дерихсвайлера используют для ретенции достигнутых результатов в течение 2 мес. При показаниях к исправлению положения передних зубов в процессе изготовления этого аппарата с вестибулярной стороны колец или коронок на верхние первые или вторые моляры припаивают горизонтальные трубки. Их используют для укрепления дуги Энгла, исправления положения передних зубов и применения по показаниям межчлюстной тяги. После снятия аппарата применяют пластинку верхней челюсти с множественными кламмерами или другими приспособлениями для ее фиксации. Аппарат Хорошилкинои для ускоренного раскрытия срединного небного шва состоит из двух частей: несъемной — опорной и съемной, передающей давление на зубы и альвеолярный отросток (рис. 15.9). Несъемная часть — кольца или коронки, укрепляемые цементом на постоянных клыках, премолярах, молярах, жетко соединенные между собой, припаянными проволочными вестибулярными дугами. К небной стороне опорных металлических коронок для первых премоляров и моляров припаивают по две вертикально расположенные параллельные трубки (даметр их просвета 1 мм). Для установки вертикальных трубок применяют параллелометр. Это позволяет обеспечить параллельную установку трубок на несъемной части ортодонтического аппарата, проверить их расположение после пайки и уточнить параллельность расположения концов проволочных фиксаторов съемной расширяющей части аппарата, т. е. обеспечить условия для точного выполнения такого устройства. Соответственно количеству вертикально расположенных трубок крючкообразно изгибают отрезки жесткой ортодонтической проволоки (диаметр 1 мм). Короткие их концы вводят в трубки со стороны окклюзионной поверхности зубного ряда, а длинными огибают трубку сбоку и изгибают их по форме ската альвеолярного отростка, отступя от его поверхности 0,5—0,7 мм. Для давления на язычную поверхность коронок вторых премоляров отрезки проволоки изгибают с уступом. Съемная часть — базис из пластмассы; в нем укрепляют расширяющий винт и металлическую арматуру, которая при его раскручивании передает давление на зубы и альвеолярный тпосток, что способствует равномерному распределению давления на пародонт опорных зубов. Благодаря постоянному давлению винта съемная часть аппарата прочно удерживается на верхней челюсти. Действие аппарата аналогично действию аппарата Дерихсвайлера. Конструкция аппарата с телескопической фиксацией съемного базиса позволяет поддерживать гигиену полости рта в процессе расширения верхней челюсти. Капповый аппарат Левковича со съемной пружиной Коффина предназначен для расширения верхней челюсти. Он эффективен при исправлении формы челюсти в тех случаях, когда аномалии обусловлены двусторонней врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. После изготовления и примерки опорных металлических капп на клыки и временные моляры или премоляры получают оттиск с верхней челюсти с этими деталями. На рабочей модели челюсти к небной поверхности капп припаивают металлические трубки. Действующая часть аппарата — съемная пружина Коффина. Ее изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 1—1,2 мм по форме небного свода. Концы загибают в виде крючков, которые фиксируют в опорных трубках. Пружина расширяет зубной ряд преимущественно в переднем участке. С целью симметричного расширения зубного ряда делают пружину с одинаковыми плечами. Для преимущественного расширения зубного ряда с одной стороны применяют фигурную пружину с плечами разной длины и изменяют соотношение между количеством опорных и перемещаемых зубов. Пружину активируют путем разведения ее концов, затем их сжимают и вводят в трубки. Капповый аппарат Малыгина— несъемный механически-действующий аппарат, предназначенный для расширения зубоальвеолярной дуги при врожденной двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Он состоит из металлических капп на клыки и временные моляры или премоляры, к вестибулярной поверхности которых позади клыков припаивают опорные горизонтальные и вертикальные трубки Для введения в них концов дуги. После примерки капп получают ттиск с верхней челюсти вместе с каппами. На рабочей модели Делают пелоты из прозрачной пластмассы, соединяя их между собой по средней линии неба и с 2—3 направляющими штиф\тами из проволоки диаметром 1 мм. Один конец каждого штифта •"гибают зигзагообразно для наилучшей фиксации и в пласт-"^се, а другой оставляют ровным, чтобы он беспрепятственно ыскальзывал из пластмассы пелота. Пластмассу, прилегающую Аршинам межзубных сосочков, сошлифовывают. ^аппы укрепляют на зубах посредством фосфат-цемента. осле sro затвердения фиксируют активированную дугу. Распрямляясь, она передает давление через каппы и пелоты на верхнюю челюсть и расширяет ее. Дуга не должна прилегать к коронкам центральных резцов, если они не подлежат перемещению. Дугу изготавлияют из ортодонтической проволоки диаметром 0,9—1 мм. В области отсутствующих боковых резцов на дуге делают пружины в виде английской булавки Их располагают в горизонтальной плоскости. Длительность лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности сужения и его вида (зубоаль-веолярная или апикальная форма, одностороннее или двусто\роннее сужение, наличие обратного перекрытия боковых зу\\бов) С помощью съемного аппарата с расширяющим винтом при его раскручивании на пол-оборота один раз в неделю в течение 1 мес можно расширить зубной ряд на 2 мм В случае приме\нения несъемных конструкций (аппарат Дерихсвайлера и др.) винт раскручивают на пол-оборота ежедневно Соответственно сокращается период активного лечения Ретенция достигнутых результатов обеспечивается в основ\ном с помощью пластиночных одночелюстных аппаратов с кламмерами и другими приспособлениями для их фиксации. ' Важно обеспечить плотное, плоскостное прилегание аппарата к оральной стороне коронок зубов и пользоваться ретенцион-ным аппаратом до достижения взаимообусловленности формы и функции, зубочелюстной системы Чтобы определить период завершения ретенции достигнутых результатов, пациенту реко\мендуют снимать ретенционную пластинку на 2—4 ч в дневное время, и если сужения зубной дуги не происходит, то пользо\ваться ею в течение 1 мес только ночью Расширенные зубные дуги характеризуются увеличением рас\\стояния между срединной плоскостью и латерально располо\женными от нее зубами Основными этиологическими факто\рами расширения зубных рядов и их апикального базиса яв\ляются' при зубоальвеолярных формах патологии — вредные привычки, парафункции, неправильная закладка зачатков зу\бов, задержка смены временных зубов, при гнатических фор\мах — макрогнатия наследственная или приобретенная, опухо\ли (например, тератома), смещение нижней челюсти в сторо\ну, аномальное положение нижних боковых зубов Расширение зубной дуги наблюдается при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса Встречается значительно реже, чем сужение Расширение зубной дуги может быть односторон\ним, двусторонним, симметричным, асимметричным, на од\ной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением Лечение ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги чаще применяют меха\\нически-действующие одночелюстные аппараты — дуги Энгла, кольца с межчелюстной тягой. На стороне расширения дугу изгибают так, чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые зубы Для сужения верхнего зубного ряда при\меняют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхние боковые зубы (чаще первые премоляры и моляры) С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, прикасающиеся к коронкам верхних боковых зубов и переда\ющие на них давление в оральном направлении С небной стороны к коронкам припаивают 3—4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1,2 мм и по средней линии неба раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата дол\жны отстоять от свода неба на 1—3 мм Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат- или висфат-цемента. Через сутки начинают закручивать винт, что приводит к оральному пере\мещению боковых зубов. В случае применения функционально-действующих аппара\тов, например регулятора функций Френкеля, на стороне зубоальвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и альвеолярному отростку При нарушении прикуса печение такое же, как при перекрестном прикусе
Среда, 29 Апрель 2009 | 5651 Просмотры | Печать | PDF
Нарушения числа зубов. В молочном прикусе имеется 20 зубов, а в постоянном 28—32. Однако встречаются люди с уменьшенным количеством зубов — гиподентией, а также адентией — отсутствием зачатков зубов. Адентия может быть полной и частичной. При полной адентии (adentia totalis) отсутствуют все зубы или их зачатки. Полная адентия — довольно редкое явление, однако, она встречается как в периоде молочного, так и постоянного прикуса. Особой редкостью является отсутствие зачатков и молочных, и постоянных зубов. При частичной адентии (adentia partialis) отсутствуют лишь некоторые зубы или их зачатки. Чаще всего наблюдается адентия верхних боковых резцов и нижних вторых премоляров с одной или с двух сторон. При частичной адентии между зубами наблюдаются промежутки, при этом недоразвитие челюстей, сужение и укорочение зубного ряда иногда может и отсутствовать. Это дает основание полагать, что развитие челюстей не всегда связано с количеством зубов и что рост костного небного шва верхней челюсти обеспечива- ет место для прорезывающихся зубов. При адентии постоянных зубов задерживается резорбция корней молочных зубов, и они долго сохраняются, оставаясь устойчивыми. Их так и называют — сохранившимися молочными или персистентными. Удаляют эти зубы лишь по строгим показаниям. При полной и множественной частичной адентии отмечается нарушение внешнего вида и речи. Причинами адентии является нарушение минерального обмена во внутриутробном периоде и после рождения ребенка вследствие заболевания беременной матери и болезней раннего детского возраста, нарушения функции желез внутренней секреции, наследственность, нарушение развития эктодермы, остеомиелиты челюстей, ведущие к гибели зубных зачатков. Диагноз адентии устанавливают на основании анамнестических данных и клинического обследования, подтвержденных рентгенограммами челюстей. Задержка прорезывания зубов называется ретенцией. Ретенция молочных зубов является большой редкостью. Однако, установлено, что ретенированными могут быть вторые молочные моляры с одновременной задержкой в кости зачатков постоянных премоляров. Чаще всего наблюдается ретенция постоянных зубов — верхних клыков, вторых премоляров и зубов мудрости. Ретенированные зубы могут вызывать неправильное положение соседних зубов (наклон, образование диастем). Ретенция зубов, как и адентия, диагностируется по рентгенограммам в определенной области челюстей. Ретенированные зубы могут быть полностью или в недостаточной степени сформированы и располагаться с наклоном в дистальную или медиальную сторону. Рост частоты ретенции зубов у современного человека связан с редукцией зубочелюстной системы в процессе филогенеза. С помощью телерентгенографического исследования (Г.В. Безвестный; И.А. Ганиев) установлено, что при ретенции зубов мудрости у пациентов с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом наблюдаются изменения лицевого скелета. Они заключаются в более отвесном и дорзальном положении челюстей, укорочении их оснований, уменьшении нижнечелюстного угла, ретрузии передних зубов, усилений дистального наклона верхних и мезиального — нижних моляров. Все это в совокупности свидетельствуют о недоразвитии у пациентов с ретенированными зубами мудрости гнатического отдела лицевого скелета. Адентию и ретенцию зубов могут сопровождать аномалии развития дериватов эктодермы: недоразвитие потовых, сальных желез, ногтей, малое или чрезмерное количество волос, чрезмерное развитие придатков кожи, недостаточное развитие пальцев на ногах и руках или уменьшенное их количество. Иногда у подобных больных на рентгенограммах наблюдаются рудиментарные ключицы, незарастание родничка и черепных швов. К аномалиям числа зубов относится также увеличение их количества — гиперодентия. Сверхкомплектные зубы чаще наблюдаются в постоянном прикусе, реже — в молочном; чаще на верхней (резцы, моляры, премоляры, клыки), чем на нижней (премоляры, резцы, клыки) челюстях. Сверхкомплектные зубы бывают нормально развиты или имеют аномальную форму (шиловидные). Они могут располагаться в зубной дуге или вне зубного ряда (вестибулярно, орально). Иногда они располагаются между центральными верхними резцами, нарушая правильное положение резцов и других зубов. При значительном размере челюсти сверхкомплектный зуб может не влиять на форму зубной дуги; при небольшой челюсти возникают аномалии положения отдельных зубов. Ретенированные сверхкомплектные зубы обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Причины появления сверхкомплектных зубов изучены недостаточно. Некоторые связывают их происхождение с явлениями атавизма, возможностью расщепления эмбриональной зубной пластинки на большее, чем обычно, количество зубных зачатков, наследственностью. Сверхкомплектные зубы нарушают правильность построения зубных рядов и процесс прорезывания зубов. Поэтому их следует удалять как можно раньше. Если по своей анатомической форме сверхкомплектный зуб не отличается от другого однотипного, то удаляется тот, который менее благоприятно расположен в зубном ряду. В тех случаях, когда сверхкомплектный зуб располагается в зубном ряду без нарушения формы последнего и эстетических норм, его оставляют. После удаления сверхкомплектных зубов у детей можно рассчитывать на саморегуляцию положения отдельных зубов или формы зубной дуги; в более позднем возрасте обычно проводится ортодонтическое лечение. Адентия молочных зубов Аномалии размеров и формы зубов. Каждый зуб, находящийся в зубном ряду, имеет определенную анатомическую форму и величину. К аномалиям величины зубов относятся так называемые гигантские зубы (macrodentes). Чаще всего это центральные верхние или боковые резцы. Иногда зубы-гиганты располагаются в переднем участке нижней челюсти и в области премоляров. При осмотре зубов можно найти следующие признаки: 1) сращение корней двух вполне сформированных соседних зубов путем гипертрофии цемента (dentes concreti); 2) слияния зачатков двух соседних зубов до начала их обызвествления, вследствие чего образуется один зуб увеличенных размеров (dentes contusi); 3) сращение или слияние двух зубов, из которых один нормальный, а другой — сверхкомплектный (dentes geminati). Известны также случаи, правда, довольно редкие, когда зачаток одного зуба находится в другом зубе (зуб в зубе — dens in dente). При этом эмаль заложена внутри зачатка, а дентин снаружи. Такая аномалия определяется при рентгенологическом исследовании. Кроме зубов-гигантов наблюдаются шиповидные и уродливой формы зубы. Аномальную форму чаще всего имеют верхние боковые резцы при частичной адентии, врожденных расщелинах альвеолярного отростка и неба. Шиловидную форму могут иметь и сверхкомплектные зубы. Этиология аномалии величины и формы зубов не выяснена. Полагают, что причиной является незавершенный процесс образования сверхкомплектных зубов или патология развития зачатков зубов. В литературе описаны аномалии формы зубов под названием зубы Гетчинсона (с полулунной выемкой), зубы Фурнье, имеющие отверткообразную форму. Аномалии положения отдельных зубов. Как самостоятельная форма эти аномалии встречаются довольно редко. Чаще всего неправильное положение отдельных зубов сочетается с аномалиями прикуса. При губно-щечном (лабиальном, вестибулярном) прорезывании зуб находится с вестибулярной стороны зубного ряда. Вестибулярно может располагаться весь зуб или только его коронка. Чаще всего в этом положении оказываются резцы и клыки. Верхние клыки могут прорезываться и в высоком вестибулярном положении. Причинами подобной аномалии являются глубокое положение зачатка, патология его развития, недостаток места, оставшиеся молочные зубы. Губ-но-щечное положение зуба обычно вызывает заметное нарушение внешнего вида пациента. При небном (язычном) прорезывании зуб находится внутри от зубного ряда. В этом случае также может быть небный язычный наклон коронок зубов или небное (язычное) положение всего зуба. Чаще всего так располагаются резцы, клыки и премоляры как верхней, так и нижней челюсти. Описанное аномальное положение зубов наблюдается в период сменного и постоянного прикуса. Эти аномалии могут нарушать движения нижней челюсти, речь, а при язычном наклоне зуба травмируется язык. Причиной небного (язычного) прорезывания зубов является недостаток места (недоразвитие челюсти, сужение зубного ряда, сохранившиеся молочные зубы, наличие сверхкомплектных зубов). При мезиалыюм прорезывании (смещении) зуб располагается ближе к срединной линии. Это бывает при раннем удалении как молочных, так и постоянных зубов, частичной адентии, при ненормальном положении зачатков или неправильном положении других зубов. При дистальном прорезывании (смещении) зуб находится дальше своего места. Это связано с неправильным положением других зубов или с ненормальным положением зачатков зубов. Мезиально или дистально прорезавшиеся зубы могут быть одновременно наклонены в вестибулярную, оральную сторону или повернуты по оси. Положение в вертикальном направлении определяют соответственно окклюзионной плоскости. Если режущий край или бугорки зуба располагаются выше окклюзионной плоскости, говорят о супра-окклюзии, если опускаются ниже ее — об инфраокклюзии. Супра-или инфраокклюзия может наблюдаться при глубоком, открытом прикусах, зубоальвеолярном удлинении. Поворот зуба вокруг вертикальной оси называют тортоаномали-ей. Наблюдаются повороты от нескольких градусов до 90 и даже до 180. В последнем случае небная поверхность коронки зуба находится с вестибулярной стороны. Различают поворот зуба по фронтальной оси, когда коронка наклонена лабиально или палатинально и по сагиттальной оси, когда коронка наклонена мезиально или дистально. Повернутый по оси зуб одновременно может находиться в оральном или вестибулярном положении. Чаще наблюдаются повороты по оси постоянных резцов, клыков и премоляров. Больные с этой аномалией обычно жалуются на эстетический недостаток. В последнем случае небная поверхность коронки зуба находится с вестибулярной стороны. Причинами тортоаномалии являются недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, сверхкомплектные или сохранившиеся молочные зубы. Транспозицией зубов называют такое положение, когда зубы меняются местами. В литературе описаны случаи, когда меняются местами на верхней челюсти клыки и боковые резцы, клыки и первые премоляры. На нижней челюсти транспозиция наблюдается редко. Нет данных о транспозиции зубов в молочном прикусе. Причиной транспозиции является атипичное положение зачатков, травма, остеомиелиты, болезни матери во время беременности или раннего детского возраста, наследственность. Лечение проводится индивидуально в зависимости от функциональных и эстетических нарушений, а также от возможности достижения положительных результатов. Если зубы не могут разместиться в зубном ряду (не хватает места) из-за сужения челюсти или зубного ряда, несоответствия величины челюсти величине зубов, говорят о тесном положении зубов. Тесно стоящие зубы (чаще всего передние, иногда боковые) бывают в различном аномальном положении и нарушают внешний вид больного, его речь. Диастемы и тремы между зубами. Наличие промежутков между зубами в той или иной степени нарушает внешний вид больного и речь. Причинами трем служат несоответствие между величиной зубов и размером челюсти, отсутствие зубов, неправильное положение отдельных зубов (протрузия, повороты). Если тремы между зубами имеются при правильном соотношении зубных рядов, лечение обычно не проводят или прибегают к протезированию; если тремы наблюдаются при верхней и нижней прогнатии, открытом прикусе, лечение основной аномалии вызывает их устранение. Диастемой называют промежуток (величиной от 1 до 6 мм и более) между центральными резцами, наблюдающийся чаще на верхней и реже на нижней челюсти. Она нарушает внешний вид, а иногда и речь больного. Часто диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярной части, где она соединяется с резцовым сосочком. Корни центральных верхних резцов бывают покрыты достаточной толщины костью или четко очерчиваются (как бы отделены друг от друга), образуя бороздку между собой, в которую вплетается уздечка верхней губы. На рентгенограмме в области центральных резцов обычно наблюдается широкий плотный небный шов. Иногда в переднем участке небный шов расщеплен и туда проникают волокна соединительной ткани уздечки верхней губы. Такая диастема чаще всего наблюдается в интактном зубном ряду. Некоторые авторы утверждают, что подобная диастема передается по наследству. Диастемой является также промежуток между центральными резцами, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции зубов и их расположения между корнями центральных резцов, широкого небного срединного шва в переднем отделе с включением в него связок низко опущенного основания уздечки верхней губы. Описанные здесь различные разновидности и формы зубочелюст-ных аномалий далеко не всегда встречаются в чистом виде. Чаще в клинике приходится сталкиваться с сочетанными или комбинированными аномалиями. Так, у одного пациента можно обнаружить открытый прикус, сочетающийся с сужением зубных дуг, аномалией положения отдельных зубов, гипоплазией эмали, у другого наблюдается гиперплазия нижней челюсти с одновременным дорзальным положением верхней челюсти. При этом диагностируется недоразвитие переднего отдела верхней челюсти, тесное положение (скученность) передних верхних зубов, наличие диастемы и трем нижнего зубного ряда. Смешанные формы аномалий характеризуются сложной клинической картиной. Они затрудняют диагностику, осложняют лечение.
Суббота, 30 Май 2009 | 7529 Просмотры | Печать | PDF
Поворот зуба (чаще постоянных резцов и клыков) вокруг его продольной оси возникает в результате макродентии, сужения зубных дуг и недостатка места в зубном ряду для отдельных расположенных зубов, неправильного положения зачатка зуба, наличия сверхкомплектных или ретениро ванных зубов, вредных привычек (при кусы вание карандаша и др.). Зубы, повернутые по оси, могут располагаться в зубном ряду либо вне его. Степень их поворота может быть различной; чаще встречается поворот до 45 После создания места в зубной дуге для повернутого по оси зуба его устанавливают в правильном положении посредством съемных или несъемных ортодонтических аппаратов, применяя две противодействующие силы. В съемных пластиночных аппаратах чаще делают вестибулярную ретракционную дугу и лингвальную протракционную пружину. Одновременно со сжатием петель на дуге выпиливают пластмассу в месте прилегания пластинки к оральной стороне перемещаемого зуба При контакте перемещаемого зуба с антагонистами следует разобщить прикус с помощью накусочной площадки, окклюзионных накладок. При конструировании приспособлений для поворота зуба вокруг оси обеспечивают одновременное воздействие на мези-альную и дистальную его стороны в противоположных направлениях На перемещаемом зубе целесообразно фиксировать кольцо с крючками, припаянными с вестибулярной и оральной стороны. Зуб поворачивают с помощью резинового кольца. Чтобы растянутое кольцо не соскальзывало на режущий край коронки, к кольцу припаивают дополнительные крючки Из несъемных аппаратов чаще применяют аппарат Энгла в сочетании с кольцом на перемещаемый зуб, резиновой или лигатурной тягой. Наилучших результатов достигают с помощью эджуайз-техники. В случае применения ортодонтических аппаратов для поворота зуба вокруг оси происходит натяжение волокон периодон-та и межзубных связок, стремящихся к сокращению. В связи с этим для обеспечения эффективности лечения требуется продолжительный период ретенции (до 2 лет). Преждевременное снятие ретенционного аппарата может быть причиной рецидива аномалии. Компактостеотомия около перемещаемого зуба перед орто-донтическим лечением способствует достижению его устойчивых результатов через 2—3 мес после окончания лечения. Транспозиция зубов — неправильное их положние, при котором зубы меняются местами, например, боковые резцы и клыки или клыки и первые премоляры. Причиной такой аномалии является неправильная закладка зачатков зубов. Планировать лечение при транспозиции зубов следует после получения рентгенограммы области неправильно расположенных зубов. Выбор способа лечения — хирургического (удаление отдельных зубов) или ортодонтического — зависит от степени их смещения и наклона корней. Зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда и повернутые вокруг оси, целесообразно удалять. При дистальной транспозиции верхнего постоянного клыка и задержке временного клыка можно удалить временный зуб и переместить на его место первый премоляр, установив клык между премолярами. Такой способ лечения эффективен в случае мезиального наклона корня первого премоляра. Для лечения применяют съемные пластинки с пружинами и несъемные аппараты Энгла, Мершона, Бегга и эджуайз-технику. Ортопедическое лечение заключается в изменении формы коронок зубов путем протезирования. Длительность ортодонтического лечения аномалий положения зубов зависит от: 1) наличия места в зубной дуге для неправильно расположенного зуба; 2) глубины резцового перекрытия; 3) сочетания аномалий положения отдельных зубов и аномалий прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях; 4) периода формирования прикуса, состояния перемещаемых зубов; 402 5) метода лечения — ортодонтического или сочетанного с хирургическим, протетическим и др.; 6) контакта пациента с врачом. Перемещение зубов в мезиальном направлении — лечение диастемы, перемещение боковых зубов после устранения причины, вызвавшей аномалию, нередко происходит путем само-регуляции в течение 6 мес. Латеральное перемещение передних зубов и дистальное боковых, т. е. перемещение против направления естественного роста зубов, представляет трудности и наиболее эффективно в начальном периоде сменного прикуса Длительность лечения зависит также от величины требующегося перемещения зубов. Перемещение зубов в вестибуло-оральном направлении происходит быстрее при показаниях к наклону зубов (1 мм в течение 1 мес) и значительно медленнее при показаниях к их корпусному перемещению. Поворот зуба относительно вертикальной оси можно осуществить в течение 2—4 мес, что зависит от степени его поворота. Перемещение отдельных зубов ускоряется в 2—3 раза после предварительной компактостеотомии (см. раздел 19.4). Прогноз лечения и длительность ретенционного периода обусловлена взаимозависимостью между созданной формой зубных дуг и функциями зубочелюстной системы После нормализации функций результаты лечения бывают более устойчивыми. Конструкции ретенционных аппаратов избирают с учетом направления перемещения зубов. Такие аппараты должны препятствовать смещению зубов в первоначальное положение.
Среда, 29 Апрель 2009 | 2886 Просмотры | Печать | PDF
Протрузия передних зубов относительно фронтальной (орбитальной) плоскости головы возникает в результате задержки смены молочных резцов, наличия сверхкомплектных зубов, недостатка места в зубном ряду для постоянных зубов, неправильного положения зачатков зубов, макродентии, ротового дыхания, неправильного глотания, вредных привычек сосания, прикусыва-ния пальцев, губ, языка или различных предметов, несоответствия размеров челюстей и др. Протрузия передних зубов приводит к удлинению переднего отрезка зубной дуги, появлению трем между зубами или тесному расположению зубов, несмыканию губ, функциональным и эстетическим нарушениям. Для устранения протрузии отдельных передних зубов применяют съемные и несъемные ортодонтические аппараты. Съемные — это пластинки с вестибулярной ретрузионной дугой различных конструкций, с пружинами или крючками в области первых премоляров и натянутым на них резиновым кольцом. Если Протрузия передних зубов сочетается с сагиттальными или вертикальными аномалиями прикуса, то используют двучелюстные съемные ортодонтические аппараты с различными приспособлениями для ретракции зубов. Из несъемных аппаратов чаще применяют аппараты Энгла по показаниям с одночелюстной, межчелюстной и внеротовой тягой и др. При применении скользящей дуги с одночелюстной резиновой тягой нередко смещаются опорные моляры и расположенные впереди них зубы, что затрудняет лечение и не позволяет достигнуть положительных результатов. Чтобы предотвратить мезиальный порных зубов, используют скользящую дугу в сочетании с лицевой, внеротовой опорой и тягой (головная шапочка или шейная повязка). В зависимости от стадии формирования прикуса для фиксации назубной скользящей дуги используют первые или вторые постоянные моляры. На них укрепляют тонкие ортодон-тические кольца с горизонтальными трубками, припаянными к ним с вестибулярной стороны. Стандартную дугу Энгла или отрезок ортодонтической проволоки диаметром 1 мм изгибают по форме верхнего зубного ряда так, чтобы она плотно прилегала к коронкам выступающих передних зубов. С концов дуги снимают гайки. Под воздействием внеротовой тяги верхние передние зубы наклоняются орально, устраняются тремы между ними. Аппарат не перегружает пародонт опорных зубов, не вызывает мезиального перемещения боковых зубов и ущемления десневых сосочков при небном наклоне резцов. Им пользуются пациенты во время сна (8—9 ч) и днем (2—3 ч). Ретрузия передних зубов — их отклонение или оральное смещение — возникает вследствие задержки выпадения молочных зубов, наличия сверхкомплектных зубов, хронического гранулирующего периодонтита вокруг корней временных зубов, частичной адентии на одной челюсти или ранней потери зубов, дредных привычек, ротового дыхания, неправильного глотания и произношения отдельных звуков, укороченной уздечки языка, мезиального сдвига боковых зубов. В результате ретрузии передних зубов возникает деформация зубной дуги, которая приобретает трапециевидную форму. Ретрузия передних зубов приводит к укорочению переднего отрезка зубной дуги, тесному расположению резцов, заболеваниям пародонта, западению губы, нарушениям произношения звуков речи. В зависимости от положения верхних и нижних передних зубов, наличия или отсутствия для них места в зубном ряду, степени стираемости молочных зубов, глубины резцового перекрытия и других факторов описаны различные формы небного положения передних зубов (А. И. Бетельман, Д. А. Калве-лис, А. Г. Романенко, Н П. Сысоев, Ф. Я. Хорошилкина, А. М. Schwarz, W. Schubert и др.). Для устранения ретрузии передних зубов применяют съемные или несъемные механически-действующие функционально-направляющие или функционально-действующие ортодон-тические аппараты. Учитывают степень обратного резцового перекрытия. При открытом прикусе, а также незначительном обратном резцовом перекрытии применяют съемные пластиночные аппараты с протрагирующими пружинами, лингваль-ными дугами, винтами. Протрагирующие пружины и лингваль-ные дуги располагают с оральной (рукообразные, змеевидные,с завитком и др.) или с вестибулярной стороны перемещаемых зубов (рис. 14.4). В последнем случае на перемещаемых зубах укрепляют кольца со скобами или крючками для фиксации концов пружин. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. Применяют также пластинки с винтом. Пластинка с телескопическим винтом Гас-та позволяет отклонить вестибулярно отдельные зубы. При закреплении корпуса винта в базисе аппарата важно оставить свободной от пластмассы его торцевую часть, где располагается головка шпинделя. Перемещение зуба осуществляется под давлением опорной площадки, которая выдвигается при вкручи-вании отверткой шпинделя винта в его корпус. Пластинка с тянущим или давящим винтом Ли-Беннета— Яака применяется следующим образом. Фиксирующую площадку винта располагают между клыком и первым премоляром ближе к срединному небному шву. Под Давлением винта достигают протракции верхнего резца. Длинную ось шпинделя устанавливают перпендикулярно длинной оси перемещаемого зуба. Пластинка со скелетированным винтом, "меющим изогнутый П-о б р а з н ы и направляющий штифт, используется для исправления положения отдельных зубов. При установлении винта перпендикулярно длинной оси зуба его изогнутый П-образный штифт располагают вдоль ската альвеолярного отростка так, чтобы он не препятствовал движениям языка. Штифт служит для фиксации опорной части винта в базисе аппарата. Пластинка с расширяющим винтом Плана-са и секторальным распилом используется для протракции одного или двух передних зубов. Малые размеры винта и смещение в одну сторону его барабана позволяют установить винт в пластинке перпендикулярно длинной оси перемещаемого зуба без значительного утолщения аппарата. Распилы могут быть параллельными или сходящимися в сторону винта, чтобы сектор не заклинивало в базисе при раскручивании винта. Из несъемных аппаратов применяют C Первый этап — получение оттисков с челюстей и иготовление коронок на первые премоляры и моляры. Второй этап — припасовка коронок и получение с ними оттисков с челюстей. Отливка рабочих моделей челюстей с коронками. Изгибание лингвальной дуги и припаивание ее к коронкам для первых премоляров. Металл с жевательной стороны коронок срезают и превращают их в кольца. Для одностороннего перемещения зубов лингвальную дугу делают короче на стороне перемещения. К кольцам для подлежащих перемещению первых моляров с вестибулярной стороны припаивают горизонтальные трубки. Затем берут два отрезка стандартной дуги Энгла с винтовыми нарезками и навинченными гайками. Гайки вставляют в трубки, концы дуги должны выступать на 3—3,5 мм. Другие концы отрезков дуги припаивают к вестибулярной стороне колец, надетых на премоляры. Затем аппарат отделывают и полируют. Третий этап— припасовка готового аппарата. Проверяют направление трубок и направление отрезков дуги с винтовой нарезкой. Определяют длину выступающих концов проволоки и возможность фиксации резиновых колец при показаниях к применению одночелюстной или межчелюстной тяги. Уточняют положение лингвальной дуги и опорных колец. Сначала укрепляют кольца на перемещаемых молярах, затем на опорных премолярах. Важно, чтобы во время укрепления аппарата гайки были накручены на отрезки дуги и не препятствовали введению ее свободных концов в горизонтальные трубки. После затвердения цемента гайки перемещают до упора в трубки путем их раскручивания. Под их давлением моляры перемещаются дистально, остальные зубы — мезиально, в результате чего создается место для вторых премоляров. По показаниям прикус разобщают. Р. Г. Гашимов предложил вместо отрезка дуги Энгла с той же целью применять расширяющие винты малых размеров, которые припаивают к опорным кольцам, а также делать в таком аппарате удлиненную лингвальную дугу на стороне перемещения зубов. На кольце для перемещаемого моляра с язычной стороны припаивают короткую горизонтальную трубку или скобы. В них вставляют свободный конец лингвальной дуги, который служит направляющей, препятствуя наклону и вращению перемещаемого моляра. Аппарат Гашимова — Хмелевского отличается тем, что его изготавливают с двумя горизонтальными трубками и двумя отрезками от дуги Энгла с резьбой на каждой стороне. С целью обеспечения регулируемого в вертикальной плоскости Дистального перемещения зуба в предлагаемом аппарате силовые стержни жестко соединены с опорным кольцом, расположенным на зубе, соседнем с перемещаемым, и установлены ча разных уровнях. Стержень, приближенный к окклюзионному Участку для перемещаемого зуба, имеет гайку с дистальной его бороны, а прилежащий к пришеечной части — с мезиальной. Направляющий стержень находится с оральной стороны перемещаемого зуба. Активируют аппарат так, чтобы давление нижнего стержня несколько превышало натяжение верхнего, что контролируют по количеству поворотов гаек и клиническому результату воздействия на перемещаемый зуб. Зуб перемещается дистально, и его перемещение регулируют в вертикальной плоскости. Можно переместить верхние постоянные моляры и премо-ляры в дистальном направлении с помощью лицевой дуги, соединенной с назубной, а также внеротовой тяги с опорой на голове или шее. С этой целью на перемещаемых зубах укрепляют кольца с горизонтальными трубками, в которые вставляют концы назубной дуги, соединенные с лицевой дугой. На концы назубных дуг накручивают гайки и устанавливают их с упором в трубки. Назубная дуга не должна касаться передних зубов. Расстояние между ними величиной до 1,5 мм корригируют раскручиванием гаек. Давление внеротовой тяги передают на опорные зубы. Если верхние первые постоянные моляры находятся в бугровых контактах с одноименными нижними зубами, то их дистальное перемещение не вызывает особых затруднений. Больше времени требуется для дистального перемещения зубов при неправильных бугрово-фиссурных контатах между зубами. Двустороннее дистальное перемещение верхних'первых постоянных моляров наиболее эффективно до прорезывания вторых постоянных моляров, а вторых — в случае врожденного отсутствия зачатков третьих постоянных моляров. Значительные трудности возникают при показаниях к неравномерному перемещению верхних первых постоянных моляров в дистальном направлении или при перемещении одного зуба с помощью внеротовой тяги. С этой целью удлиняют на 1—2 см конец лицевой дуги на стороне перемещаемого зуба или изменяют место соединения внутриротовой и лицевой дуг. Следует учитывать, что при перемещении верхних боковых зубов в дистальном направлении, т. е. против направления естественного роста челюстей и смещения зубов, могут возникнуть осложнения в виде нежелательного наклона моляров и премо-ляров в дистальном или оральном направлении. Чтобы предотвратить это осложнение и обеспечить более корпусное дистальное их перемещение, нужно перенести место приложения силы в направлении корней перемещаемьк зубов. В случае применения аппаратов с внеротовой тягой необходимо регулярно, не реже одного раза в 2 нед контролировать смыкание зубов. Дистальное положение боковых зубов наблюдается при наличии сверхкомплектных зубов, задержавшихся молочных моляров, новообразований, хроническом воспалительном процессе и других причинах. Лечение в основном хирургическое (удаление сверхкомплектных или задержавшихся временных моляров, новообразований) или терапевтическое (устранение хронического воспалительного процесса). Мезиальное перемещение зубов может происходить после устранения причины, вызвавшей аномалию. При наличии бугрово-фиссурных межокклюзионных контактов следует разобщить прикус в области зубов, подлежащих мезиальному перемещению- Применение съемных пластиночных аппаратов с накусочной площадкой в переднем участке, пружинами, фасонными вестибулярными дугами и давлением на зубы, подлежащие перемещению, ускоряет лечение.
Среда, 29 Апрель 2009 | 5135 Просмотры | Печать | PDF
Медиальное положение резцов относительно срединно-сагит-тальной плоскости головы чаще возникает вследствие макро-дентии, сужения зубных дуг, медиального смещения передних и мезиального смещения боковых зубов после ранней потери отдельных передних зубов и др. Наблюдаются тесное расположение передних зубов, наслоение их друг на друга, поворот вокруг продольной оси. Вытеснение отдельных зубов из зубной дуги нередко обусловливает заболевание пародонта, нарушение смыкания губ, неправильное произношение отдельных звуков речи, эстетические нарушения. Лечение при таких аномалиях проводится по показаниям путем: 1) удаления отдельных зубов (чаще первых премоляров, реже отдельных передних зубов); 2) расширения зубных дуг; 3) латерального перемещения резцов и дистального перемещения боковых зубов. С целью расширения зубного ряда чаще применяют пластинку с расширяющим винтом в конечном периоде временного прикуса либо в периоде сменного или постоянного прикуса. При раскручивании винта резцы перемещают латерально равномерно или неравномерно, что зависит от конструкции винта и формы распила. Кроме того, используют пружины или рычаги для перемещения отдельных зубов. Диастеиа. Латеральное положение резцов относительно средин но-сагиттальной плоскости головы приводит к появлению Д и а с т е м ы, т. е. щели между центральными резцами, или трем— промежутков между зубами. На основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей, рентгенограмм области резцов и альвеолярного отростка в зависимости от расположения центральных резцов по отношению к срединной плоскости (равномерного или неравномерного их латерального отклонения или смещения, поворотов по оси) и учета этиологических и патогенетических факторов целесообразно различать следующие виды диастемы (рис. 14.1). Первый вид. Латеральное отклонение коронок центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней. Виды диастемы в зависимости от поворотов по оси центральных резцов (а), расположения их продольной оси по отношению к сагиттальной плоскости (I—III, б) и этиологических факторов Ор-тодонтические аппараты для их устранения 1 первый ряд — пластинки с рукообразными и другими пружинами и клам-мерами, второй ряд — аппараты Шварца и Брюкля, третий ряд — кольца на центральные резцы с крючками и резиновой тягой, II первый ряд — аппарат Коркхауза, аппарат Энгла с кольцами для центральных резцов, припаянными к ним трубками, и резиновой тягой, второй ряд — рельсовые аппараты, III аппарат Симона и аппарат Хорошилкиной с разносторонней резиновой тягой Причинами такого вида диастемы нередко бывают сверхкомплектные зубы, прорезывание которых предшествовало прорезыванию центральных резцов, вредные привычки сосания пальцев, языка и др, давление кончиком языка на зубы, что способствует появлению диастемы и трем между зубами Вредная привычка при кусы вания ногтя, карандаша или других предметов нередко является причиной не только диастемы, но и поворотов верхних центральных резцов по оси Неправильное положение нижнего центрального резца в зубном ряду может быть причиной появления диастемы между верхними резцами Врожденная расщелина альвеолярного отростка обусловливает поворот центрального резца по оси и отклонение его в сторону дефекта При диастеме расположение коронок центральных резцов может быть различным 1) без поворота по оси; 2) с поворотом по оси медиальной поверхностью в вестибулярном направлении, 3) с поворотом по оси медиальной поверхностью в оральном направлении Такие разновидности положения центральных резцов встречаются при всех видах диастемы Второй вид Корпусное латеральное смещение резцов Причинами появления диастемы такого вида могут быть частичная адентия (отсутствие зачатков одного или двух верхних боковых резцов), значительное уплотнение костной ткани в области срединной межальвеолярной перегородки, низкое прикрепление уздечки верхней губы, потеря бокового резца, клыка или аномалии их положения, наличие сверхкомплектных зубов в области центральных резцов (ретениро ванных или прорезавшихся) Второй вид диастемы нередко является семейной особенностью A Kantoiowicz, G Korkhaiis и др называют такую диастему истинной, подчеркивая тем самым ее отличие от диастемы, возникшей под воздействием механических факторов Третий вид. Медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней Такая диастема наблюдается при наличии сверхкомплектных зубов между конями центральных резцов или сверхкомплектного зуба, расположенного поперечно при одонтоме, множественной адентии Иногда диастема возникает под влиянием не одной, а нескольких причин Первый и второй виды диастемы встречаются чаще чем третий Для устранения диастемы применяют следующие методы лечения ортодонтический, хирургический, протетический и сочетай ные Возможность саморегуляции и эффективность тех "ли иных методов лечения зависят от этиологии данной аномалии, степени ее выраженности, периода формирования прикуса, расположения центральных резцов, боковых резцов, клыков или их зачатков, а также от наследственных факторов. Профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны в периоде временного прикуса и в начальном периоде сменного прикуса. Применение вестибулярных или вестибуло-оральных пластинок в ранних стадиях развития аномалии пмогает отучить ребенка от вредной привычки, нормализовать носовое дыхание и глотание, устранить диастему и тремы между зубами. Своевременное сближение центральных резцов предупреждает повороты по оси боковых резцов и клыков и их прорезывание вне зубной дуги. Лечение следует начинать после рентгенографического исследования области центральных резцов и прилегающего к ним альвеолярного отростка с целью определения расположения корней и коронок резцов, ширины и плотности срединной межальвеолярной перегородки, выявления сверхкомплектных зубов, строения срединного небного шва между резцами, места прикрепления уздечки верхней губы, а также выяснения этиологии данной аномалии с учетом наследственных факторов. Конструкции ортодонтических аппаратов выбирают с учетом вида диастемы. Диастему первого вида (без поворота центральных резцов по оси) целесообразно устранять съемными или несъемными аппаратами с механически-действующими приспособлениями для одностороннего или двустороннего мезиального наклона резцов. Съемные аппараты: 1) пластинки с рукообразными по Калвелису или другими пружинами; 2) пластинка с вестибулярной дугой и пружинящими отростками (аппарат Шварца); 3) пластинка с ретрак- ; ционной вестибулярной дугой, протрагирующими и сближающими резцы пружинами (в случаях их поворота по оси). Съемный ортодонтический аппарат со скользящими элемен- , тами для встречного перемещения зубов по дуге состоит иэ пластмассового базиса, кламмеров и вестибулярной дуги со j скользящими элементами [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1986]. • Отличительной особенностью являются скользящие элементы, каждый из которых состоит из навитой проволочной трубки, зубного захвата и двух крючков для фиксации резиновых колец, расположенных с оральной и вестибулярной стороны перемещаемых зубов : Каждый скользящий элемент изготавливают из одного от- j резка ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Они могут быть сделаны заранее в виде заготовок. Готовые скользящие ' элементы надевают на назубную вестибулярную дугу перед j 380 Рис. [4.2 Съемные пластиночные аппараты для устранения диастемы и мезиодистального перемещения отдельных зубов. п^~ с '^""^у-^рной дугой и скользящими по ней элементами, 3,4 — с пружинами с завитком (3) и S-образными (4), 5-8 - с пружиной двойной поух^1" ^Pf"^""" одного (5, 6, 8) и двух (7) зубов, 9, 10 - с двумя —нами' 11 — с пружиной и фасонной вестибулярной дугой. '.згибанием на ней выступов и изготовлением базиса аппарата. а крючки скользящих элементов готового аппарата с вести-Улярнои и оральной их стороны надевают резиновые кольца. 1осле введения аппарата в рот скользящие элементы раз-^т и устанавливают на перемещаемых зубах. Проволочные элементы, свободно скользящие по вестибулярной назубной дуге под действием резиновой тяги, оказывают давление на перемещаемые зубы. Аппарат применяют до полного сближения зубов. Съемный ортодонтический аппарат со сменными рабочими элементами на общей оси представляет собой новую конструкцию со взаимозаменяемыми рабочими элементами, рассчитанными на определенное время пользования. В дальнейшем элементы сменяют, не изготавливая новый аппарат [Хорошил-кинаФ.Я. и др., 1987]. В периоде изготовления ортодонтического аппарата на общей оси устанавливаются различные рабочие элементы (2— 4 шт.). Необходимые в настоящее время элементы включаются в работу немедленно, а запасные, т. е. включаемые в работу после выработки ресурса первого, пока находятся в инактив-ном состоянии. После того как проделан первый этап лечения — устранение диастемы, меняют рабочий элемент (простым поворотом вокруг оси), а отработавший переводят в инактивное состояние и фиксируют к базису аппарата самотвердеющей пластмассой или удаляют. Изготавливают пружину с завитком и протрагирующую пружину. Конструкцию, находящуюся на общей оси (типа заклепки)^ укрепляют в пластмассовом базисе. После того как боковой резец перемещен дистально, пружину поворачивают по оси на 180. На другом ее конце имеется протрагирующая пружина, с помощью которой окончательно исправляют положение зуба. Пружинная и резиновая тяги не позволяют точно дозировать и регулировать их действие, нарушают физиологические движения нижней челюсти, затрудняют дикцию и нормальную функцию жевательного аппарата. Такая тяга требует частой замены резиновых колец в связи с их разбуханием в полости рта и уменьшением силы тяги через короткий промежуток времени. Все это затрудняет контроль за ходом лечения, увеличивает количество посещений больным врача, затрудняет его общение в коллективе, увеличивает время лечения. Использование в качестве действующей силы постоянной магнитной тяги открывает большие перспективы при разработке новых конструкций ортодонтических аппаратов. Магниты обеспечивают появление между зубами силы, способствующей сближению или расхождению зубов. Представленное на рис. 14.3 устройство основано на магнитной тяге и является более эффективным, так как обеспечивает непрерывность круглосуточного воздействия при лечении диастемы. Постоянно направленная дозированная межчелюстная тяга для исправления аномалий прикуса, несмотря на движения нижней челюсти, обеспечивается саморегулирующейся полюсностью магнитов, которая поддерживается за счет их свободного поступательного и вращательного перемещения внутри гильз [Хорошилки-наФ.Я и др., 1984]. При лечении открытого прикуса один несущий элемент с магнитом укрепляют на вестибулярной поверхности верхних передних зубов, другой — на той же поверхности нижних передних зубов. Возникающие между магнитами силы перемещают верхние и нижние передние зубы навстречу друг другу, что способствует зубоальвеолярному удлинению и устранению вертикальной щели между зубами. Съемные аппараты должны быть хорошо фиксированы посредством кламмеров на боковых зубах, что предотвращает их смещение и парафункцию языка. Наиболее подходящими для этой цели являются кламмеры Адамса на первых премолярах и постоянных молярах или стрловидные кламмеры Шварца. Из несъемных применяют аппарат Коркхауза, т. е. металлические кольца для центральных резцов с вертикальными штангами, припаянными ближе к их медиальной поверхности, и Резиновой тягой. Сокращение резиновых колец, натянутых между концами штанг, способствует сближению резцов. Чтобы не травмировать уздечку верхней губы, желательно натягивать эластичные кольца не параллельно, а крестоообразно. Разновидностью аппарата Коркхауза являются кольца для центральных резцов с вертикальными трубками и пружиной, сближающей резцы. Для устранения диастемы второго вида можно применять кольца для центральных резцов с припаянными к ним вертикальными желобами в сочетании со съемной пластинкой с вестибуляной дугой и пружинящими петлями, входящими в желоба (аппарат Коркхауза). Наиболее удобными из так называемых рельсовых конструкций являются кольца, укрепляемые на центральных резцах, с вестибулярной стороны которых поперечно припаяны канюли с крючками на их дистальных концах. В канюли вводят балку для предотвращения поворотов резцов по оси под действием резиновой тяги. Стандартные детали для устранения диастемы состоят из заготовки кольца с двумя горизонтальными трубками для одного резца и кольца с вертикальной трубкой для другого. В вертикальную трубку вводят отрезок проволоки, концы которой изгибают горизонтально и вставляют в трубки, припаянные к другому кольцу. Зубы сближают резиновой тягой. При широкой диастеме применяют вестибулярную дугу Энгла с опорой на молярах и кольца с горизонтальными трубками для центральных резцов. Трубки распиливают вдоль карборундовым диском. После введения дуги их обжимают щипцами, чтобы уменьшить их просвет и устранить люфт дуги. Резцы сближают резиновой тягой. Устранить промежуток, оставшийся после снятия колец, можно при помощи съемной пластинки с пружинами для мезиального перемещения зубов. Лучших результатов достигают при использовании эджуайз-техники. К кольцам для центральных резцов можно припаять горизонтальные трубки и вставить в них отрезок дуги Энгла с нарезками и гайками с обеих сторон. При закручивании гаек происходит сближение резцов. К одному из колец (с небной стороны) припаивают отрезок проволоки диаметром 0,8 мм, к другому — скобу. Такое направляющее приспособление способствует корпусному перемещению резцов. Модификация штангового аппарата, предложенная Я. М. Ади-гезаловым, представляет собой кольца для центральных резцов с вертикальными штангами. К одной штанге припаивают горизонтальную перекладину, которую вводят в скобу, имеющуюся на другой штанге. Резцы сближают резиновой тягой. Для лечения диастемы третьего вида применяют дугу Энгла, кольца для резцов с вертикальными штангами и разностороней резиновой тягой (модификация Хорошилкиной). На вестибулярной поверхности кольца в месте прилегания дуги через толшу штанги делают широкую прорезь с целью приближения дуги к поверхности зуба и предупрежения травмы слизистой оболочки верхней губы. Вертикальная штанга (по сравнению с горизонтальной) увеличивает длину рычага и, следовательно, позволяет усилить тягу. После исправления наклона резцов для их сближения применяют те же аппараты, что и для устранения диастемы второго вида. В тех случаях, когда после устранения диастемы первого вида боковые резцы устанавливаются вплотную к центральным, рецидивов аномалии не наблюдается. Труднее обеспечить ретенцию достигнутых результатов при лечении диастемы второго вида, особенно при врожденном отсутствии верхних боковых резцов, укорочении зубного ряда и мезиальном прикусе. При этом после исправления положения центральных резцов отсутствующие боковые резцы замещают путем протезирования. К вспомогательным хирургическим вмешательствам при лечении диастемы относят удаление сверхкомплектных зубов, перемещение уздечки верхней губы, нарушение костной перегородки между лунками центральных резцов. Эти операции способствуют саморегуляции диастемы и облегчают ортодонтичес-кое лечение. Прорезавшиеся и поверхностно расположенные ретениро-ванные сверхкомплектные зубы подлежат удалению. При глубоком залегании зачатков ретенированных зубов лучше выждать, пока они не приблизятся к поверхности альвеолярного отростка. Чтобы стимулировать их прорезывание, можно частично сблизить резцы съемным ортодонтическим аппаратом с рукообразными пружинами. Под давлением корней резцов сверхкомплектные зубы приближаются к поверхности альвеолярного отростка, что облегчает их удаление. Иногда сверхкомплектные зубы располагаются косо, не в направлении прорезывания, имеют неправильную форму. Те из них, которые не вызывают патологических явлений, могут быть оставлены в челюсти, а нарушающие формирование прикуса подлежат удалению. В периоде постоянного прикуса сверхкомплектные зубы встречаются редко, что объясняется своевременным их выявлением и удалением при проведении плановой санации полости рта у дошкольников и школьников. Однако некоторые сверхкомплектные зубы, аналогичные по форме соседним зубам, не всегда распознают. Саморегуляция положения резцов после удаления сверхкомплектных зубов или перемещения места прикрепления уздечки верхней губы наблюдается в тех случаях, когда диастема не превышает 4 мм и операция производится до прорезывания верхних боковых резцов (7—8 лет) или клыков (10—12 лет). При более выраженной диастеме промежуток между центральными резцами сокращается, но не полностью, поэтому при ширине диастемы, превышающей 4 мм, ожидать саморегуляции не следует. При наличии широкой диастемы (больше 6 мм), в том числе обусловленной множественной адентией, может быть рекомендовано протезирование. В периоде временного и сменного прикуса для этой цели применяют съемные протезы, в старшем возрасте — несъемные. Путем протезирования можно придать сверхкомплектным зубам (одному или двум) форму соседних зубов, что позволяет достигнуть совпадения средней линии между зубами со средней линией лица. Однако в таких случаях обычно подлежит удалению комплектный зуб, находящийся вне зубной дуги или повернутый вокруг оси. Резко выраженная диастема может быть устранена после компактостеотомии в области зубов, подлежащих перемещению, и последующего применения ортодонтических аппаратов. Такой сочетанный метод лечения показан при наличии широкой диастемы второго и третьего вида. Вестибулярное положение боковых зубов, чаще первых пре-моляров, возникает при неправильном расположении зачатков этих зубов, задержке выпадения молочных зубов, наличии хронического воспалительного процесса в области их корней, неправильном расположении зубов противоположной челюсти. С целью исправления положения вестибулярно отклоненных зубов при наличии для них места в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат с одним из следующих приспособлений: 1) вестибулярной дугой; 2) венстибулярно расположенной пружиной; 3) вестибулооральной пружиной; 4) раскрученным винтом. Пластмассу базиса аппарата, прилегающую с оральной стороны к перемещаемому зубу, спиливают. В переднем участке пластинки для верхней челюсти делают накусочную площадку, в боковом участке — окклюзионные накладки для разобщения перемещаемого зуба с противостоящими. Для орального перемещения зуба в базисе съемного аппарата укрепляют раскрученный винт. Его изолируют от попадания пластмассы при изготовлении аппарата, а также обеспечивают скольжение направляющих при закручивании винта. Перемещаемый зуб охватывают с вестибулярной стороны фиксирующим приспособлением (кламмер). В пластинке для верхней челюсти винт желательно располагать в области свода неба. Оральное положение боковых зубов, чаще вторых премоля-ров, места для которых в зубной дуге недостаточно, возникает вследствие неправильной закладки зачатков зубов, мезиального 386 сдвига боковых зубов, ранней потери временных моляров и др. Место в зубной дуге для неправильно расположенных зубов создают путем мезиального перемещения впереди стоящих зубов, дистального перемещения позади стоящих или удаления отдельных из них. В дальнейшем применяют ортодонтические аппараты: съемные — пластинки с кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями и протрагирующими пружинами различной формы, несъемные — аппарат Энгла и дополнительные кольца с крючками на перемещаемый зуб, штанговые аппараты с кольцом и крючками на перемещаемый зуб. В качестве опоры используют по одному или два рядом расположенных зуба; на них укрепляют кольца с припаянной опорной штангой. Зуб перемещают с помощью проволочной или резиновой лигатуры, подтягивая его к штанге или дуге Энгла. Наилучших результатов лечения достигают при использовании эджуайз-техники.
Среда, 29 Апрель 2009 | 4522 Просмотры | Печать | PDF
Верхняя макрогнатия является доминантным генетическим признаком, передающимся по наследству. Развитию аномалии способствуют нарушения носового дыхания. Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступа-ние вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние верхних резцов с их обнажением. Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носо-губные и подбородочная складка сглажены, высота нижнего отдела лица может увеличиваться. Мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены (рис. 29). Отмечается протрузия верхних передних зубов и вы-ступание альвеолярного отростка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контакта. Имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда. Медиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или лежит в промежутке между вторым премоляром и передним щечным бугорком первого нижнего моляра. Помимо вариантов с веерообразной протру- Рис. 29. Профиль лица и зубне ряды зией передних верхних зубов пациента с верхней макрогнатией. может наблюдаться их отвесное положение, оральный наклон, ретрузия, плотный контакт с нижними зубами и увеличением глубины резцового перекрытия (рис 30). Рис. 30. Зубные ряды пациента с верхней макрогнатией и ретрузией верхних центральных резцов. Функциональные расстройства выражаются в затрудненном откусывании и размалывании пищи, нарушении функции дыхания, речи, глотания. На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстного сустава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов. Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет: 1) чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой и с нижней челюстью; 2) правильное положение челюстей относительно основания черепа; 3) значительное увеличение межапикального угла; 4) увеличение сагиттального межрезцового расстояния. Нижняя макрогнатия. Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клинической и морфологической характеристике, но по трудностям, которые возникают при ее лечении. Она обусловлена чрезмерным развитием нижней челюсти. Среди этиологических факторов, вызывающих ее, следует назвать наследственность, патологию беременности (Н.Г.Аболмасов), болезни матери, макроглоссию и др. Клиническая картина аномалии характеризуется специфическими лицевыми, зубными и другими признаками. Гнатические признаки у большинства больных при этой аномалии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140 и более. Отростки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчетливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и черепа. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нормальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное соотношение челюстей. Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. В настоящее время большинство ученых склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому, какие-то тонкие детали все же должны отличать этот сустав от сустава при ортогнатическом прикусе. Лицевые признаки при нижней макрогнатии характерны При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание нарушение формы лица. При осмотре в профиль заметно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увеличение угла челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики. Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдается при акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все ча сти лица, особенно нижняя челюсть, язык. Между зубами имеются тремы. ' Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выражены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не только передних, но и боковых зубов. Для передней группы зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого со щелью между передними зубами в положении центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и пре-молярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верхней как в продольном, так и в поперечном отношении. Передний щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними молярами. пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изменений функции височно-нижнечелюстного сустава. У многих больных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелюстного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков. Нарушение функции проявляется также в изменении речи, функции языка. Изменение речи связано с потерей обычных артикуляционных контаков на передних зубах, необходимых языку для моделирования соответствующих звуков. При нижней макрогнатии возможно очаговое изменение пародонта резцов и клыков вследствие отсутствия функции при наличии сагиттальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это будет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, обнажении их шеек, иногда патологической подвижности. Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае лечение больного еще более усложняется. Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамнеза (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзион-ных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм. Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется выс-тупанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным положением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характерны протрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы между ними. Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал прив> цип, согласно которому аномалии классифицировались по внешнему виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при некоторых прогени-ческих соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие передних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин "ложная прогения". В действительности в данном случае имеет место верхняя микрогнатия, т.е. недоразвитие всей верхней челюсти или только передней части ее. При этом нижняя челюсть может иметь нормальные размеры. Причиной данной аномалии является раннее удаление молочных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы. При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнаруживаются фасетки стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прикусу или нижней макрогнатии. При осмотре лица больного отмечается западение верхней губы. При верхней микрогнатии вся верхняя зубная дуга может находиться в обратном соотношении с нижней. При этом между передними зубами может быть сохранен контакт или наблюдается большего или меньшего размера сагиттальное расхождение. Характерным примером данной формы анома- Рис. 32. Зубные ряды пацинтки с верхней мик-ЛИИ является клиничес- рогнатией, адентиеи верхних латеральных резкая картина у пациентов цов и ™РЬ"ЫМ в переднем отделе прикусом. с адентиеи (рис. 32) и после операции но поводу двойных расщелин верхней губы. Внешний вид нарушен, отмечается значительное уплощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней образует выраженную ступеньку. Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица. Нижняя микрогнатия. Обусловлена недоразвитием нижней челюсти, формирует характерный профиль лица — со скошенным подбородком. Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней части лица у большей части больных уменьшена вследствие недоразвития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров. Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и сагиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия иногда сочетается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челюсти, аномалии положения отдельных зубов. В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей используют пробу Эшлера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается — нарушениями верхней челюсти. На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстных суставов не выявляются отклонения от нормы. Рентгеноце-фалометрический анализ лица и его гнатической части показывает: 1) увеличение межапикального угла; 2) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; 3) недоразвитие нижней челюсти; 4) укорочение ветви нижней челюсти; 5) уменьшение нижнечелюстного угла; 6) горизонтальное положение нижней челюсти относительно основания черепа; 7) уменьшение межчелюстного угла.
Суббота, 30 Май 2009 | 3080 Просмотры | Печать | PDF
Дистальный прикус. Под дистальным прикусом следует понимать заднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему. При этом первый постоянный моляр нижней челюсти расположен дистально по отношению к первому постоянному моляру верхней челюсти. Однако, подобная картина может наблюдаться и при других аномалиях, например, при нижней ретрогнатии, нижней макрогнатии, верхней прогнатии, верхней макрогнатии. По нашим данным (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев) это чаще всего и бывает. В частности, дистальное положение первого нижнего моляра по отношению к верхнему в 36,56% случаев является причиной комбинированной патологии в виде нижней микро- и ретрогнатии. В 15,86% случаев такое соотношение зубных рядов следствие заднего положения нижней челюсти в черепе (нижней ретрогнатии) и в 7,93% — ее недоразвития (нижней микрогнатии). Сочетанная патология, где причиной дистального соотношения зубных рядов является патология как нижней, так и верхней челюстей встречается реже. Из всего многообразия клинических вариантов дистального соотношения зубных рядов, лишь в 34,80% мы в качестве причины регистрировали патологию в виде заднего положения нижнего зубного ряда во отношению к верхнему или же переднего положения верхнего зубного ряда по отношению к нижнему. Причем, наиболее часто аномалия захватывала альвеолярную часть челюсти. Так, в 3,96% мы отмечали переднее положение апикального базиса верхней челюсти, в 7,49% — заднее положение апикального базиса нижней челюсти, в 0,44% — переднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюстей, и наиболее часто — в 13,66% — заднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюстей одновременно (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев). Лишь в 9,25% причиной данной аномалии была патология зубных рядов в виде: 1) нарушения величины и формы зубных рядов (сужение верхней челюсти или верхнего зубного ряда с протрузией передних зубов, сужение нижней челюсти или нижнего зубного ряда с уплощением зубной дуги в переднем отделе); 2) несоответствия величины коронок верхних и нижних моляров и неполным прорезыванием нижних первых постоянных моляров. Лицевые признаки аномалии характеризуются выступанием верхней губы. Последняя несколько укорочена, из-под нее видны верхние передние зубы. Нижняя губа попадает под верхние передние зубы. Обнаруживается напряжение мягких тканей, окружающих ротовую щель. Высота нижней челюсти может быть нормальной, несколько уменьшенной или увеличенной. Зубные признаки аномалии для передних зубов проявляются, как правило, отсутствием режуще-бугоркового контакта и появлением сагиттальной межрезцовой щели, а также наличием глубокого или открытого прикуса. Боковые зубы смыкаются по дистальному типу, т.е. мезиально-щеч-ный бугорок верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или ложится в промежуток между вторым премоляром и передним щечным бугорком первого моляра (рис. 37). Зубные ряды при дис-тальном прикусе могут иметь различную форму: 1) с протрузией передних зубов сочетающейся с сужением верхнего зубного ряда при нормальной форме зубного ряда нижней челюсти; 2) равномерным сужением зубных дуг с передним положением верхнего зубного ряда относительно апикального базиса. Обследование височно-нижнечелюстных суставов показывает правильное соотношение их элементов. При рентгеноцефалометри-ческом анализе лицевого скелета и его гнатической части выявлено следующее: 1) увеличение угла наклона верхних передних зубов к плоскости основания верхней челюсти (протрузия зубов); 2) увеличение глубины перекрытия передних зубов; 3) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; 4) отвесное положение передних нижних зубов; 5) переднее положение верхнего зубного ряда с протрузией альвеолярной части; 6) отсутствие изменений в величине оснований челюстей и их положении в лицевом скелете и относительно основания черепа. Последнее является ведущим дифференциально-диагностическим признаком аномалии. Мезиальный прикус. Под данной патологией следует понимать переднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему. При этом первый постоянный моляр нижней челюсти расположен мезиально по отношению к первому постоянному моляру верхней челюсти. Подобная клиническая картина может наблюдаться и при аномалиях величины и положения челюстей в черепе, например, при нижней макро- и прогнатии, верхней микро- и ретрогна-тии. По нашим данным (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев, О.С. Балгури-на) в 40, 76% случаев такое соотношение моляров обусловлено аномалиями соотношения зубных рядов и в 59,24% — аномалиями величины и положения челюстей в черепе. Причем, наиболее часто мы регистрировали нижнюю прогнатию — 35,55% и верхнюю микрогна-тию — 10,43%. Реже встречались сочетанные и комбинированные формы патологии. Что же касается аномалий соотношения зубных рядов, то здесь наиболее часто патология захватывала альвеолярные части челюстей, вызывая тем самым неправильные соотношения зубов. В частности мы выявили в 2,35% — уменьшение длины апикального базиса верхней челюсти; в 7,05% — увеличение длины апикального базиса нижней челюсти; в 2,35% — уменьшение длины апикального базиса верхней челюсти, в комбинации с увеличением длины апикального базиса нижней; в 0,47% — увеличение длины апикального базиса верхней челюсти, в комбинации с увеличением протяженности апикального базиса нижней челюсти; и еще в 0,47% — уменьшение длины апикального базиса верхней челюсти в комбинации с уменьшением длины апикального базиса нижней челюсти (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев, О.С. Балгурина). Мезиальный прикус с преимущественной локализацией патологии только на уровне зубных рядов встретился нам лишь в 2,35% наблюдений. Данная аномалия была вызнана задним положением верхнего или же передним положением нижнего зубного ряда по отношению к апикальному базису. Возможна комбинация обеих причин. При мезиалыюм прикусе может иметь место некоторое выступа-ние нижней губы, сглаженность подбородочной складки. Однако, не отмечается заметного напряжения околоротовых тканей. Диагноз "мезиальный прикус" ставится больным с нормальными размерами верхней и нижней челюсти, с их нормальным положением в черепе, но с наличием мезиального (переднего) смещения нижней зубной дуги по отношению к верхней, когда отмечается обратное соотношение резцов, в редких случаях — с отсутствием контактов передних зубов. В боковых отделах зубных рядов происходит смыкание по ме-зиалыюму типу, т.е. передний щечный бугорок верхнего первого моляра смыкается с дистально-щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними молярами Основным признаком мезиального прикуса является нормальное развитие и нормальное положение в черепе обеих челюстей. По клиническим и рентгеноцефалометрическим признакам дифференцируется от верхней мик-рогнатии, верхней ретрог-натии, нижней макрогна-тии, нижней прогнатии. Чрезмерное резцовое перекрытие. Чрезмерное резцовое перкрытие — признак переходной формы ортогнатического прикуса, а также симптом некоторых зубочелюстных аномалий. Чрезмерное резцовое, случае имеется в виду такое соотношение передних зубов, когда верхние резцы и клыки перекрывают нижние более чем наполовину при сохраняющемся режуще-бугорковом контакте. Горизонтальное чрезмерное резцовое перекрытие определя ется тогда, когда сохранен ре жуще-бугорковый контакт, а сагиттальное межрезцовое рас стояние превышает вестибуло- Рис. 39. Чрезмерное резцовое пере- оральный размер коронки цен- крытие: / — вертикальное, 2 — гори- трального нижнего резца (рис. эонтальное. 39). (В.Н. Трезубов). Глубокий прикус. Является аномалией, проявляющейся чрезмерным резцовым перекрытием и отсутствием режуще-бугоркового контакта. Глубокий прикус может быть первичным, т.е. сложившимся во время формирования зубных рядов и лицевого скелета, и вторичным (приобретенным). Первый может встречаться как самостоятельная аномалия, так и как синдром других зубочелюстных аномалий, например, верхней макрогнатии или верхней прогнатии; второй является результатом уменьшения межальвеолярной высоты или деформации окклюзионной поверхности зубной дуги вследствие патологии зубов и их пародонта или дистального смещения нижней челюсти. Глубокий прикус является, пожауй, самой распространенной патологией зубочелюстной системы. Так, по данным, Ю.К. Петровой (1985), обследовавшей 1157 пациентов в возрасте от 6,5 до 15 лет, глубокий прикус был выявлен у 51,0 + 1,4% с нейтральным и дис-тальным соотношением зубных рядов. Этиология и патогенез глубокого прикуса недостаточно изучены. Эту аномалию считают детищем нашего времени, поскольку на ископаемых черепах она не обнаружена. Возникновение глубокого прикуса связывают с редукцией ветви нижней челюсти и повышением тонуса височной мышцы. Среди причин, вызывающих аномалию, называют наследственность, нарушение последовательности прорезывания зубов (все нижние зубы прорезываются раньше чем, верхние), неправильное положение зачатков передних зубов, раннее удаление зубов. Большое значение в патогенезе глубокого прикуса придают нарушению функции жевательных мышц. Многие исследователи отмечают, что преобладание височной мышцы над мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть, а также повышение тонуса верти- кально расположенных жевательных мышц во время активного роста челюстей задерживает их развитие в боковых участках и ведет к образованию глубокого прикуса. К причинам образования глубокого прикуса относят также инф-раокклюзию верхних передних и нижних боковых зубов, а также супраокклюзию нижних передних и верхних боковых зубов, высокие зубные бугорки, неправильную форму кривой Шпее, наклон верхних зубов к нижним, отвесное положение резцов к основанию верхней челюсти. Формирование глубокого прикуса связывают с небольшой высотой лица, горизонтальным расположением нижнечелюстной, окклюзионной и небной плоскостей, небольшим нижнечелюстным углом. По мнению А. Бьерка (1969) основная причина формирования глубокого прикуса заключается в направлении роста нижней челюсти "по часовой стрелке с центрами вращения, расположенными, либо в области суставных головок, либо в области премоляров" (рис. 40). При этом, по данным автора, если условный центр вращения нижней челюсти расположен в области суставных головок, то при формировании глубокого прикуса происходит уменьшение передней высоты лица за счет нижней трети. В том же случае, если условный центр вращения нижней челюсти расположен в области премоляров, происходит не только уменьшение передней высоты лица, но и увеличение задней высоты. Е.И. Гаврилов, В.Н. Трезубов и А.С. Щербаков изучили взаимосвязи между глубиной резцового перекрытия и некоторыми элементами гнатической части лица при ортогнатическом прикусе. Установлена существенная отрицательная корреляция между глубиной перекрытия резцов и высотой нижней трети лица. Отмечена слабая корреляция глуби- Р||С 40 фотографии черепов, телерент-ны резцового перекрытия с геНограмм и челюстей людей с глубоким ВЫСОТОЙ НИЖНИХ МОЛЯрОВ, и открытым прикусом (А. Бьерк). индексом Тонна и шириной верхнего зубного ряда в области клыков. Обнаружена тесная связь глубины резцового перекрытия с межапикальным углом и сагиттальным межрезцовым расстоянием. Функциональные нарушения при глубоком прикусе связаны с блокированием движения нижней челюсти, функциональной перегрузкой пародонта нижних передних зубов и травмой слизистой оболочки твердого неба. Электромиография жевательных мышц у больных с глубоким прикусом выявляет нарушение их функции, которые проявляются в снижении силы мышечного сокращения, уменьшения интенсивности их электрической активности, расстройством координации мышц противоположных сторон во время жевания. Глубокий прикус не проявляется особым строением височно-нижнечелюстного сустава. На рентгенограммах отмечается центральное положение головки нижней челюсти в суставной ямке. У 20% больных с глубоким прикусом отмечаются структурные изменения височнонижнечелюстных суставов (А.С. Щербаков). По мнению А.С. Щербакова глубокий прикус как самостоятельную аномалию в соответствии с клинико-морфологической характеристикой следует разделить на две формы. К первой относится патология с преимущественной локализацией в пределах зубоальвео-лярного комплекса. Ко второй — патология, захватывающая не только зубные ряды и альвеолярные части, но также основания верхней и нижней челюстей. Зубные признаки аномалии проявляются отвесным положением передних зубов с увеличением глубины резцового перекрытия и отсутствием режуще-бугоркового контакта. Нижние передние зубы повреждают слизистую оболочку твердого неба. Боковые зубы смыкаются как при ортогнатическом прикусе. Довольно часто имеется сужение зубных дуг и уплощение их переднего отдела. Наблюдается инфраокклюзия верхних и супраокклюзия нижних передних зубов. Рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета и его гна-тической части выявляет изменения в пределах зубных рядов и альвеолярных частей. Имеет место увеличение межрезцового угла, уменьшение угла наклона резцов к основанию челюстей, супраокклюзия верхних и нижних резцов (рис. 42 а). Глубокий прикус с локализацией патологии не только на уровне зубных рядов, но также оснований верхней и нижней челюстей, проявляется двумя разновидностями. Первая из них накладывает характерный отпечаток на внешний вид пациентов. У этих больных ширина лица преобладает над длиной вследствие уменьшения нижней части лица. Хорошо развиты височная и собственно жевательная мышца. Угол нижней челюсти приближается к прямому. Резко углублена подбородочная складка (рис. 43). Зубные признаки аномалии сводятся к чрезмерному перекрытию передних зубов с отсутствием режуще-бугоркового контакта и отвесным их положением. Глубокий прикус определяется только при смыкании зубов. В положении покоя нижней челюсти чрезмерное резцовое перекрытие исчезает, а наблюдается значительное свободное межокклюзионное расстояние. Боковые зубы смыкаются по типу ортогнатического прикуса. Супраокклюзия и инфраокклюзия передних зубов наблюдается редко. Рентгеноцефалометрически лицевой скелет и его гнатическая часть характеризуются: 1) правильным положением челюстей в сагиттальном направлении относительно основания черепа; 2) более горизонтальным положением оснований челюстей относительно основания черепа; 3) уменьшением межчелюстного угла; 4) увеличением межрезцового угла; 5) отвесным положением передних зубов; 6) уменьшением передней лицевой высоты и нижней части лица; 7) уменьшением высоты альвеолярных частей в области резцов и моляров (А.С. Щербаков) (рис. 42 б). Вторая форма глубокого прикуса с локализацией аномалии не только в пределах зубоальвеолярного комплекса отличается от первой тем, что высота лица у некоторых больных не уменьшена, а отмечается удлинение лица. Профиль лица не имеет признаков аномалии Зубные признаки характеризуются смыканием боковых зубов по нейтральному типу, чрезмерным перекрытием передних зубов с потерей режуще-бугоркового контакта. Отмечается отвесное положение передних зубов, инфраокклюзия верхних и супраоккия нижних зубов. Свободное межокклюзионное пространство минимальное и равно 0—2 мм. Эта форма аномалии характеризуется следующими цефалометрическими признаками: 1) переднезаднее положение челюс- Таким образом, следует подчеркнуть, что существующее мнение, будто глубокий прикус обязательно связан с недоразвитием альвеолярной части в области боковых зубов и с их чрезмерным развитием в переднем участке, уменьшением высоты нижней трети лица правомерно не для всех форм аномалии. Изучение клинических форм глубокого прикуса показывает, что эта аномалия может быть у больных как с уменьшенной, так и с нормальной, а в некоторых случаях и с увеличенной высотой лица. Исходя из этих данных, планируется и методика лечения. Открытый прикус. Относится к аномалиям, характеризующимися отсутствием смыкания зубных рядов в переднем или боковом участках. Открытый прикус, как и многие другие зубочелюстные аномалии, наблюдаются в молочном, сменном и постоянном прикусах. Он может являться самостоятельной формой и как симптомокомп-лекс на фоне других аномалий. Причинами открытого прикуса являются наследственность, болезни матери в период беременности, атипичное положение зачатков зубов, позднее и затрудненное прорезывание зуба мудрости, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушение функции эндокринных желез, минерального обмена, носового дыхания, функции и величины языка. Причинами данной патологии могут быть также неправильное положение ребенка во время сна (запрокинутая назад голова), вредные привычки (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандашей), травмы, расщелины альвеолярного отростка и неба. В этиологии и патогенезе открытого прикуса большое внимание уделяется рахиту и деформирующему действию жевательной мускулатуры на патологически измененную костную ткань (Н.И. Агапов, Л.В. Ильина-Маркосян, Д.А. Калвелис, Г. Коркгауз). Нижняя челюсть при этом изгибается кверху у места расположения моляров вследствие воздействия мышц, поднимающих челюсть. В области подбородка она прогибается книзу за счет тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть. Верхняя челюсть при этом может сдавливаться в боковых участках и вытягиваться вперед. На фоне перенесенного рахита все перечисленные выше этиологические факторы (особенно вредные привычки) могут способствовать развитию еще более тяжелых форм открытого прикуса. Обращено внимание на роль нарушения глотания в развитии открытого прикуса (В.П. Окушко). При нормальном способе глотания губы спокойно сложены, зубы сжаты, и кончик языка упирается в твердое небо за верхними резцами; при неправильном — зубы разомкнуты, и кончик языка отталкивается при глотании от губ и щек. Это и может привести к разобщению передних зубов. При открытом прикусе лицо больных удлинено с напряженным выражением. Высота его нижней трети по сравнению с другими часто бывает увеличена. Наблюдается укорочение ветвей нижней челюсти. Нижнечелюстной угол может быть развернут и при тяжелых формах достигать 135—145. Подбородок довольно мощный, но опущенный книзу и кажется скошенным (оттянутым назад). Верхняя губа чаще всего укорочена, вялая; нижняя губа несколько напряжена. При ярко выраженной патологии губы вообще не смыкаются и рот приоткрыт или складывается с напряжением. При открытом рте из-под верхней губы видны режущие края передних зубов и язык, который закрывает имеющуюся щель между верхними и нижними пе- редними зубами. Подбородочная и носогубные бороздки обычно сглажены. Степень нарушения внешнего вида, в основном, зависит от выраженности аномалии При осмотре зубных рядов видно, что передние зубы верхней и нижней челюсти не смыкаются, и между ними имеется щель (вертикальная, горизонтальная) величиной от нескольких миллиметров до 1 см и более. Эта щель может располагаться между резцами и клыками при смыкании всех других боковых зубов. При резко выраженных формах открытого прикуса смыкаются лишь вторые моляры или зубы мудрости. Наблюдаемая щель может явиться следствием неполного прорезывания передних зубов, недоразвития верхней челюсти в области межчелюстной кости, выраженной деформацией нижней челюсти. Таким образом, может быть изменена только одна (верхняя, нижняя) или обе челюсти. В зависимости от этого и вырабатывают соответствующий план лечения. Если графически изобразить высоту альвеолярной части и зубного ряда в переднем и боковых участках при открытом прикусе, то получается кривая, вогнутая в переднем отделе и выпуклая в боковых. Следовательно, при данной аномалии имеется более или менее выраженная деформация альвеолярных частей: недоразвитие переднего участка и чрезмерное развитие боковых. Описанная форма ок-клюзионной кривой возможна на одной или на обеих челюстях. При открытом прикусе передние зубы часто бывают поражены кариесом, гипоплазией эмали, слизистая оболочка десны гипереми-рованная, сухая. Нередко наблюдается сужение верхней челюсти или ее зубного ряда (особенно боковых участков), аномальное положение отдельных зубов. Иногда бывают отклонения и на нижней челюсти. Мезио-дистальнос соотношение зубных рядов может быть различным; в трансверзаль-ном направлении возможно как правильное, так и обратное перекрытие верхними зубами нижних, а акже обратное. Вследствие воздействия различных этиологических факторов (рахита, нарушения формирования корней зубов, ранних операций по поводу расщелины, раннего удаления молочных и постоянных зубов, парафункции языка и щек) может возникнуть открытый прикус в бо- Такой открытый прикус бывает односторонним и двусторонним, а также ограниченным и дистально открытым Величина щели различна. Изменение высоты альвеолярной части и зубного ряда боковой области отмечается на одной или на обеих челюстях. По внешнему виду у больных с выраженным односторонним боковым открытым прикусом часто диагностируется асимметрия лица вследствие искривления тела нижней челюсти на стороне аномалии и смещения ее книзу. На основании телерентгенографического исследования ведущим симптомом истинного (рахитического) открытого прикуса Коркгауз считает укорочение корней зубов и альвеолярных частей. Шварц разделяет рахитический открытый прикус на две группы. В первой группе отмечается укорочение корней зубов и альвеолярных частей. Такой открытый прикус он называет альеолярным. Во второй группе обнаруживается резкое искривление тела нижней челюсти (выпуклое в боковых участках и вогнутое в переднем) с развернутым углом нижней челюсти. Ветви могут быть укорочены. Во многих случаях, однако, отмечается высокое расположение суставов в черепе без укорочения ветвей нижней челюсти. Е.Н. Жулев с помощью рентгеноцефалометрического анализа сделал заключение о наиболее общих закономерностях поражения черепа при открытом прикусе. Выявлена тенденция к укорочению и дисталь-ному смещению основания верхней челюсти. Деформация средней части лица проявляется незначительным укорочением ее переднего отдела в горизонтальной плоскости и уменьшением кривизны губной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. На этом фоне отмечается дорзальное смещение зубных рядов, а также недоразвитие тела нижней челюсти и ее ветвей. Угол нижней челюсти увеличивается. У одних больных вследствие недоразвития ветви происходят как бы дистальное смещение тела нижней челюсти и перемещение в связи с этим угла челюсти вверх. Подобное заключение подтверждается тем, что не обнаружено изменений головки нижней челюсти. У других больных увеличение угла нижней челюсти может сочетаться с искривлением ее тела и ветви. Дорзальное смещение зубного ряда нижней челюсти сопровождается деформацией зубной дуги в области первых моляров в виде ее изгиба в сторону верхней челюсти. Травматический открытый прикус в основном является аномалией молочного прикуса. Однако, если вредные привычки сохраняются более длительное время, аномалия может перейти и в постоянный прикус. При этом виде открытого прикуса отмечается сужение верхней челюсти или ее зубного ряда. Результаты наших исследований (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев) показали, что распространенность открытого прикуса как самостоятельной аномалии не так уж велика — 2,02%. Под этими формами или собственно открытым прикусом мы понимали такую патологию, при которой аномалия характеризовалась нейтральным соотношением моляров и деформацией передних отделов зубных рядов и челюстей. Чаще открытый прикус выступал как симптомокоплекс, сопровождая такие аномалии, как дистальный и мезиальный прикус, а также аномалии величины и положения челюстей в черепе. Причем наиболее часто (в 62,12% случаев), мы регистрировали открытый прикус у пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов. При переднем открытом прикусе нарушено откусывание пищи. Нарушение функции жевания при малом числе пар антагонирую-щих зубов наблюдается и при боковом открытом прикусе. Во время разжевывания пищи преобладают шарнирные движения нижней челюсти, поэтому в жевании активное участие принимает язык, который помогает разминать пищу. Часто отмечается его гипертрофия. Иногда можно установить ограничение движений языка из-за укороченной и прикрепленной к его кончику уздечки. Во время разговора язык, как правило, проскальзывает в имеющуюся щель, вызывая тем самым неясную речь, шепелявость. Отмечается также нарушение глотания и носового дыхания вседствие ограничения подвижности мускулатуры ротовой и приротовой области. Перекрестный прикус. Перекрестный прикус относится к аномалиям, проявляющимся несоответствием зубных рядов в поперечном направлении. Перекрестный прикус может быть синдромом других аномалий или самостоятельной нозологической формой. Развитие перекрестного прикуса вызывается следующими причинами: наследственностью, неправильным положением ребенка во время сна (сон на одном боку, подкладыванием руки под щеку), вредными привычками (сосание пальцев, щек, языка, воротника), атипичным положением зачатков зубов и их ретенцией, заболеваниями раннего детского возраста (рахит), нарушениями последовательности прорезывания зубов, задержкой смены зубов, отсутствием стирания бугорков молочных зубов, наличием неравномерных контактов зубных рядов. Способствуют формированию перекрестного прикуса заболевания жевательно-речевого аппарата (гемиатрофия лица, остеомиелиты челюстей с повреждением зон роста, травмы), которые вызывают нарушение роста челюстей, анкилозы височно-нижнечелюстного сустава, одностороннее укорочение ветви нижней челюсти или ее основания. Клиническая картина перекрестного прикуса очень разнообразна. Порой в качестве лицевых признаков может определяться асимметрия лица, являющаяся причиной возникновения аномалии или бокового сдвига нижней челюсти. Опорным признаком является наличие "перекрещивания" (пересечения) зубных рядов, т.е. резкого перехода из обычного в обратное соотношение зубного ряда в поперечной плоскости (для боковых зубов) и сагиттальной плоскости (для передних зубов). Среди форм данной аномалии выделяются (В.Н. Трезубов) односторонний (право- или левосторонний) перекрестный прикус, когда верхний и нижний зубные ряды пересекаются в одном пункте, справа или слева (рис. 48 а, б), и двусторонний. Двусторонний перекрестный прикус имеет две разновидности. При первой в переднем отделе имеется нормальное, а в боковых отделах обратное соотношение, характерное для нижней макрогнатии. При второй — в боковых отделах — нормальные трансверзальные соотношения, а в переднем — обратное перекрытие нижними резцами верхних (рис. 48 в, г). В результате, при той и другой форме имеется двойное пересечение зубных рядов (справа и слева). Функциональные нарушения при этой аномалии обусловлены уменьшением площади окклюзионных контактов, изменением речи, прикусыванием слизистой оболочки полости рта. Изменение окклюзии нарушает движения нижней челюсти, что в свою очередь приводит к изменениям функции височно-нижпечелюстных суставов. Как указывалось, причинами перекрестного прикуса могут быть смещение нижней челюсти или нарушения развития лицевого скелета. На рентгенограмме височно-нижнечелюстных суставов при смещении челюсти отмечается неодинаковое расположение головок нижней челюсти в суставных ямках, что определяется по величине суставной щели. Для дифференциальной диагностики характера смещения нижней челюсти при перекрестном прикусе Л.В. Ильина-Маркосян и А.П. Кибкало рекомендовали следующие функциональные пробы: 1) больному предлагают, не размыкая губ, сомкнуть зубы (при наличии смещения нижней челюсти лицевые признаки подчеркиваются); 2) предлагают широко открыть рот (асимметрия лица усиливается, уменьшается или исчезает); 3) нижняя челюсть устанавливается в привычной, а затем в центральной окклюзии (конфигурация лица изменяется при наличии бокового смещения нижней челюсти). Изменения лицевого скелета проявляются неравномерным развитием костей правой и левой сторон, укорочением тела нижней челюсти или ее ветви на стороне смещения или утолщения тела челюсти и подбородка на противоположной стороне. Эти изменения лицевого скелета определяются на фасных снимках лица.
Суббота, 30 Май 2009 | 4977 Просмотры | Печать | PDF
Аномалии формы зубов. Нарушения могут локализоваться в области коронки зуба, его корня или одновременно коронки и корня. Такие отклонения чаще выявляются у постоянных зубов. Коронка резца (обычно одного или двух верхних боковых) может быть конусовидной, шиловидной. В случае множественного врожденного отсутствия как временных, так и постоянных зубов, особенно при ангидротической эктодермальной дисплазии, конусовидная форма передних временных и постоянных зубов наблюдается нередко. На таких зубах обычно укрепляют искусственные коронки, создавая правильную форму. При показаниях перемещают зубы по дуге к срединной плоскости лица, а затем путем протезирования замещают оставшиеся дефекты зубного ряда. Кроме конусовидной и шиловидной, передние зубы могут иметь и другую уродливую форму. В области резцов могут располагаться сросшиеся зубы, например комплектные центральные и боковые резцы или комплектные центральные резцы со сверхкомплектными. Срастание может наблюдаться только в области коронок зубов, их корней или коронок и корней. Полости таких зубов чаще разъединены. При относительно нормальной форме и величине коронок сросшихся зубов их сохраняют в зубном ряду. По показаниям удаляют какой-либо комплектный зуб (чаще боковой резец или первый премоляр), чтобы не нарушить смыкания зубных рядов в прикусе в связи с наличием сверхкомплектного зуба. Такое мероприятие предупреждает эстетические и функциональные нарушения. При невозможнсти сохранения сросшихся зубов их удаляют, перемещают соседние зубы (чаще верхние боковые резцы к средней линии лица) и затем укрепляют на них коронки, придавая им форму Центральных резцов. В случаях значительных дефектов зубного ряда отсутствующие зубы замещают с помощью съемных протезов. Аномалии корней зубов выражаются в их искривлении, "^скручивании, уменьшении или увеличении длины и шири-ны, у много корневых зубов — в их срастании. В результате аномалий формы корней и коронок зубов они нередко остаются ретениро ванными. Нарушения формы боковых зубов чаще выражаются в сглаживании их бугров или увеличении их количества. Наиболее разнообразные формы коронок бывают у сверхкомплектных зубов, локализующихся в переднем участке верхней зубной дуги, но эти зубы могут находиться и в других участках. Аномалии величины зубов. Под этим термином подразумевают зубы большего или меньшего размера по сравнению со средней нормой. Следует подчеркнуть, что при гармоничном формировании зубочелюстной системы соотношение ширины коронок зубов и формы лица (соотношение его длины и ширины) не нарушается. Важно различать индивидуальную макро- и мик-родентию с учетом формы лица, а также абсолютную макро-дентию, при которой сумма ширины мезиодистальных размеров коронок верхних четырех резцов составляет 35 мм или больше. Чрезмерно большие зубы (чаще верхние центральные резцы) называют гигантскими. Аномалии формы и величины зубов приводят к нарушению расположения соседних зубов, противостоящих, к изменению прикуса, функциональным и эстетическим отклонениям. При микродентии наблюдаются промежутки между зубами, при макродентии соседние зубы отклоняются в вестибулярном или оральном направлении, поворачиваются по оси, остаются ретенированными в связи с недостатком или отсутствием для них места в зубной дуге. Единственный способ предупреждения таких нарушений — удаление отдельных зубов по ортодонти-ческим показаниям. Наилучших результатов достигают методом последовательного удаления отдельных зубов по Хотцу. Аномалии твердых тканей зубов. Нарушение стирае-мости зубов. Физиологическая стираемость временных зубов обусловлена особенностями строения их твердых тканей. По данным L. Y. Baume (1950), Ф. Я. Хорошилкиной (1955), А. Владиславова (1968), 3. И. Доглополовой (1973), Л. Б. Трей-мане (1961), Г. А. Туробовой (1968), физиологическая стираемость временных зубов наблюдается у дошкольников. С возрастом она усиливается, что способствует изменению контактов между зубными рядами, мезиальному перемещению зубов, особенно на нижней челюсти, и является предпосылкой для установления правильных бугрово-фиссурных контактов между первыми постоянными молярами [Злотник И. Л., 1955; Трей-манеЛ.Б., 1961; Бетельман А. И., 1964; Хорошилкина Ф. Я., 1982; KorkhausG., 1939; SchwarzA.M., 1956]. Недостаточная стертость коронок временных зубов может явиться этиологическим фактором развития зубочелюстных аномалий. Чаще остаются нестершимися бугры молочных клыков так как период их физиологической смены наступает позже, чем' период смены других временных зубов. Наличие высоких бугров этих зубов, особенно на нижней челюсти, нередко препятствует смыканию зубных рядов, в связи с чем возникает привычное смещение нижней челюсти вперед или в сторону. Развивается мезиальный прикус. Своевременное пришлифовы-вание бугров временных зубов является профилактическим мероприятием, предупреждающим нарушение прикуса. При наличии нестершихся бугров нижних временных клыков и тесного расположения нижних резцов нередко наблюется небное отклонение прорезывающихся верхних боковых резцов, которое можно предупредить и устранить после сошли-фовывания бугров нижних клыков. По мнению Н. Taatz (1961), сошлифовывание бугров временных клыков не показано при глубоком обратном резцовом перекрытии и при истинной прогении с большой сагиттальной щелью. Ф. Я. Хорошилкина (1955), А. М. Schwarz (1956) рекомендуют сошлифовывать временные зубы со скосом, чтобы после устранения аномалий можно было удержать нижнюю челюсть в правильном положении. Недостаточная стертость верхних временных клыков наряду с другими неблагоприятными причинами может способствовать ретроположению нижней челюсти и ее недоразвитию. Наличие высоких бугров у боковых временных зубов в сочетании с другими этиологическими факторами, обусловливающими сужение зубных дуг, является препятствием к саморегуляции имеющихся нарушений. Сошлифовывание бугров временных зубов в сочетании с применением других ортодонти-ческих и комплексных мероприятий способствует нормализации прикуса. Повышенная стираемость временных зубов приводит, как правило, к снижению высоты прикуса, нижней части лица, изменению его формы. Однако такое нарушение чаще наблюдается в периоде сменного и постоянного прикуса. Оно может быть обусловлено различными причинами, в том числе неполноценной минерализацией тканей зубов, их функциональной перегрузкой (особенно после ранней потери молочных или постоянных зубов), глубоким прикусом, обратным резцовым перекрытием, обусловленным мезиальным или перекрестным прикусом, привычным смещением нижней челюсти, бруксиз-мом, болезнями, сопровождающимися нарушением обмена веществ. Значительная стираемость эмали может отмечаться при некачественном изготовлении мостовидных протезов, повыша-ющих прикус. Кроме того, повышенная стираемость зубов аолюдается в результате воздействия профессиональных вред-стей (работа с химическими веществами), при эндокринных нарушениях. Описанные нарушения в сочетании с гиперестезией эмали нередко обнаруживаются у больных ревматизмом, в связи с изменениями фосфорно-кальциевого, белкового, ферментного обмена в организме, деминерализацией тканей зубов и потерей ими способности противостоять действию патологических факторов [Смоляр Н. И., 1978]. При функциональной перегрузке зубов обнаруживается стертость жевательной поверхности боковых зубов и режущих краев передних. Поверхность коронок зубов при этом гладкая. Пациенты предъявляют жалобы на боль от температурных раздражителей, кислого, сладкого. Электровозбудимость пульпы таких зубов обычно снижается. Пользование мостовидными протезами, изготовленными из металла, для замещения дефектов зубного ряда на одной из челюстей при завышении высоты прикуса без предварительной перестройки миотатического рефлекса может служить причиной стирания противостоящих зубов. При патологической стираемости зубов после терапевтических мероприятий и предварительной ортодонтической помощи лечение завершают зубочелюстным протезированием. Гипоплазия эмали относится к порокам развития зубов, возникающим в период формирования их зачатков в процессе эмбриогенеза. Это нарушение может возникать под воздействием разнообразных причин общего или местного характера. Наиболее частыми общими причинами являются нарушение обмена веществ, приводящие к деструкции или дегенерации адамантобластов, обусловливающих нарушения минерализации эмали и образования ее белковых структур; заболевания матери во время беременности (токсикоз, токсоплаз-моз, краснуха и др.); плохое питание (недостаток витаминов, солей, белков). Такое нарушение бывает также у детей, перенесших в первые 9 мес жизни рахит, острые инфекционные заболевания, токсическую диспепсию и др. ; Для предотвращения гипоплазии эмали большое значение имеют профилактика и лечение инфекционных и других заболеваний, диспансерное наблюдение, проводимое стоматологом, и санитарно-просветительная работа. Длительность формирования тканей различных групп зубов неодинакова, поэтому гипоплазия обнаруживается в различных участках коронки различных групп зубов. По числу зубов с гипоплазией эмали и по локализации таких нарушений можно судить о времени возникновения нарушения обменных процессов, степени их тяжести и длительности. Чем глубже дефект эмали, тем сильнее изменено ее строение. Нередко изменения наблюдаются не только в эмали, но и в дентине, а именно в направлении дентинных канальцев (они изгибаются дугообразно или под углом) и ширине дентинных канальцев, преимущественно на границе с эмалью. Чаще наблюдается гипоплазия тканей коронок постоянных зубов, реже — временных. Может быть нарушена эмаль группы зубов, формирующихся в определенный промежуток времени, или всех зубов. Гипоплазия эмали проявляется в виде борозд, ямок, расположенных на коронках зубов. Глубина, ширина и протяженность этих борозд различны. Нередко борозды сочетаются с углублениями круглой или овальной формы, иногда бывают пигментированными. Волнистая и пятнистая формы гипоплазии эмали, обычно не сопровождающиеся нарушением формы и структуры коронки зуба, лечению не подлежат. Гипоплазия чаще локализуется ближе к режущим краям резцов и в области бугров зубов; реже нарушено формирование эмали и в других участках коронок, что связано с тяжестью поражения. Режущие края резцов нередко отламываются. В связи с нарушением контактов зубов с их антагонистами в детском возрасте происходят зубоальвеолярное удлинение и нарушение прикуса. Нередко гипоплазия эмали наблюдается при открытом прикусе гнатической формы, обусловленном перенесенным рахитом. Для гипоплазии характерны системность поражения, симметричность ее локализации. Оказание помощи таким больным зависит от их возраста, степени гипоплазии эмали, протяженности ее нарушения. При гипоплазии эмали режущих краев резцов после полного прорезывания этих зубов целесообразно укоротить их путем сошлифовывания на 1—1,5 мм до уровня неповрежденной эмали. Это важно сделать осторожно хорошо центрированным широким камнем из мелкозернистого корунда. В процессе сошлифовывания зубы следует удерживать указательным и большим пальцами левой руки, чтобы уменьшить их вибрацию и неприятные ощущения у пациента. После укорочения коронок зубов втирают в них обезболивающую пасту или применяют покровный противокариозный лак. В связи с тенденцией в детском возрасте к зубоальвеолярному удлинению контакты между передними зубами появляются в течение 0—8 мес. В случаях более обширной системной гипоплазии эмали, наличия ее эрозивной и бороздчатой форм, показано восстановление коронок зубов путем протезирования. Предпочтение отдают коронкам из пластмассы, которые изготавливают после предварительного опиливания зуба, выравнивания его поверхностей и укорачивания. Коронки должны восстанавливать форму уоов и их контакты с находящимися рядом и противостоящи-поо ами' края ^Р0"01^ Длжны достигать десневого края. Для (ЬапА113083"11" ""ДР0^ и взрослых применяют коронки из ч^рфора, а также металлокерамики. При наличии системной гипоплазии эмали ортондонты ставят детей на диспансерный учет. Гиперплазия эмали— образование эмалевых капель, локализующихся в области эмалево-дентинной границы. Патология развития тканей зуба, известная под названием зуб в зубе, относится к гиперплазии зубов. Она встречается редко; специального лечения при такой патологии не проводят.
Среда, 29 Апрель 2009 | 3196 Просмотры | Печать | PDF
включает изучение ее размеров, размеров и формы лица и отдельных его частей, а также взаимосвязи размеров и формы лицевого отдела черепа и зубоальвеолярных дуг. Размеры головы, размеры лица и отдельных его частей. При изучении размеров головы ориентируются на расположение различных антропометрических точек, принятых на Междуна*родном конгрессе антропологов во Франкфурте-на-Майне в 1884 г В ортодонтии используют некоторые из костных точек и соответствующие им точки на коже лица В антропологии приняты две системы условных обозначений — цифровая и буквенная. Примером цифровой системы является список Мартина, примером буквенной системы — программа Велькера, принятая и дополненная А. П. Богдановым, а затем английскими краниологами Измеряемые размеры черепа обозначают начальными буквами, большей частью немецких слов: L (Longe — длина), В (Bieite — ширина), Н (Hohe — высота), GH (Gesichts Hohe — высота лица), GB (Gesichts Breite — ширина лица), LJ (Umfang — объем) и др. Антропологи нашей страны пользуются системой цифровых обозначений Мартина. В зарубежной литературе чаще встречаются буквенные обозначения. В 1906 г состоялся антропологический съезд в Монако, где было принято соглашение об унификации краниометрических обозначений. Скуловой диаметр — наибольшее расстояние между наруж*ными поверхностями скуловых дуг. Средняя ширина лица — расстояние между наиболее выпук*лыми участками скуловых дуг. Верхняя высота лица — расстояние между точками назион и альвеолярной точкой. Полная высота лица — расстояние между точками назион и гнатион. Отношение полной высоты лица к скуловому ди*аметру называется общим лицевым указателем. Длина альвеолярной дуги — расстояние от простиона до пересечения медианной плоскости с линией, соединяющей задние края альвеолярного отростка верхней челюсти. После*дняя точка определяется по нитке, натянутой между задними краями альвеолярного отростка верхней челюсти и крыловид-ными отростками основной кости. Длина неба — расстояние от точки пересечения медианной плоскости с линией, соединяющей задние края резцовых аль*веол, до точки пересечения той же плоскости с линией, со*единяющей задние точки твердого неба, находящиеся в осно*вании задней носовой ости. Мыщелковая ширина — расстояние между наружными краями обоих мыщелков. Угловая ширина — расстояние между точками гонион. Высота ветви — расстояние от точки гонион до верхней точки мыщелка параллельно заднему краю ветви. Наряду с оценкой данных измерения головы применяют описательные характеристики. В их основу положена не груп*повая, а индивидуальная изменчивость. Лица по форме делят на широкие, средние и узкие. Кроме того, они могут быть круглыми, квадратными, имеющими форму усеченного конуса или шестигранника. При изучении профиля различают сред*ние, выпуклые и вогнутые лица. На форму лица влияет вели*чина надбровных дуг, носа, нижнего края грушевидного отвер*стия, передненосовой ости, подбородка. Антропологи, изучая законы пропорциональности отдельных частей тела, нашли так называемое золотое сечение, т. е. деление величины на две неравные части, когда целое относится к большей части (13:8), как большая часть относится к меньшей (8:5), т. е. большая часть является средней пропорциональной между целым и меньшей частью. Золотое сечение лица (от лобной точки до подбородка) проходит по переносице, золотое сечение гнатической части лицевого скелета (от кончика носа до подбородочной точки) проходит при закрытом рте по линии смыкания губ; при открытом рте это расстояние равно дистанции от подбородочной точки до верхней губы. Золотой циркуль, предложенный для определения места золотого сечения, делит любую величину в указанных соотношениях. Для определения соотношений участков черепа предложены индексы, по величине которых различают типы головы и лица. Форму головы определяют по формуле: При показателе до 75,9 — долихоцефалическая, 76,0 — 80,9 мезоцефалическая, 81,0—85,4 — брахицефалическая, 85,5 и более — гипербрахицефалическая форма Форму лица по Гарсону определяют в соответствии с соотношением Морфологическая высота лица ———————————————————————— х 100 Ширина лица в области скуловых дуг До 78,9 — очень широкое лицо, гиперэурипрозопное, 79,0— 83,9 — широкое лицо, эурипрозопное, 84,0 — 87,9 — среднее лицо, мезопрозопное, 88,0—92,9 — узкое лицо, лептопрозоп-ное, 93,0 и более — очень узкое лицо, гиперлептопрозопное. Определяя форму лица по Кольману, пользуются формулой: j В зависимости от величины полного лицевого индекса различают лица широкие, средние и узкие (эури-, мезо- и леп" розопные) Форму лица можно определить с помощью лицевого индек*са по Изару IFM (индекс фациальный морфологический) Длину лица измеряют от точки офрион (oph) до точки гнатион (gn) Точка офрион находится на пересечении средней линии лица и касательной к надбровным дугам, точка гнатион — на средней линии лица под подбородком Ширину лица определяют между наиболее выступающими точками на скуловых дугах (zy) По полученным данным длины и ширины лица (в миллиметрах) высчитывают лицевой индекс Изара Величина индекса 104 и больше характеризует узкое лицо, от 97 до 103 — среднее, 96 и меньше — широкое лицо Установлена взаимосвязь между формой лица, шириной и длиной зубных дуг и их апикального базиса, поэтому для определения средней индивидуальной нормы размеров зубных дуг делают поправку на форму лица Антропометрическое исследование головы включает изучение гипсовых масок, в том числе с ориентированными в них диагностическими моделями челюстей Van Loon (Голландия) вмонтировал модели челюстей в маску лица, ориентируясь на взаимно перпендикулярные плоскости с целью определения взаимоотношений костей мозгового и лицевого отделов черепа с челюстями Диагностика нарушений облегчается при фиксации маски в середине куба-череподержателя, имеющего прозрачные стенки и металлические грани Маски ориентируют так, чтобы франкфуртская горизонталь совпадала с верхней поверхностью куба. Van Loon имел последователей (В. Е Dewel, A Kolbitz, G Korkhaus и др) A Korbitz предложил одновременно с получением маски лица делать односторонний стенсовый оттиск боковых зубов и фиксировать этот оттиск в маске с помощью проволоки Для лучшей оценки взаимоотношений челюстей и профиля лица G Kolkhaus рекомендовал разрезать маску по срединно-сагиттальной плоскости и монтировать в маске модели челюстей по методике Кербитца S Drejfus предложил ограничиться изготовлением маски профиля в виде узкой полосы, расположенной по середине лица, маркировать орбитальную и горизонтальную плоскости, с их учетом располагать в маске гнатостатические модели челюстей, распиленные по срединной плоскости, и затем проводить необходимые исследования. Изучение взаимосвязи размеров и формы лицевого отдела черепа и зубоальвеолярных дуг. Зубоальвеолярные дуги в процессе роста и формирования зубочелюстной системы находятся во взаимосвязи с ростом челюстей, лицевого отдела черепа и всего организма в целом Имеется пропорциональная зависимость между формой и размерами зубоальвеолярных дуг и лица Выявление дисгармоний помогает дифференциации нарушений. В зависимости от формы лица исследуемого A. Pont рекомендовал поправки в определенные им индексные числа ширины зубных дуг Эти пожелания А М Schwarz выполнил и внес дополнения при расчете средней индивидуальной нормы ширины и длины зубных дуг исследуемого. При широком лице средняя индивидуальная ширина зубной дуги должна быть увеличена на 2 мм, а длина переднего отрезка зубных дуг уменьшена на 1 мм; при узком лице средняя ширина зубной дуги должна быть уменьшена на 2 мм, а длина переднего отрезка зубных дуг увеличена на 1 мм Ширина зубных дуг между точками Пона на первых постоянных молярах составляет, по данным Н Berger (1927), '/д от ширины лица, измеренной между скуловыми дугами Однако эта зависимость характерна для лиц старше 20 лет, т е. после окончания роста и развития лицевого скелета G. Izard устано*вил, что ширина лица (размер между скуловыми дугами, умень*шенный на толщину мягких тканей) в 2 раза больше, чем самая широкая часть верхней зубоальвеолярной дуги, которую изме*ряют по наружной поверхности альвеолярного отростка на уровне дистальной границы вторых постоянных моляров (рис 51) Размер лица, измеренный от наиболее высоко расположенной точки наружного слухового прохода до контактной точки между верхними центральными резцами, в 2 раза больше длины верхней Измерительные точки на верхней челюсти и скуловых дугах и размеры для вычисления индексов Изара и Бергера. Z — Z — между скуловыми дугами; d — d — между верхними седьмыми зубами (диаметр зубной дуги по Иза-ру); Р — Р — между первыми пре-молярами; М — М — между первыми молярами; L — L — между дисталь-ными точками вторых постоянных моляров; i — резцовая точка; lo — длина переднего отрезка верхней зубной дуги. зубной дуги, измеренной от той же резцовой точки по срединному небному шву до места его пересечения с трансверсальной линией, соединяющей точки измерения максимальной ширины зубоаль-веолярной дуги. Опираясь на установленную закономерность, G. Izard разработал методику определения нормальной индивидуальной формы верхней зубной дуги с помощью эллипсографа. Для построения эллипса, соответствующего форме верхней зубной дуги, вычерчивают крест. Одна его сторона равна ширине лица, другая — ширине зубоальвеолярной дуги обследуемого. При построении креста обе его стороны делят пополам. Затем чертят радиусы, с помощью которых можно описать части двух окружностей, проходящих через конечные точки креста, и получить эллипс, половина которого представляет собой искомую форму зубной дуги. При проверке индексов Изара и Бергера установлено, что они колеблются в зависимости от возраста, пола и расы обследуемых. Поданным Н. Г. Снагиной (1965), у детей в возрасте 11—15 лет при ортогнатическом прикусе ширина лица в области скуловых дуг в 2 '/д раза больше ширины зубной дуги в области моляров. По D. Eismann (1972), у детей в возрасте 7— 11 лет при нормально сформированном прикусе индекс Изара равен 2,042,1, коэффициент корреляции — 0,51, а по данным G. P. Schmuth — соответственно 0,438 для мальчиков в возрасте 8—14 лет и 0,572 для девочек 8—14 лет. Эти значения коэффициентов корреляции указывают на среднюю связь ширины лица и ширины верхней зубоальвеолярной дуги. Индексы Изара и Бергера можно учитывать в практической работе как вспомогательные. Изучение формы профиля лица по Муци. Форма лица. На форму лица влияют размеры частей лицевого и частично мозгового отделов черепа, их расположение, а также размеры и расположение мягких тканей челюстно-лицевой области. Исследователи стремились перейти от качественного представления о форме лица (широкое, узкое, овальное и т. д.) к его количественной характеристике на основании изучения его ширины, высоты и глубины. Дальнейшие исследования были направлены на выяснение закономерностей строения лицевого скелета, взаимозависимости строения зубочелюстной системы и других частей лицевого и мозгового отделов черепа, что позволило решить вопрос о средней норме формы лица, особенно в профиль. Геометрические репродукции формы лиц а. созданы инструменты и приспособления, которые позволяют с большой точностью одномоментно определить размеры лица, ориентированного в трех взаимно перпендикулярных направлениях. К их числу относят прозонометр Беннета, измеритель •одда—Хельмана, радиогониометр Чешинского, измерительной аппарат Коркхауза, представляющий собой приспособление, сходное с лицевой дугой Симона. Лицевая часть этого аппарата имеет П-образную форму, каждая ее сторона снабжена линейкой. Свободные концы дуги вращаются в приспособлениях, закрепляемых в наружных слуховых проходах и имеют градуированную шкалу. Вдоль поперечной части скользит ползунок, в котором закреплена выдвигающаяся градуированная указка. С помощью такого приспособления определяют сагиттальные размеры лица в миллиметрах и угловое расположение основных его точек (назион, субназион, простион, инфраден-тале, гнатион) относительно точек трагион. С помощью указок, расположенных на боковых сторонах П-образного приспособления, определяют ширину лица на уровне скуловых дуг и углов нижней челюсти. Измеряют вертикальные размеры между точками, находящимися на срединно-сагиттальной плоскости лица (назион—субназион, назион—простион, назион—инфра-дентале, назион—гнатион и др.), определяют высоту ветвей нижней челюсти. Полученные данные переносят на миллиметровую бумагу, соединяют точки линиями и получают диаграммы лица С целью изучения формы профиля лица предложена методика обводки и вычерчивания профиля маски на прозрачную бумагу и последующее сопоставление контуров с профилодиаграммой лица [Schwarz А. М., 1961]. С этой целью были предложены гнатометр и профилометр, представляющие собой систему тонких, длинных, параллельно расположенных спиц, закрепляемых в штативе и на голове обследуемого. Выдвигая спицы из штатива, ими контурируют профиль лица. Противоположные концы спиц образуют аналогичный контур, который обводят карандашом и копируют на листе бумаги. Скиаграфическое изучение профиля лица. Скиаграфия — метод изучения формы профиля лица по его тени. Для получения скиаграммы профиля лица используют рамку, в которой закрепляют туго натянутый лист миллиметровой бумаги и головодержатель. Эти приспособления прикрепляют к подголовнику зубоврачебного кресла. Обследуемый должен находиться в кресле в таком положении, чтобы голова была ориентирована в профиль с помощью головодержателя и слегка касалась листа бумаги. Источник света помещают с противоположной стороны кресла и направляют луч в противоположную от обследуемого сторону в овальное зеркало. Лицо освещают отраженным светом. Это позволяет получить почти параллельный пучок света, поэтому тень профиля лица приближается к его истинному размеру. Профиль лица по тени зарисовывают на миллиметровой бумаге. Можно получить идентичные скиаграммы до ортодонтического лечения, в процессе его и после окончания лечения и сравнить их. Изучение диаграмм лица. Перенесение антропометрических точек на плоскость и последующее их соединение линиями позволяют получить диаграммы лица. При построении диаграмм избирают разные способы ориентации головы, различные плоскости и точки ссылки, мало изменяющие свое расположение с возрастом, например франкфуртскую горизонтальную плоскость, точку трагион (F. Faick, А. М. Schware, L. De Coster). Наиболее информативны сагиттальные размеры лица и его профилодиаграммы. При их построении используют различное число точек — от 10 до 24. Профилограмму при аномальном прикусе сопоставляют по точкам и линиям с нормальной профилограммой, построенной с учетом среднестатистических данных, после изучения лица у обследованных с ортогнатическим прикусом. Накопление таких профилодиаграмм лица с учетом расы, пола, возраста, конституции позволяет точнее подобрать для сравнения нужную профилодиаграмму и рассматривать ее как среднюю индивидуальную норму. При сравнительном изучении профилограмм лица больных с зубочелю-стными аномалиями и с ортогнатическим прикусом определяют участки отклонений в строении лицевого скелета. На диаграммы лица в профиль, фас и аксиальную могут быть спроецированы симметрограммы зубоальвеолярныхдуг. Их изучение в норме и при зубочелюстных аномалиях помогает дифференцировать зубоальвеолярные и гнатические формы зубочелюстных аномалий. Черно-белые и цветные фотографии, диапозитивы, диафильмы и кинофильмы позволяют в статике и динамике наблюдать за ростом и формированием лица, его изменением в процессе ортодонтического лечения. Количественная оценка помогает сравнить и различить качественные изменения в строении и форме лица в норме и при патологии. Готовят фотографии головы в фас и профиль. Важно иден*тифицировать получение фотографий, что достигается: 1) одинаковой установкой головы в пространстве; 2) применением одной и той же фотоаппаратуры; 3) одинаковым режимом съемки (освещенность, расстояние, время экспозиции, фотоматериалы); 4) постоянным режимом обработки экспонированных фотопластинок и фотопленок (проявление, закрепление, высуши вание, печать); 5) точной ориентировкой головы относительно точек и плоскостей ссылки в соответствии с используемой методикой. Для установки головы в пространстве в декартовой системе координат используют фотостаты различных конструкций" фотостат Симона, ориентирующий куб Шварца и упрощенные конструкции фотостатов — Коркхауза, Муци, Шварца, Шон-хера, Миргазизова, Переверзева, Эль-Нофели и др. На лице обследуемого обозначают опознавательные точки, через которые на фотоснимке проводят линию ссылки; чаще используют франкфуртскую горизонтальную линию. Устанавливают голову так, чтобы франкфуртская горизонтальная плоскость была параллельна полу, а орбитальная и срединно-сагиттальная были перпендикулярны друг другу и франкфуртской плоскости Для установки головы в фотостате используют приспособление в виде полукруга или круга, которое выполняет те же задачи, что и лицевая дуга в гнатостате Симона Применение фотостата позволяет получать фотоснимки при одинаковом положении головы и одинаковом расстоянии фотографируемого от объектива фотоаппарата. G. Korkhaus разработал фотостатический метод исследования с использованием вертикально расположенных зеркал Во время съемки одновременно получают изображение фаса лица, его правого и левого профилей, отраженных в зеркалах Специальная установка головы вызывает ее принужденное положение, что приводит к нарушению естественного взаимоположения мягких тканей лица Чтобы избежать этого, R Fiankel предложил наносить на кончик носа и на 1,5—2 см кпереди от наружного слухового прохода (ниже скуловой дуги) капли контрастного вещества (бариевая взвесь) Во время фотосъемки пациент должен стоять без напряжения и смотреть на себя в зеркало, удаленное от глаз на 2 м. Важно, чтобы камера фотоаппарата была установлена горизонтально, для чего используют водяной уровень, укрепленный на нижней его поверхности При печатании фотографий обращают внимание на то, чтобы нижний их край был четко обозначен Параллельно этому краю, отражающему горизонтальную плоскость пола, через среднюю часть капли на кончике носа проводят горизонтальную линию. Угол между этой линией и прямой, соединяющей две контрастные точки, свидетельствует об угловом отклонении последней линии от плоскости пола. При такой методике фотосъемки естественное положение головы не нарушается Появляется возможность изучения осанки, взаимосвязанной с наклоном головы Достоинство методики Френкеля состоит также в том, что после фотосъемки у исследуемого с нанесенными на лице маркировочными точками получают боковую ТРГ головы. Обозначенные на лице точки отчетливо видны на такой телерентгенограмме. Учитывая расположение и величину отклонения линии, их соединяющей, от горизонтальной плоскости, можно определить степень естественного наклона головы и ориентировать телерентгенограмму в горизонтальной плоскости. По фотографиям головы судят о ее форме и типе лица (широкое, среднее, узкое, овальное, конусовидное, обратно-конусное, асимметричное и т д) На фотографии лица отражаются некоторые клинические симптомы зубочелюстных аномалий при функциональных и морфологических отклонениях в челюстно-лицевой области, о чем свидетельствует расположение мягких тканей, обусловленное функциональными и возрастными изменениями, например двойной подбородок при глосоптозе, симптом наперстка в области подбородка, несмыкание губ и изменение их формы при нарушениях глотания и дыхания. При изучении фотографий в фас на них проводят линии, делящие лицо на части, соответствующие его анатомическим особенностям (лобная, глазная, носовая, гнатическая, подбородочная) Для исследования проводят параллельные линии на уровне точки трихион, надбровных дуг, углов глаз, нижнего края глазниц, основания носа, ротовой щели, углов нижней челюсти, подбородка Соединение отдельных точек лица позволяет получить его полигоны, изучить линейные и угловые размеры В А Переверзев предложил единую методику определения формы лица, верхней челюсти и зубов и установил три основные формы лица (прямоугольная, квадратная, треугольная) и три дополнительные (прямоугольно-овальная, квадратно-овальная и треугольно-овальная). По данным этого автора, в нашей стране вне зависимости от пола преобладают лица квадратной и квадратно-овальной форм. При фотометрическом анализе профиля лица по Энглу проводят линию гармонии от глабеллярной точки до точки погонион При нормальном развитии зубочелюстной системы она проходит через крыло носа. Автор изучил расположение профиля лица, особенно губ, относительно этой линии. О степени выпуклости лица по Кампиону судят по величине угла, образованного касательной ко лбу и кончику носа и касательной к кончику носа и подбородка. Анализ профиля лица фотостатическим способом по Симо-ну проводят с учетом расположения орбитальной плоскости. D случае применения данного метода на фотоснимке проводят ухо-глазничную линию от нижнеглазничного края до верхнего краякозелка уха и перпендикулярно к ней орбитальную линию. ^ Канторовичу, проводят линию от глабеллярной точки па-Раллельно орбитальной вертикали. Перечисленные линии использовали для фотометрии G. Izard и G. Korkhaus. u Izaid систематизировал разновидности профилей лица в чде серий типичных профилей, характерных для сагиттальных аномалии прикуса. Dreyfus предложил наносить на фотоснимки носовую плоскость (Рп), параллельную орбитальной (Рог), проводимую вниз от точки назион (самая задняя точка на вогнутости между лбом и носом). А. М. Schwarz рекомендовал соединять точки субназион (sn) и погонион (pg) и измерять величину профильного угла (Т), образованного этой линией и носовой плоскостью (Рп), для характеристики расположения подносовой и подбородочной точек по отношению к носовой плоскости (Рп) и определения степени выпуклости или вогнутости лица. Этот угол равен в среднем 10. При средней величине угла Т форма профиля лица, по мнению автора, идеальная в эстетическом отношении и названа им прямой профиль. Если профильный угол больше 10, то профиль обозначается как скошенный кзади, если меньше 10, — скошенный кпереди. При небольшом изменении величины угла Т гармония черт лица нарушается незначительно, но изменяется его выражение: увеличение угла придает лицу выражение нежности, а уменьшение — энергичности. По отношению к линии Т определяют положение губ. Если эта линия делит красную кайму верхней губы пополам и касается наружной поверхности красной каймы нижней губы, то положение губ называют средним. Если губы (одна или обе) находятся впереди среднего положения, то такое положение называют позитивным, если позади — негативным. Форма профиля лица зависит также от толщины мягких тканей. Автор рекомендовал изучать положение губ по отношению к плоскостям Рог и Рп и к ротовой касательной. В зависимости от расположения верхней губы и подбородка в челюстном профильном поле различают девять типов лица по Шварцу при нормальном прикусе: среднее лицо, лицо со смещением челюстей вперед или назад, лицо с подбородком, расположенным правильно, скошенным кпереди или кзади Можно ориентироваться на камперовскую горизонталь и изучать углы, образованные этой плоскостью и линиями, соединяющими глабеллярную (g) и подносовую (sn) точки, а также подносовую (sn) и точку гнатион (gn). Из точки трагион (tr) радиусом трагион — глабелла вычерчивают первый полукруг, а из подносовой точки (sn) радиусом субназион — глабелла — второй полукруг. В норме эти полукруги пересекаются внизу в точке гнатион (gn). При наличии зубочелюстных аномалий и нарушениях формы лица находят местоположение точки гнатион, которое должно быть в норме, и сравнивают с имеющимся. При недоразвитии нижней челюсти и дистальном прикусе точка гнатион обычно расположена позади расчетной, при мезиальном прикусе — впереди.
Воскресенье, 03 Май 2009 | 9952 Просмотры | Печать | PDF
В процессе лечения возникает необходимость перемещать зубы в трех взаимно перпендикулярных направлениях. В связи с анатомическими особенностями зубочелюстной системы нужное давление и тягу можно оказывать в основном на коронку зуба. Его корень, который примерно в 2 раза длиннее коронки, находится в альвеоле. Под воздействием горизонтально направленной силы, приложенной к коронке зуба, происходит его наклон, а не поступательное (корпусное) перемещение. Основываясь на третьем законе Ньютона, при конструировании ортодонтического аппарата следует определять направление и величину его действующей силы, обозначаемой как активная сила F, а также направление и величину противодействующей силы, обозначаемой как реактивная сила R Известно, что любое сложное движение тела по плоскости представляет собой сумму двух простых движений: поступательного, возникающего при совпадении линий действия активной и реактивной сил, и вращательного, возникающего при несовпадении линий действия этих сил. Следует учитывать, что сила характеризуется тремя параметрами — величиной, линией действия и его направлением. Рассмотрим движение тела, вращающегося вокруг неподвижной оси или центра вращения, каким является, например, маховое колесо на неподвижном стержне. Поскольку центр вращения колеса О фиксирован, то при действии активной силы F колесо будет вращаться. Для определения направления вращения колеса из его центра опускают перпендикуляр L на продолжение линии действия активной силы F. Маховое колесо вращается по часовой стрелке -М (см. рис. Ю.2, в) или против нее +М (см. рис. 10.2, а). При совпадении линий действия активной силы F и реактивной R и их прохождений через центр махового колеса оно вращаться не будет (см. рис. 10.2, б). Вращение колеса произойдет, если активная сила F, линия действия которой не прходит через центр вращения колеса О, вызовет появление пары сил. Эта пара состоит из активной силы F и реактивной R, возникающих в центре вращения колеса О; последняя всегда параллельна силе F, равна ей по величине и направлена в противоположную сторону. Суммарная величина вращающего момента (М), возникающего при данной паре сил, может быть вычислена по формуле: "РИ равнозначной ей формуле M=F-L, так как F = R. Из следней формулы видно, что величина вращающего момента ^ прямо пропорциональна величине активной силы F и длине рпендикуляра L. Следовательно, чем дальше проходит линия, тем больше вращающий момент для той же величины силы F. А. М. Schwarz (1929) сравнил движение зуба в альвеоле с движением твердого тела в вязкой среде. Опираясь на законы механики и поведение твердого тела в упругой среде (закон Гусса), он математически определил центр вращения перемещаемого зуба с учетом длины его корня, а также удаленности точки приложения одной горизонтальной силы от шейки зуба. По данным А. М. Schwarz, центр вращения перемещаемого зуба расположен между верхушечной и средней третями корня; иногда он может смещаться в сторону середины корня, но не достигает ее. . На местоположение центра вращения перемещаемого однокорневого зуба влияет форма его корня [КамышеваЛ. И., 1969; Schwarz А. М., 1928, 1929; MarkorzA., 1962]. Рассмотрим механизм воздействия активной силы на жесткое клиновидное тело, частично погруженное в густую вязкую среду, с нефиксированным центром вращения. Примером может служить кол, вбитый в землю. Возможные варианты воздействия активной силы F на такой кол: а) только вправо, вращение по часовой стрелке; б) вправо и вниз, вращение по часовой стрелке; в) вправо и вниз, без вращения; г) влево и вниз, вращение против часовой стрелки; д) вправо и вверх, вращение по часовой стрелке. Результат перемещения кола зависит от направления действующей силы, точки ее приложения, положения центра вращения кола в почве и противодействующих сил среды, в которой находится кол. В случаях, иллюстрируемых рисунком, действующая сила направлена вправо, но под разными углами. В связи с этим появляется компонент силы, направленный вниз, который стремится погрузить кол в землю (см. рис. 10.3, б. в) или направленный вверх и стремящийся вытянуть кол из земли (см. рис. 10.3, д). Компонент, направленный по вертикали, отсутствует (см. рис. 10.3, а). Согласно принципу вращения махового колеса, кол будет вращаться по часовой стрелке (см. рис. 10.3, а, б, д), против нее (см. рис. 10.3, г) или вращения не будет (см. рис. 10.3, в). Если можно было бы приложить силу в горизонтальном направлении через центр вращения, то кол переместился бы поступательно (см. рис. 10.3, е). Корень зуба, расположенный в альвеоле, можно сравнить с колом, вбитым в землю. Подобно такому колу, под действием приложенной силы зуб может совершать поступательное и вращательное движения. На рис. 10.4 схематично представлено действие в дистальном направлении активной силы F на первый постоянный моляр. Центр вращения зуба обычно находится на границе между средней и апикальной третью корня. В зависимости от его расположения и направления активной силы F возможны следующие варианты перемещения моляра: а) сила F направлена перпендикулярно вертикальной оси зуба, линия ее действия проходит ниже центра его вращения; результат — дистальное перемещение зуба с его дистальным наклоном; 6) сила F направлена дистально и вверх, линия ее действия проходит ниже центра вращения зуба, результат — дистальное перемещение зуба с дистальным наклоном его коронки и зубоальвеолярным укорочением; в) сила F направлена дистально и вверх, линия ее действия проходит через центр вращения зуба, результат — дистальное перемещение зуба с зубоальвеолярным укорочением, но без наклона; г) сила F направлена дистально и вверх, линия ее действия проходит выше центра вращения зуба, результат — ди-стальный наклон корней зуба с мезиальным наклоном его коронки и зубоальвеолярным укорочением; Д) сила F направлена дистально и вниз, линия ее действия проходит ниже центра вращения зуба, результат — диО— центр вращения зуба; F — активная (действующая) сила; R — реактивная (противодействующая) сила; L — длина перпендикуляра, опущенного из центра вращения зуба на линию дейстия силы F; M — момент вращения (прямыми стрелками обозначено направление силы, вызывающей поступательное перемещение зуба, дугообразными — вращательное). Направлению воздействия по часовой стрелке соответствует дистальный наклон зуба, против часовой стрелки — мезиальный. стальное перемещение зуба с дистальным наклоном его коронки и зубоальвеолярным удлинением; е) сила F направлена дистально и перпендикулярно вертикальной оси зуба, линия ее действия проходит на уровне центра вращения; результат — поступательное перемещение зуба. Анализируя представленные на схеме варианты силового воздействия на зуб, можно констатировать, что в зависимости от направления линии действия активной силы F и ее отношения к центру вращения зуба он может перемещаться в дистальном направлении с дистальным или мезиальным наклоном коронки, поступательно; одновременно может происходить зубоальвеолярное удлинение или укорочение. Для достижения поступательного (корпусного) перемещения зуба c помощью одной силы необходимо исключить вращательный момент путем максимального смещения центра вращения зуба за его пределы. При показаниях к перемещению корня зуба без значительного смещения его коронки силу нужно приложить в области середины корня. Для предупреждения наклона перемещаемого зуба сочетают прямолинейное воздействие на него с воздействием обратной пары сил, т. е. с вращательным воздействием. Поступательного перемещения зуба достигают при оптимальном соотношении между названными силовыми воздействиями.
Воскресенье, 03 Май 2009 | 5120 Просмотры | Печать | PDF
Костная ткань благодаря своему строению способна воспринять большую нагрузку, если ее структурные элементы соответствуют направлению функциональной нагрузки. На изменение условий нагрузки костная ткань реагирует перестройкой микроструктур. Сложная система связи остеоцитов создает непрерывный плазмоидальный остов кости. Остеоциты и их отростки имеют оболочки, непосредственно соприкасающиеся с кристаллами гидрооксиапатита. Оболочки обладают двусторонней ферментативной активностью. Они пропускают минеральные соли в органическую матрицу кости и способствуют построению кристаллов оксиапатита или же, наоборот, извлекают Д соли из органической матрицы, обогащая ими сыворотку крови. Скорость реактивной перестройки костной ткани определяется содержанием воды в костях. С возрастом объем, занимаемый водой, и скорость диффузии ионов минеральных солей снижаются. В связи с этим в молодом возрасте перекристаллизация минеральных компонентов, определяющих стабильность новой формы, происходит быстрее. Стабильность созданной формы костной структуры зависит от биологического равновесия между структурными элементами кости и силой, действующей на данную область. Если расположение костных структур изменяется (например, смещение отломков при переломе), то стабильность формы костной структуры наступает не после сращения в области перелома, а после глубокой перестройки всех элементов (мышцы, связки, эпифизы и др.), находящихся в данной области. Основной целью лечебных мероприятий, проводимых орто-донтом при нарушениях гармонии в зубочелюстной системе, является создание новой стабильной формы, соответствующей общепринятой эстетической норме. С помощью ортодонтических аппаратов оказывают воздействие на пародонт перемещаемых зубов шовные соединения, височ но-нижнечелюстные суставы. Морфологические изменения пародонт а. При перемещении зубов в пародонте возникают зоны сдавления и зоны натяжения тканей. Зоны сдавления и натяжения располагаются в зависимости от места приложения и направления силы, а также от числа и формы корней перемещаемого зуба. При воздействии силы на коронку зуба происходит его наклон, в пришеечной области возникает зона сдавления, в которой периодонтальная щель сужается, с противоположной стороны — зона натяжения. Аналогичная картина, но в противоположных направлениях наблюдается в области верхушки корня зуба. Сдавливаются кровеносные и лимфатические сосуды, пе-риодонтальньге волокна, клеточные элементы и нервные окончания. По данным экспериментальных исследований вследствие изменения трофических процессов в течение суток в первую очередь разрушаются нервные окончания, поэтому в дальнейшем давление, оказываемое на зуб, не вызывает болезненных ощущений. Изучение гистологических препаратов свидетельствует, что в течение 10—14 дней в периодонте в участке сдавления заметных реактивных изменений не происходит. Основные изменения развиваются в костной ткани. В костномозговых полостях на 3-й сутки появляется большое число лимфоцитов, активизируются клетки эндоста, возникают многоядерные остеокласты, которые располагаются на поверхности, обращенной к участку непосредственного сдавления. Резорбируется кость со стороны костномозговых полостей в направлении участка ее сдавления. На 5—6-е сутки в периодонте вокруг участка непосредственного сдавления тканей образуются остеокласты. Возникают костные ниши, которые постепенно углубляются, сливаясь в полости. Участок непосредственного сдавления тканей оказывается окруженным полостями, возникшими в результате резорбции костной ткани. После их соединения обычно на 12— 14-е сутки зуб значительно смещается в направлении действующей силы. Затем появляются новые участки непосредственного сдавления и новые места активной резорбции костной ткани. В связи с этим зуб перемещается неравномерно. Мнение, что резорбция кости происходит в том участке, где поверхность зуба прилежит к стенке лунки, ошибочно. Увеличенное давлние нарушает функцию остеокластов и создает большую зону микронапряжения в кости и соответственно большую площадь морфологической перестройки. В зоне натяжения под влиянием силы, приложенной к зубу, происходит натяжение периодонтальных волокон. Смещение зуба происходит в основном за счет распрямления волокон не более чем на 0,1 мм. Их натяжение приводит к сдавлению проходящих между ними сосудов. Трофические процессы нарушаются. В течение суток структура коллагена, находясь в состоянии постоянного напряжения, изменяется. Волокна растягиваются и зуб перемещается до упора в кость на противоположной стороне. Растяжение волокон и приостановка перемещения зуба позволяют расшириться кровеносным и лимфатическим сосудам, и трофика участка непосредственного натяжения тканей нормализуется. По истечении 3—5 дней на гистологических препаратах в этих участках видно, что среди коллагеновых волокон увеличивается количество фиброблас-тов, активизируется деятельность остеобластов. На 7—8-е сутки заметна небольшая полоса остеоида — органической матрицы кости. Последующее построение кости происходит путем оппозиционного наслоения. Сдавление или натяжение тканей должно быть таким, чтобы оно немного превышало капиллярное давление в периодонте, затрудняло ток крови и являлось причиной направленной перестройки формы лунки зуба. А. М. Schwarz (1932) отмечал, что при наклонном перемещении зуба сила давления на него не должна превышать 20 г, а при корпусном — 40—50 г на 1 см2. В клинической практике трудно точно рассчитать направление действующей силы с учетом возраста ребенка, степени формирования корня, особенностей кровоснабжения, топографии лунки и других факторов. Надо, однако, стремиться к применению малых сил при ортодонтическом лечении, что является гарантией успеха. Морфологические изменения шовных соединений. Кости висцеральной части головы соединяются главным образом с помощью зубчатых и плоских швов. Гистологическое строение швов имеет следующие особенности. По краям соприкасающихся костей располагаются узкие полоски надкостницы, в которую вплетаются коллагеновые волокна, связывающие между собой отдельные кости. Среди волокон располагаются в небольшом количестве остеобласты. В срединной зоне шва коллагеновые волокна проходят в разных направлениях, что обусловлено функциональным смещением костей. В центре срединной зоны шва, где волокна располагаются менее плотно, имеются мелкие кровеносные сосуды с хорошо выраженной адвентициальной оболочкой. Швы обеспечивают прочную связь костей в единый функциональный комплекс. Прочность соединения костей зависит от величины поверхностей их соприкосновения; она наибольшая у зубчатых швов. Рост в местах швов — явление вторичное. Создавая оптимальное натяжение или сдавление в швах, можно стимулировать или замедлять функциональную деятельность остеобластов. Швы являются своеобразными амортизаторами, воспринимающими и перераспределяющими давление, особенно в области контрфорсов лицевого скелета. Они постоянно перестраиваются при изменении функциональной нагрузки. Более 100 лет назад Е. Н. Angle, перемещая боковые зубы, высказал мнение о возможности раскрытия срединного небного шва. Проведены экспериментальные исследования, позволяющие считать возможным стимулирование роста в швах на границе висцерального и церебрального отделов головы [Ва-рес Э. Я., Саллаудин М., 1979] и перемещение среднего участка лица с^ целью ортодонтического лечения при недоразвитии верхней челюсти. На швы можно оказать два вида воздействия — сжатие и растяжение. Поверхности соединения костей, как правило, таковы, что при любом воздействии возникает множество участков сдавления и натяжения коллагеновых волокон. происходящие при этом морфологические изменения в принципе не отличаются от описанных при сдавлении и натяжении пародонта. ~'У^стках сдавления уменьшается просвет кровеносных и лимфатических сосудов, изменяется структура коллагеновых олокон, гибнут нервные окончания. Спустя 2 сут кровообра-ш ние нормализуется, на 4—5-е сутки на гистологических репаратах можно видеть активизацию остеокластов. В участках яжения на границе соприкосновения костей остеобласты роят органическую матрицу, которая, минерализуясь, превращается в зрелую кость. При сдавлении швов наблюдается медленная резорбция кости, так как швы приспособлены противостоять сдавлению; при натяжении, наоборот, построение кости происходит быстрее, так как швы приспособлены к ее построению при натяжении коллагеновых структур. Скорость раскрытия швов зависит от прилагаемой силы, ширины соединительнотканной прослойки и выраженности зубцов. Морфологические изменения височно-нижнече-люстных суставов. Височно-нижнечелюстные суставы являются зоной активного роста нижней челюсти. Закономерности построения кости перестройки в этих суставах сходны с процессами построения трубчатых костей в участках эпифизарнь1х хрящевых пластинок. С помощью ортодонтических аппаратов можно сместить нижнюю челюсть в сторону, вверх, вниз, вперед или назад. При этом возникают морфологические изменения в височно-нижнечелюстных суставах. Наиболее часто нижнюю челюсть выдвигают; при этом ее суставные головки перемещаются по скатам суставных бугорков. В начальном периоде ор-тодонтического лечения заметных изменений не происходит, так как сдавливаются хрящевые п-ластинки, выстилающие суставные ямки и покрывающие суставные головки. Поданным В. П. Воробьева (1932), хрящ сопротивляется давлению в 10 раз сильнее, чем тяге. Спустя 5—7 сут в кости суставных бугорков начинаются процессы перестройки. Расширяются кровеносные сосуды, увеличивается число клеточных элементов внутри костмномозго-вых полостей, становятся заметными увеличенные в размерах остеоциты, позднее появляются остеобласты и кость резорби-руется. Перестройка кости происходит не только в участке сдавления суставных бугорков, но и на поверхности суставных головок. Значительные изменения наступают в суставных дисках. В участках, где диск не испытывает давления, он увеличивается в 2—3 раза. При этом хрящевые клетки становятся крупнее и, округляясь, теряют звездчатую форму. Нередко они располагаются по 3—4 в ряд в виде короткой цепочки. Расширяясь, диск заполняет пространство, возникающее в ди-стальном участке суставов вследствие перемещения суставных головок вперед и вниз, в участках сдавления диска уменьшается число коллагеновых волокон и клеточных элементов. Синовиальная оболочка реагирует усилением функциональной деятельности ее элементов. Увеличивается количество синовиальной жидкости. Там, где внутрисуставной диск соединяется с капсулой, разрастаются сосочки синовиальной оболочки, а иногда происходит их сглаживание. В оболочке появляются отчетливо выраженные кровеносные сосуды. В норме этого не происходит. Наблюдаются изменения и в мышцах, имеющих непосредственное отношение к суставу. В процесс перестройки вовлекаются участки ветвей нижней челюсти, расположенные ниже шейки суставной головки. После окончания активного перемещения нижней челюсти имевшие место процессы перестройки в суставе постепенно нормализуются. В кости, являющейся основой суставной ямки, между коллагеновыми волокнами располагаются рядами крупные клетки остеобласты и возникает новая костная основа. Результаты обобщенных экспериментальных наблюдений позволяют считать, что-лри ортодонтическом перемещении нижней челюсти в мезиальном направлении в пределах, соответствующих ее функциональному перемещению, на передней поверхности суставных головок происходит резорбция, а остальная часть головок растет вверх и дистально путем энхон-дрального построения кости [Шубина А. Г., 1978]. Активный рост кости отмечен и у свода суставных ямок, т. е. в участках, где обычно происходит построение кости. Наименьший рост наблюдается на поверхности суставных ямок и у их наружных краев, где построение кости происходит путем оппозиции. Суставные диски наиболее быстро реагируют на перемещение нижней челюсти. Гиалиновый хрящ, покрывающий суставные головки, обеспечивает увеличение размеров нижней челюсти (рост) и изменение направления роста в соответствии с условиями функциональной нагрузки. Пластинки хряща, выстилающие суставные ямки, меньше подвергаются морфологической перестройке. По-видимому, это объясняется тем, что суставные ямки расположены у основания черепа в области жизненно важных центров. В результате ортодонтического лечения можно достигнуть соответствующей перестройки элементов височно-нижнечелюстных суставов и стабильных результатов лечения, гарантирующих нормальную их функцию в новых условиях. Характер морфологической перестройки находится в прямой зависимости от степени перемещения нижней челюсти. Реактивные изменения слизистой о б о л о ч -к и. Через слизистую оболочку полости рта проникают лейкоциты, которые выполняют защитную роль; кроме того, разрушаясь, они выделяют активные ферменты, необходимые для пищеварения. Слизистая оболочка рта содержит большое количество нервных окончаний, составляющих основу рецепторно-го поля пищеварительного тракта. При приеме пищи информация через рецепторы поступает в нижележащие отделы тракта, регулирующие ферментативную деятельность желез пищеварительной системы. После фиксации ортодонтических аппаратов, прилегающих к слизистой оболочке, повышается слущиваемость эпителиальных клеток на ее поверхности. Под воздействием ортодонти-ческих аппаратов сдавливаются кровеносные сосуды в подлежащей соединительной ткани, нарушаются трофика эпителиальных клеток, защитные процессы в слизистой оболочке и ферментативное равновесие. Изменяется характер рефлекторных реакции. Вследствие механического воздействия аппарата задерживается размножение клеток базального слоя слизистой оболочки. Такие изменения в значительной степени компенсируются благодаря высокой регенерационной способности слизистой оболочки. У большинства больных, пользующихся съемными ортодон-тическими аппаратами, резко выраженных патологических изменений не наступает. Однако ортодонт, определяя конструкцию аппарата и соответствующий план лечения, должен принимать меры, обеспечивающие минимальное давление аппаратов на слизистую оболочку. Общие закономерности морфологической перестройки. Ортодонтические аппараты по характеру и времени воздействия на окружающие ткани могут быть подразделены на аппараты постоянного и перемежающего действия. Постоянное действие оказывают, например, резиновые кольца, перемежающее — винты и наклонные плоскости. При изучении морфологических изменений в тканях под действием постоянной и перемежающей сил принципиального различия в морфологической перестройке тканей не установлено. Большинство исследователей склонны отдать предпочтение действию перемежающей силы. Основываясь на периодичности фаз напряжения и отдыха, на экспериментальных и клинических данных о построении кости (Г. А. Илизаров и др.), следует считать, что целесообразнее использовать силу периодического воздействия. Посредством ортодонтического лечения с помощью аппаратов достигают изменения формы в зубочелюстно-лицевой области. После окончания активного лечения морфологическая перестройка продолжается до тех пор, пока не будет достигнута стабильная форма. Наступление равновесия в морфологических структурах относят к ретенционному периоду, который для каждого больного индивидуален.
Воскресенье, 03 Май 2009 | 3723 Просмотры | Печать | PDF
Возможность провести красивую прямую линию между двумя точками доказал нам еще Евклид. Но что делать, если точек больше: три, десять, а если их тридцать две? На этот счет великий математик древности ничего нам не сказал. Но и без него, честно говоря, понятно, что шансов провести между тридцатью двумя точками такую же красивую прямую линию, как и между двумя - шансов почти нет. А как хочется, особенно если этими точками являются наши зубы, хочется, чтобы в опровержение сухим законам геометрии наши многочисленные зубы всегда располагались ровно по одной линии. Но с математикой не поспоришь, и в девяноста процентах случаев это и не получается, а получается совсем наоборот – верхние зубы не попадают на нижние, да и как им собственно попасть, если каждый зуб сам по себе - то «вкривь, то вкось»!   Но все бы ничего, эстетические проблемы можно пережить, от них еще никто не умирал, но как быть с возникающими из-за этого нарушениями речи, проблемами с жеванием, возможным развитием пародонтоза, скрежетанием зубами по ночам, невозможностью нормально почистить зубы и невозможностью нормального протезирования, когда дело дойдет и до этого. А если нарушения прикуса развились в детстве, то ко всему этому прибавляется еще и высокий риск развития патологии височно-нижнечелюстного сустава.  Причин для развития нарушений прикуса множество, от, сначала неправильно подобранной, а потом вовремя не отобранной у ребенка соски, до хронических заболеваний горла и носа. Важное значение в возникновении нарушений прикуса отводится и наследственности. Что же касается сроков, когда ребенка необходимо лишить соски, то специалисты единодушны в своем желании это сделать, как можно раньше – до двух лет. В противном случае, к четырем годам риск возникновения патологии прикуса увеличивается более, чем в четыре раза. И еще о детях – не важно, что сосет Ваш малыш – мягкий палец или твердый карандаш, если он не перестал это делать все к тем же двум годам, близкого знакомства со стоматологом, да не с простым, а с ортодонтом, Вам, скорей всего, не избежать!  Но когда проблема уже, в прямом смысле слова, на лицо, не в привычках людей углубляться в причины – необходимо что-то делать! А сделать, к счастью, есть, что и самое главное, есть возможность заняться исправлением прикуса в любом возрасте. Конечно, лучше всего, если заботливые родители вовремя заметят неполадки с зубами у своих детей в раннем возрасте – устранение вредных привычек, нормализация носового дыхания и процесса жевания, комплекс специальных упражнений, так называемой миогимнастики и есть шанс, что все обойдется. Ну а если же зубы, кроме неровности отличаются еще и необузданным норовом и строиться в ряд никак не хотят, то без помощи врача ортодонта не обойтись. Сегодня, кстати говоря, как и тысячи лет назад, единственным решением проблемы патологии прикуса являются скобы, в последнее время более известные нам, как брекет-системы. Щедро подаренная человечеству еще в девятнадцатом веке американским ортодонтом Эдвардом Энглем брекет-система, представляет из себя симбиоз медицинской и технической мысли. В основе лечебного эффекта лежит уникальное свойство никель-титановой проволоки, основного элемента любой брекет-системы, придав ей, первоначальные размеры и параметры, ее затем можно, как угодно крутить и выкручивать – она все равно вернется к своей первоначальной  форме. Крепко обвивая зубы и принимая их форму, она м  иллиметр, за миллиметром,  возвращаясь к своей изначальной индивидуально заданной форме, выстраивает зубы в идеальный ряд. Понятно, что при такой скорости движения, о быстром лечении не может быть и речи. И тем, кто решился ввязаться в этот «бой», необходимо набраться терпения на ближайшие полтора – два года и строго соблюдать все рекомендации врача. Главное, что при соблюдении всех правил, успех лечения гарантирован и в 20 и в 40 и даже в 70 лет – было бы что исправлять! А на непрерывно же растущие претензии со стороны пациентов на косметический эффект любого лечения, стоматологи ответили более, чем достойно, предложив своим пациентам брекет-системы на любой вкус: простые металлические, непростые золотые, керамические под цвет зубов, прозрачные сапфировые, разноцветные и даже светящиеся в темноте. Для людей, которых идея светящихся зубов не впечатляет, разработана, так называемая лингвальная брекет-система, одевающаяся на внутреннюю поверхность зуба, что делает процедуру лечения абсолютно незаметной для окружающих. Да и чего, в сущности, стесняться? Ведь не стесняемся же мы изо всех сил быть успешными и удачливыми?! А, как считает, семьдесят процент англичан, здоровье зубов это неотъемлемая часть высокого качества жизни!
Понедельник, 23 Март 2009 | 2063 Просмотры | Печать | PDF
В каждой из челюстей формируется по 10 зачатков временных, а затем по 16 зачатков постоянных зубов. Размеры зубов обусловлены генетическими факторами, которые предопределяют их форму. Развитие зубочелюстной системы в пренатальном периоде. Зачатки зубов развиваются из тонких эпителиальных зубных пластинок, заложенных в мезенхиме челюстей. Они различимы уже на 8-й неделе беременности при длине эмбриона 15 мм. Отмечается неравномерность развития и роста зачатков зубов, которая отражается на волнообразном развитии и росте челюстей, особенно их альвеолярных отростков: 1) наблюдаются раннее и быстрое развитие, рост и минерализация временных резцов по сравнению с боковыми зубами и интенсивный рост челюстей в переднем отделе; 2) зачатки нижних резцов закладываются раньше, развиваются быстрее и прорезываются первыми по сравнению с верхними резцами, что на определенном этапе эмбрио генеза обусловливает физиологическую эмбриональную прогению; 3) усиленный рост зубных фолликулов на У—У1месяце беременности обусловливает значительный рост альвеолярных отростков, которые за 9 беременности успевают вырасти на 55% своей будущей величины, а за последующие 18—20 лет — на 45%. мес формирование зубочелюстной системы в постнатальном периоде. Период новорожденности. Дистальное и линг-вальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью, так как нижняя челюсть расположена несколько позади верхней (до 10 мм) и имеется вертикальная щель (2,5—2,7 мм). По-видимому, при родах такое положение нижней челюсти способствует более легкому прохождению головы и защищает ее от возможностей травмы. Функциональная нагрузка во время сосания способствует более интенсивному росту нижней челюсти, чем верхней. В периоде прорезывания молочных резцов (6—8 мес) соотношение челюстей обычно нормализуется, что также связано с тем, что нижние резцы прорезываются раньше и альвеолярный отросток на данном участке растет интенсивнее. Период временного прикуса. Первый этап — формирующийся временный прикус начинается с 6 мес, т. е. с периода прорезывания временных резцов и заканчивается в среднем к 28—30 мес. Их прорезывание до 4 мес считается преждевременным, после 1 года — запоздалым. Обе половины нижней челюсти новорожденного соединены по средней линии волокнистым хрящом. После первого года жизни этот шов окостеневает, в то время как окостенение срединного небного шва заканчивается к 25 годам. При прорезывании первых временных моляров (1,5 года) разобщаются беззубые участки челюстей, на которых в дальнейшем прорежутся временные клыки и вторые временные моляры; это первое физиологическое повышение прикуса по Шварцу. От 1,5 года до 3 лет продолжается активный рост челюстей, что связано с прорезыванием остальных временных зубов, однако его интенсивность несколько снижается (см. рис. 2.4). Установление минимального резцового перекрытия во временном прикусе считают оптимальным. При соответствии величины коронок верхних и нижних молочных моляров и правильном смыкании зубных рядов имеется мезиальная ступень, тогда при прорезывании первые постоянные моляры установятся в прикусе в нейтральном соотношении. Если коронки нижних временных моляров шире коронок верхних до 2 мм, то дис-тальные поверхности вторых временных моляров устанавливаются в одной плоскости. При клиническом обследовании трудно определить взаимоотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров и разницу в величине коронок верхних и нижних временных моляров. В этих случаях оценивают соотношение верхних и нижних молочных клыков. Правильное их соотношение является благоприятным признаком для развития нормального прикуса, так как соотношение временных клыков до и после прорезывания первых постоянных моляров остается, как правило, неизменным. При разнице размеров временных моляров верхней и нижней челюстей больше 2 мм между их дисталь-ными поверхностями возникает дистальная ступень. Ее наличие, а также незначительное неправильное соотношение молочных клыков являются неблагоприятными прогностическими признаками для формирования нормального прикуса. На локализацию зачатков временных зубов внешние факторы оказывают незначительное воздействие, поэтому аномальное их расположение наблюдается сравнительно редко. Второй этап — сформированный временный прикус. С 3 до 4,5 года рост альвеолярных отростков челюстей еще продолжается, так как заканчивается формирование корней боковых временных зубов, однако его интенсивность значительно снижается. После этого до начала смены резцов размеры зубной дуги изменяются незначительно. В возрасте от 4 до 6 лет практически нет роста зубоальвеолярных дуг и челюстей. ,. Временный прикус формируется двух типов — с тремами или без трем [Baume L. J., 1959]. Поданным А. Л. Владиславова (1969), встречаются три вида временных зубных дуг: 1) наличие трем между передними зубами (57%); 2) наличие трем (тремы приматов) на верхней (33%) и нижней (47%) челюстях; 3) отсутствие трем в переднем участке обеих зубных дуг (21%). Отсутствие трем — неблагоприятный прогностический признак, являющийся фактором риска, поскольку в отсутствие трем в 4 раза чаще встречается тесное расположение постоянных зубов. Период сменного (смешанного) прикуса. Сменный прикус — понятие клиническое, а не анатомическое. Он наблюдается во втором шестилетнем периоде (6—12 лет) формирования зубочелюстной системы, в течение которого происходит расшатывание временных зубов, их постепенная замена постоянными зубами. Одновременно начинается формирование постоянного. Сохраняется такая же волнообразность процесса роста челюстей, зависящая от развития, роста и прорезывания постоянных зубов. Первый этап — ранний сменный прикус отмечается с 6 до 9 лет. Наиболее активный рост челюстей наблюдается в первые 1,5 года (6—7,5 года). Он обусловлен прорезыванием первых постоянных моляров, когда временные зубы заменяются посто янными. В результате прорезывания первых постоянных моляров наблюдается активный рост челюстей и происходит второе физиологическое повышение прикуса. Под давлением растущей вперед нижней челюсти в возрасте 6—7 лет, преимущественно на верхней челюсти, между передними временными зубами увеличиваются тремы, что способствует повышению прикуса и установлению в зубной ряд прорезывающихся постоянных резцов, больших по размеру, чем молочные. Как правило, наблюдают четыре варианта прорезывания и правильного установления в прикусе первых постоянных моляров: 1. При наличии медиальной ступени между дистальными поверхностями вторых временных моляров первые постоянные моляры сразу устанавливаются правильно (в 6 лет). 2. Смыкание вторых временных моляров в одной плоскости приводит к установлению 6-х зубов в бугровом смыкании. Улучшение их соотношения будет в дальнейшем зависеть от наличия трем между зубами, стирания бугров временных зубов и межзубных контактов на проксимальных поверхностях их коронок, когда под давлением 6-х зубов произойдет мезиальное смещение, особенно нижних временных моляров (в 7—7,5 года). 3. При наличии больших челюстей с тремами между временными зубами или без них, несмотря на смыкание вторых молочных моляров сзади в одной плоскости, первые постоянные моляры могут прорезаться и сразу установиться правильно. 4. При наличии малых челюстей (рудиментарный вариант), отсутствии трем, смыкании вторых временных моляров в одной плоскости бугровое смыкание первых постоянных моляров может долго сохраняться (с 6 до 12 лет), т. е. имеется фактор риска формирования дисталь-ного прикуса. После смены временных моляров премоля-рами появляется избыток места за счет разницы размеров коронок временных и постоянных зубов, необходимый для коррекции положения шестых зубов. Под давлением зачатков постоянных резцов корни временных резорбируются, коронки постоянных смещаются кпереди. Это вызывает усиленный аппозиционный рост и наслоение кости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Постоянные резцы прорезываются с вестибулярным наклоном коронок по отношению к базальной дуге челюсти и располагаются в зубной дуге. Задержка временного зуба в зубной дуге — диагностический признак нарушения прорезывания постоянного зуба, его ретенции, аномального расположения зачатка, аден-таи и другой патологии. Минерализация зубов — специфический процесс, отражающий стадии формирования зубочелюстной системы и уровень оссификации скелета. Одним из методов изучения формирования зубов является ортопантомография челюстей. При изучении зубов на ортопантомограммах различают восемь стадий их минерализации: I — появление костной оболочки фолликула зуба, II — минерализация режущего края или бугров зуба. III — половины высоты коронки, IV — коронки зуба, V— корня зуба на '/, его длины, VI — на 2/, длины, VII — на всю длину, VIII — закрытие верхушки корня Границы минерализации постоянных зубов показаны на рис. 2.6. Они соответствуют возрасту, в котором данная стадия минерализации наблюдалась более чем в 80% случаев [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1978]. У девочек минерализация зубов происходит быстрее, чем у мальчиков. Скорость прорезывания зубов различна в каждой группе, однако встречаются значительные индивидуальные колебания. Быстрее других прорезываются вторые моляры. Прорезывающийся зуб находится под воздействием функциональной нагрузки — давления губ, щек, языка, что влияет на формообразование зубного ряда. Если прорезывающиеся зубы находятся в зоне уравновешенного мышечного давления, т. е. равного давления губ и щек с одной стороны и языка — с другой, то зубные ряды формируются правильно (верхний в виде полуэллипса, нижний — параболы). Если превалирует давление языка, то зубы при прорезывании смещаются в вестибулярном направлении, что влияет и на формирование альвеолярного отростка. Второй этап — поздний сменный прикус (9—12 лет). С 9 лет начинается второй поздний этап смены зубов, когда за 18 мес 12 временных зубов заменяются постоянными. Рост тела челюстей значительно замедляется, отмечается активный рост альвеолярных отростков, обусловленный окончанием формирования корней резцов и первых постоянных моляров, а также сменой клыков и прорезыванием премоляров. Порядок смены зубов особенно важен при четвертом (рудиментарном) варианте формирования нормального прикуса. На верхней челюсти сначала прорезываются первые премоляры (9 лет), затем клыки и вторые премоляры, нередко одновременно (10—11 лет). При этом излишек места занимают верхние клыки, смещаясь дистально. На нижней челюсти сначала прорезываются клыки (9 лет), затем первые премоляры (10 лет) и вторые премоляры (11 лет). Под давлением нижних клыков происходит перемещение нижних резцов вперед и повышение прикуса, а при смене молочных моляров премолярами излишек места могут свободно занять нижние первые моляры, перемещаясь мезиально. Это обеспечивает правильный прикус. Таким образом, третье физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков, а не вторых постоянных моляров, как считалось ранее [Baume L. J., 1959]. Период постоянного прикуса. Формирование постоянного прикуса начинается с 6 лет. Условной границей между сменным (смешанным) и постоянным прикусом можно считать этап формирования зубочелюстной системы, когда уже не осталось ни одного временного зуба. Это предшествует или совпадает по времени с прорезыванием вторых постоянных моляров. Первый этап— формирующийся постоянный прикус с 12 до 18 лет. В третьем шестилетнем периоде происходит прорезывание вторых и третьих постоянных моляров, сопровождающееся активным ростом альвеолярных отростков челюстей еще для 8 зубов. Наблюдается также волнообразный процесс роста челюстей, особенно активный в первые 1,5 года (12— 13,5 лет), замедляющийся в следующие 1,5 года (13,5—15 лет), стихающий к 16,5 годам и практически отсутствующий в возрасте от 16,5 до 18 лет. Этот рост существенно зависит от прорезывания 7-х зубов, формирования корней клыков, вторых премоляров и моляров. Второй этап — доформировывающийся (Ю. М. Малыгин) постоянный прикус (с 18 до 24 лет). Альвеолярный отросток — образование, генетически связанное с формированием и прорезыванием зубов. При адентии альвеолярный отросток не образуется, после потери зубов — атрофируется. В четвертый шестилетний период челюсти достигают максимальной длины во время прорезывания третьих постоянных моляров, т. е. после 18 лет. Отсутствие в 21 год этих зубов в зубном ряду при наличии зачатков или их вестибулярное прорезывание свидетельствует о недостаточном росте челюстей в длину. Активное прорезывание зубов продолжается вместе с их мезиальным перемещением, происходящим в направлении сил жевательного давления. Третий этап— сформированный постоянный прикус. С установлением в прикусе постоянных зубов процессы формирования и перестройки кости замедляются, но не прекращаются. Мезиальное перемещение зубов продолжается в течение жизни человека по мере стирания их контактирующих боковых поверхностей. Уменьшаются пространство, занимаемое зубами в зубном ряду, и локальная длина зубных дуг, в то время как общая длина зубных дуг увеличивается за счет прорезывания вторых, а затем третьих моляров. После завершения органогенеза в течение развития плода, постнатального периода и формирования постоянного прикуса происходит рост зубочелюстной системы, в результате которого размеры челюстных костей увеличиваются в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Общее перемещение вперед составляет 20 мм за 20 лет, т. е. в среднем 1 мм в год. В возрасте от 6,5 года до совершеннолетия форма окклюзионной поверхности зубных рядов, суставных головок и суставных ямок изменяется в связи с повышающейся функциональной нагрузкой. Сферическая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жевательной нагрузки и передачи ее на базис челюстных костей. Различия в форме и размерах верхней и нижней челюстей являются результатом их взаимного приспособления [Бусыгин А. Т., 1962]. Рост и прорезывание зубов существенно влияют на изменение высоты лица, которая увеличивается с прорезыванием временных зубов — на 17%, первых постоянных моляров и последующих зубов — на 14%, вторых постоянных моляров — на 24%. Это в сумме составляет 55% [Eismann D., 1965]. Изменяются пропорции лица и его внешняя форма, поскольку кости лицевого скелета смещаются относительно друг друга. Однако это не приводит к диспропорции. Постоянство формы и сохранение индивидуального облика обеспечивается ремоделирующим ростом, т. е. генетически управляемым процессом роста во всех зонах (суставной, шовный, аппозиционный) в разное время, с неодинаковой интенсивностью и в различных направлениях. Возрастные особенности зубочелюстной системы у детей в норме и при сагиттальных аномалиях прикуса. Основными зонами роста челюстей на верхней челюсти являются дистальные участки (область верхнечелюстных бугров и участки, прилегающие к крыловидному отростку), на нижней — суставные отростки, суставные головки и задние края ветвей. На форму челюстных костей влияет функциональная нагрузка. Если рост челюстей нарушается, то возникает диспропорция между их размерами и величиной зубов. В связи с этим давление, оказываемое на челюстные кости с целью замедления их роста, или натяжение с целью его усиления может повлиять на расположение зубов. Лицевой скелет на телерентгенограммах головы условно можно рассматривать как состоящий из двух частей — верхней (краниальной) и нижней (гнатической). Границами краниальной части являются плоскости N—Se, Pn, SpP, С1—СГ, границами гнатической части — плоскости SpP, Pn, МР, МТ,. Окклюзионная плоскость (ОсР—Рп) разделяет эту часть на два участка — верхнечелюстной и нижнечелюстной. Для выявления возрастных изменений строения лицевого отдела черепа, имеющих или не имеющих существенного значения для ортодонтической диагностики, плана лечения и его прогноза, было проведено сравнение телерентгенометрических данных, полученных при сменном и постоянном ортогнатичес-ком, дистальном и мезиальном прикусах [Малыгин Ю. М., 1986]. При ортогнатическом прикусе подтверждено мнение о практическом прекращении роста краниальной части лицевого скелета после 7 лет. Таким образом, переднее основание черепа может служить областью для его сравнения с другими растущими частями. Вь1явлен незначительный рост этой части черепа вверх и вперед на 1,5 мм (Oc'—Se, n—N). Практически не изменяются размеры нижней челюсти: углы GnCoGo и Go, ее апикальный базис (Ос'—В) и ее вертикальное положение в черепе (Se—Co). Поэтому не увеличиваются достоверно Y-ось и высота нижней передней части лица (Gn— SpP), что в свою очередь может объяснить стабильность суборбитальной высоты лица и формы его профиля (угол Т). Стабильны положение подъязычной кости (Gn—Hy), первых премоляров (углы 4SpP, ?MP), зубоальвеолярная высота в области резцов (1 — SpP, 1 — МР) и нижних моляров (Ъ — МР), а также линейное положение верхних моляров ( б — Zy). В норме в процессе роста лицевой скелет удаляется от мозгового отдела черепа (точка Ос'). Особенно это касается его гнатической части, так как здесь наблюдается более выраженный прирост костной ткани, а именно удлинение тела верхней челюсти на 2,125 мм и ветвей нижней на 4,344 мм. Увеличение высоты ветвей (МТ^), а не длины тела (МТ,) показывает, что зона роста нижней челюсти находится за пределами зубного ряда, преимущественно в области суставных головок (увеличение расстояния Gn—Co на 4,357 мм при негарантированном увеличении Y-оси на 2,697 мм). Рост гнатической части лицевого скелета сопровождается перемещением и вращением (инклинацией) нижней челюсти вперед и вверх относительно переднего основания черепа (углы MPPn, SeNB, SeNPg, NSeCo, GnCoH) и верхней челюсти (углы MM, 6SpP). Очевидно, это ведет к увеличению верти кального и сагиттального резцового перекрытия и изменению осевого положения резцов и моляров относительно базиса челюстей (протрузия верхних резцов на 5,145, нижних — на 4,387, ретрузия верхних 6-х зубов — на 6,838 и нижних 6-х зубов на 4,565). Происходит мезиальное перемещение зубов (Ос' — .6, Ос' — Ъ, 4 к стресс-оси), которое приводит к сокращению длины зубных дуг в области прорезавшихся зубов, при их общем удлинении за счет позади прорезывающихся зубов. Изменяется угол наклона окклюзионной плоскости относительно переднего основания черепа. Изменения в зубоальвеолярной зоне более выраженные, чем в гнатической, вызваны мезиальным смещением зубоальвеолярной дуги относительно своего базиса. Быстрее и интенсивнее изменяется зубная дуга, позднее растет альвеолярная и еще позднее базальная дуга челюстей (рис. 2.8). При дистальном прикусе в отличие от нормы в периоде смены зубов наблюдается активный рост мозгового скелета^ (Se-N, Se-Co, N-C1, С1-СГ, Oc'-Se, Oc'-N), который способствует увеличению передней и средней высоты (N—SpP, NSe—Or) краниальной части лицевого скелета. Это указывает на временную задержку физиологического роста этой части лица, что отражается на типе лица (угол I), т. е. имеется тенденция к ретроинклинации. Наблюдается более интенсивный прирост тела верхней челюсти (A'—PNS, Ос'—А, Ос'— SpP, T—PNS). Частично сдерживается нормальное укорочение верхней зубной дуги и физиологический наклон верхних зубов (углы ISpP, 4SpP, 6SpP), что обусловлено чрезмерным ме-зиальным перемещением боковых зубов, протрузией передних зубов (Ос'—6, 6 к Zy, 4 к стресс-оси) и интенсивным зубоальвеолярным удлинением (1 — SpP, 6 — SpP). Все это приводит к усиленному развитию лица в глубину и высоту, что в свою очередь отражается на типе лица по Бимлеру. При дистальном прикусе по сравнению с нормой имеется задержка роста нижней челюсти, так как не происходит физиологического увеличения углов, характеризующих изменение ее размера и положения (углы MPPn, SeNB, SeNPg, NSeGn, MM). В то же время наблюдается значительная интенсификация задержавшегося роста нижней челюсти в периоде постоянного прикуса по сравнению со сменным и при сравнении с нормой. Прирост тела нижней челюсти (МТ,) составляет 5,506 мм, чего нет в норме, а ее общей длины (On—Co) — 8,781 мм, т. е. в 2 раза больше, чем в норме. Толщина подбородочного отдела (Pg—Me) увеличивается на 0,761 мм, чего нет в норме. Более интенсивно, чем в норме, происходит мезиальное перемещение нижней челюсти (Oc'—Pg), ее апикального базиса (Ос'—В) и зубной дуги (Ос'—?). Угловые характеристики, как и в норме, остаются практически неизменными (углы Go, GnCoGo). В результате активизации роста нижней челюсти она перемещается вперед и вниз: отмечаются удлинение Y-оси на 10,293 мм, увеличение высоты передней нижней части лица (Gn—SpP) на 5,776 мм и увеличение расстояния между нижней челюстью и подъязычной костью (Gn—Hy) на 5,445 мм, чего нет в норме. В процессе роста при дистальном прикусе наблюдаются: 1) задержавшееся ранее зубоальвеолярное удлинение в области верхних зубов и моляров (1 — SpP, 6 — SpP), чего нет в норме; 2) менее интенсивная физиологическая протрузия нижних резцов (угол ТМР), отсутствие физиологической ретрузии нижних первых моляров (угол 5МР); 3) в 2 раза меньшее физиологическое мезиальное перемещение нижней зубной дуги; 4) менее интенсивный, чем в норме, рост ветвей нижней челюсти (МТ,). Все это в конечном счете нарушает физиологическое изменение: сагиттального и вертикального резцового перекрытия и угла наклона окклюзионной плоскости (ОсРРп). Вместо физиологического наклона нижней челюсти вперед и вверх (угол GnCoH) на 2,336при дистальном прикусе в про- цессе роста имеет место наклон ее назад и вниз на 2,792. Это не позволяет уменьшить расстояние Pn—Pg, наблюдающееся в норме, а следовательно, несмотря на рост нижней челюсти, эстетика лица не улучшается, усиливается его выпуклость При мезиальном прикусе в отличие от нормы в период смены зубов наблюдается активный рост мозгового скелета (С1—СГ, Oc'—Se), он почти в 2 раза интенсивнее. При этом возрастные изменения размеров краниальной части лицевого скелета не влияют практически на тип лица, т. е. не улучшают его форму. Не наблюдается физиологического прироста длины верхней челюсти (A'—PNS), замедлено прорезывание верхних моляров (Ос'—6, 6 к Zy) и физиологический наклон верхних зубов (угол ISpP), т. е мезиальное перемещение верхней зубной дуги (4 к стресс-оси), запаздывают рост апикального базиса (Ос'—А) и вертикальное прорезывание зубов (1 — SpP, 6 — SpP) — это указывает на задержку роста верхней челюсти как причину мезиального прикуса. При мезиальном прикусе по сравнению с нормой выявляется чрезмерный рост нижней челюсти, так как с возрастом наблюдается в 2 раза более интенсивный рост ветвей нижней челюсти (МТ,) и в 8 раз — ее тела (МТ,). В результате перемещения нижней челюсти вперед и вниз происходят удлинение Y-оси, чего почти нет в норме, увеличение расстояния Oc'—Pg в 4 раза больше, чем в норме, удлинение апикального базиса (Ос'—В), чего не наблюдается в норме, перемещение вперед нижней зубной дуги (Ос'—?) в 2 раза больше, чем в норме, но ее длина остается в пределах нормы. Эти морфологические отклонения приводят к увеличению высоты передней нижней части лица (Gn—SpP) и удалению нижней челюсти от подъязычной кости (Gn—Hy), чего нет в норме. Происходит зубоальвеолярное удлинение в области нижних резцов и моляров (1—МР, 6—МР), чего не отмечается в норме, а в конечном счете нет физиологического увеличения резцового перекрытия. В итоге нарушается позиция нижней челюсти в пространстве лица: она занимает переднее положение относительно верхней челюсти и переднего основания черепа, поэтому происходит уплощение лица и ухудшение его эстетики (угол Т, Pn—Pg). Зубочелюстную систему, формирующуюся на протяжении Двух десятилетий, следует рассматривать как постоянно изменяющуюся, находящуюся под влиянием функции. Функциональное напряжение мышц, начинающееся во внутриутробном периоде (заглатывание амниотической жидкости), постоянно усиливается после рождения ребенка (дыхание, глотание, со- сание, жевание, речь) и влияет на форму челюстей. Постепенно изменение формы происходит наряду с изменением функциональной нагрузки. В этом диалектическом положении о единстве формы и функции заложена широкая возможность тактического действия ортодонта. Изменяя форму челюстных костей, можно изменить функцию зубочелюстной системы и, наоборот, изменяя функцию, можно достигнуть функционально устойчивой формы.
Воскресенье, 03 Май 2009 | 9358 Просмотры | Печать | PDF
Вредные привычки у детей являются одной из причин возникновения и развития зубочелюстных аномалий и деформаций Они способствуют парафункции мышц, окружающих зубные ряды, смещению нижней челюсти, вызывают нарушение положения отдельных зубов и их групп, изменение формы зубных рядов, нарушения прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Эти нарушения закрепляются с возрастом и нередко приводят к изменению формы лица Кроме того, они могут быть причиной заболеваний пародонта Вредные привычки разнообразны. Попытки их систематизации относятся к первой трети XX в. Наиболее полные сведения в отечественной литературе были представлены В. П Окушко, которая систематизировала разновидности вредных привычек и вызываемые ими зубочелюстные аномалии, а также обобщила опыт лечения таких больных. Предложенная автором ксификация включает три группы. I Привычки сосания (зафиксированные двигательные реакции) 1) привычка сосания пальцев; 2) привычка сосания и прикусывания губ, щек, разлиных предметов; 3) привычка сосания и прикусывания языка II Аномалии функции (зафиксированные неправильно протекающие функции): 1) нарушение функции жевания; 2) неправильное глотание и привычка давления языком на зубы; 3) ротовое дыхание; 4) неправильная речевая артикуляция (рис 12 1) III. Зафиксированные позотонические рефлексы, определяющие неправильное положение частей тела в покое: 1) неправильная поза тела и нарушение осанки; 2) неправильное положение нижней челюсти и языка в покое. А. И. Бетельман, 3. Ф. Василевская, Л. В. Ильина-Маркосян, А. Д. Мухина, В. П. Окушко, Ф. Я. Хорошилкина и др. подчеркивают, что обычно вредные привычки сочетаются друг с другом (например, сосание большого пальца руки, ротовое дыхание и неправильное глотание). Иногда после устранения одной вредной привычки появляется другая. Так, после длительного сосания соски дети начинают сосать язык, внутреннюю часть щек, губу. В основном вредная привычка сосания наблюдается в младшем дошкольном возрасте. У отдельных детей она возникает после тяжелых инфекционных болезней, что можно объяснить повышением нагрузки на нервную систему в результате ослабления организма. У школьников возникновение вредных привычек иногда наблюдается в связи с подражанием сверстникам и старшим. По данным В. П. Окушко (1975), среди детей с вредными привычками дистальный прикус наблюдается у 474,6%, ме-зиальный — у 31,74,5%, нейтральный в сочетании с аномалиями положения отдельных зубов и их групп — у 21,43,5%. Следует подчеркнуть, что сужение зубных дуг наиболее часто сочетается с вредными привычками у 78,63,5%, открытый прикус — у 59,84,5% детей. Ребенок рождается с безусловным рефлексом сосания. На 2—4-е сутки закрепляются условные рефлексы сосания и его активность постепенно возрастает. К 1,5—2 годам жизни функция сосания постепенно угасает и лишь у отдельных ослабленных детей, чаще у лишенных материнского тепла, угасание задерживается до 3 лет или не происходит. В связи с таким нарушением сосание превращается во вредную привычку, причем не зависит от чувства голода. По данным Е. С. Самохиной (1980), 60% детей имеют эту привычку до 3 лет, а 10% сохраняют до 8—10 лет. Саморегуляция аномалий прикуса, вызванных вредными привычками, возможна, если у ребенка эта привычка устранена до 3 лет; если же она не устранена до 4—5 лет, то саморегуляция сомнительна. Действие вредной привычки после 5 лет способствует закреплению и прогрессированию аномалий. Привычка сосания пальцев в основном большого пальца правой руки, реже левой, встречается чаще других вредных привычек. Нервное напряжение, эмоциональное беспокойство имеют значение при возникновении вредной привычки сосания. Такая привычка проявляется чаще у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Она нередко возникает после отнятия соски или отнятия от груди. Дети чаще сосут палец во время засыпания и пробуждения, но при выраженной вредной привычке сосут ночью и днем. Если привычка менее выражена, то отучить ребенка можно путем воздействия на его психику. В случаях более выраженных привычек сосания дети менее контактны, стесняются своей привычки, но не в силах ее преодолеть. Наказывать таких детей не следует, резкие действия могут привести к замкнутости ребенка заиканию и другим расстройствам функции нервной системы. Палец, который сосет ребенок, тоньше других; на его коже нередко заметны кровоизлияния, ноготь истончен. Дети, подростки и взрослые во время сосания пальца отворачиваются, стараются найти укромное место, чтобы избежать насмешек окружающих. Наиболее типичные зубоальвеолярные нарушения, развивающиеся в результате сосания пальца, заключаются в протрузии передних зубов верхней челюсти и зубоальвеоляр-ном укорочении в этом участке, что нередко приводит к возникновению открытого прикуса. При длительном и интенсином сосании нередко нарушается рост челюстей. Протрузия резцов чаще сочетается с образованием трем между ними, реже — с тесным их расположением. Выступание верхних резцов затрудняет смыкание губ и способствует ротовому дыханию. Обычно передний участок нижней зубной дуги уплощен в результате ретрузии нижних резцов или наблюдается их тесное расположение. Десневые сосочки отечны и кровоточат. Зубные ряды деформируются по форме пальца, расположенного между ними^. Если попросить ребенка показать, как он сосет палец, то можно убедиться в этом. Длительное сосание пальца и его давление на коронки зубов, альвеолярные отростки приводят к дисталь-ному смещению нижней челюсти, задерживанию ее роста. Этому способствует мезиальное перемещение верхних боковых зубов в область более узкой части зубной дуги. Первые постоянные моляры нередко поворачиваются по оси вокруг их небного корня, что способствует стойкому удлинению верхней зубной дуги. Сужение верхнего зубного ряда, возникающее в результате повышения отрицательного давления в полости рта при сосании большого пальца, усиливается. При этом превалирует давление щечных мышц на верхний зубной ряд, так как зубные ряды разобщены, а язык опущен и прилегает к нижнему зубному ряду. Сужение верхнего зубного ряда нередко приводят к развитию вестибулярного перекрестного прикуса. Формируется глубокий купол неба (готическое небо), деформируется Дно носовой полости, искривляется носовая перегородка, что эатрудняет носовое дыхание. Вредная многолетняя привычка сосания большого пальца приводит к нарушению осанки — наклону головы вперед, изменению в шейном участке позвоночника в результате нарушения функции мышц, окружающих зубные ряды, а также мышц супра- и инфрахиоидальных групп, межреберных. Последствием таких нарушении является уменьшение ЖЕЛ, нарушение функции дыхания, кровообращения. В связи с этим вопросы ранней профилактики зубочелюстных аномалий, обусловленных вредной привычкой сосания большого пальца, приобретают социальное значение. Кроме большого, дети нередко сосут один или несколько других пальцев. Однако следует подчеркнуть, что положение пальцев в полости рта всегда одно и то же у каждого ребенка. Иногда сосание пальцев сочетается с другой вредной привычкой, например с одновременным удерживанием одной рукой мочки уха или ушной раковины, поглаживанием, потиранием другой рукой какого-либо участка тела. В результате сосания пальцев в зависимости от их расположения могут возникнуть привычное смещение нижней челюсти вперед, в сторону и мезиальный или перекрестный прикус при сосании согнутого указательного пальца или при расположении 1—2 пальцев в области угла рта. Изменяется также расположние языка. Нередко его кончик и корень смещаются кзади или язык занимает низкое (каудальное) положение. В таких случаях при осмотре лица в профиль можно обнаружить складку на поверхности кожи под подбородком (двойной подбородок), свидетельствующую о низком расположении языка. Для устранения вредных привычек необходимо проводить комплекс общих оздоровительных мероприятий — санацию носоглотки, пластику укороченной или неправильно прикрепляющейся уздечки языка. У родителей детей с вредной привычкой сосания пальца нужно собрать подробный анамнез о способе вскармливания ребенка, длительности пользования соской и длительности вредной привычки, ее периодичности в течение суток, а также о характере ребенка, реактивности его нервной системы, об окружающей среде. Детей с повышенной возбудимостью нервной системы важно направлять на консультацию к невропатологу. Родителям рекомендуют наряду с психотерапией (путем убеждения, внушения, постоянного спокойного напоминания) применять фиксирующую локтевую шину, надевать детям рукавички. Локтевые шины готовят из полиэтиленовых лент или бутылочек. При помощи ножниц вырезают шину нужной формы и делают прорези для шнура. К внутренней поверхности шины, прилегающей к руке ребенка, прикрепляют мягкую прокладку из поролона, фланели или марли с тонким слоем ваты. При пользовании такой шиной в течение 2—5 мес удается отучить ребенка от вредной привычки сосать палец. В случае привычки сосать палец не только ночью, но и в дневное время рекомендуется применять аппарат Дековой, действие которого основано на болевых ощущениях при сосании пальцев- Принцип действия этого аппарата заключается в рефлекторном влиянии болевого фактора. Разновидности аппарата Дековой выбирают в зависимости от способа расположения пальца при сосании. Действующая часть аппарата (площадка с шипами, выступающими при надавливании на нее пальцем и вызывающими болевое ощущение) располагается в пластинке либо для верхней, либо для нижней челюсти. В результате пользования этим аппаратом в течение 1—3 мес дети отвыкают от вредной привычки сосать палец. Детям, у которых привычка сосать палец привела к зубо-альвеолярной протрузии на верхней челюсти или зубоальвео-лярной ретрузии на нижней челюсти и сужению верхнего зубного ряда с тенденцией к развитию дистального или открытого прикуса, назначают стандартную вестибулярную пластинку, которая помогает отучить их от вредной привычки. Применение стандартных вестибулярных пластинок в течение 2—4 мес приводит к устранению ее. Применение стандартных вестибулярных пластинок имеет социально-гигиеническое значение, что подчеркивает D. Eismann, R. Frankel, H. Taatz и др. Преимущество стандартных вестибулярных пластинок в их доступности для массового применения, общем экономическом эффекте и экономии времени врача. Их применение в детских садах имеет целью борьбу с вредными привычками и главное их последствиями. После принятия мер к отучен ию от вредной привычки сосать палец у некоторых детей возникает другая вредная привычка — сосать язык. Эта привычка менее заметна для окружающих, но отучить от нее еще труднее, так как она проявляется во время сна и трудно выявляется родителями. Привычка сосания и прикусывания губ, щек, различных предметов. Дети чаще сосут нижнюю губу, располагая ее между зубами. Под воздействием этой привычки наблюдаются вестибулярное отклонение верхних резцов, образование межцу ними трем, зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней челюсти. Реже отмечается тесное положение верхних передних зубов. Нижние резцы наклоняются орально. Нередко образуется открытый прикус, повторяющий Фрму нижней губы. Постепенно нарушается соотношение таковых зубов, развивается дистальный прикус. Отклонение ^рхних и нижних резцов способствует стойкому изменению расположения губ и их несмыканию, что усугубляет нарушение прикуса. Л. В. Ильина-Маркосян, Т. М. Кучумова, В. Planes высказали мнение о том, что возникновение болей в височно-нижнечелюстных суставах способствует возникновению привычки прикусывать нижнюю губу, удерживая нижнюю челюсть в более удобном положении. Длительное прикусывание нижней губы приводит к скученному положению нижних передних зубов, недостатку места для отдельных зубов, недоразвитию зубного ряда и нижней челюсти. Значительное нервное перенапряжение, страх, переживания ребенка могут выражаться в сильном прикусывании нижней губы. В случае прикусывания половины нижней губы нарушения менее выражены. Такая привычка способствует одностороннему отклонению верхних передних зубов и образованию более выраженной диастемы. Однако такая привычка вызывает сопутствующие функциональные нарушения в зубочелюстной области, и отучить от нее подростков трудно. Сосание или прикусывание верхней губы приводит к рет-рузии верхних резцов, тесному их расположению, недоразвитию зубной дуги, протрузии нижних резцов с наличием между ними трем, привычному выдвижению нижней челюсти. Кроме того, нередко она сочетается с неправильным глотанием и нечетким произношением звуков. Эта привычка особенно неблагоприятна при наличии условий, предрасполагающих к развитию мезиального прикуса (ранняя потеря отдельных верхних временных зубов, адентия верхних боковых резцов, вторых премоляров, семейная особенность развития мезиального прикуса). У таких больных борьбе с вредной привычкой следует уделять особое внимание. Сосание щек или их втягивание внутрь полости рта и прикусывание чаще вызывает развитие симметрично выраженного нарушения прикуса. Лишь в редких случаях наблюдается одностороннее нарушение. Названная привычка нередко является следствием ранней потери молочных моляров. Втягивание щек и одновременное прокладывание боковых участков языка в дефекты зубных дуг постепенно закрепляется. При прорезывании премоляров нередко в их области сохраняется зубоальвеолярное укорочение и как следствие его боковой открытый прикус. Стремление устранить боковой открытый прикус у взрослых путем протезирования не всегда бывает успешным. Под воздействием вредной привычки втягивания щек и расположения языка между зубными рядами происходит расшатывание зубов, включенных в мостовидный протез. Эти наблюдения свидетельствуют о необходимости предупреждения такой вредной привычки и борьбы с нею в раннем возрасте. При осмотре пациентов, всасывающих и прикусывающих внутреннюю часть щек, на слизистой оболочке бывают заметны валики с отпечатками коронок боковых зубов и кровоизлияния. Те же явления нередко можно обнаружить и на боковой поверхности языка. Сосание угла подушки, одеяла, воротника обычно сопровождается поворотом головы в сторону. Зубные ряды формируются, как правило, асимметрично, при длительной вредной привычке развивается асимметрия лица. Вредную привычку грызть ногти наблюдают у детей нервных, боязливых, неуравновешенных. Нередко такая привычка является подражанием соученикам. Из различных предметов дети чаще держат карандаш или ручку между резцами; при этом возникает диастема. Нередко отмечается привычка грызть семечки, что вызывает появление узур на режущих краях резцов и отклонение осей центральных резцов. Постоянное употребление детьми жевательной резинки может приводить к возникновению вредной привычки давления языком на зубы, что способствует изменению их расположения. Привычка сосания, прикусывания и п р о -кладывания языка между зубными рядами может быть самостоятельной или сочетаться с другими. Поскольку она менее заметна для окружающих, бороться с ней труднее, на что указывают Л. В. Ильина-Маркосян (1972), В. П. Окушко (1975), Ф. Я. Хорошилкина (1982) и др. Матери детей, имеющих такую привычку, отмечают, что сосание языка, чаще наблюдаемое во время сна, сопровождается значительным напряжением мимических мышц, губы бывают плотно сжатыми, морщинистыми, заметно соприкосновение языка с нижней губой, которая нередко втягивается между зубами. В утренние часы во время пробуждения ребенка его подушка бывает мокрой от слюны. Кончик языка у таких детей гладкий, сосочки не выражены, иногда заметны точечные кровоизлияния. Неправильное положение языка, особенно его кончика, постепенно закрепляется. Под его давлением смещаются зубы, развивается открытый прикус. Наличие увеличенных небно-глоточных миндалин и других разрастании аденоидной ткани приводит к переднему положению языка, нарушению дыхания. При этом не только кончик, но и корень языка смещается вперед, что обеспечивает прохождение воздушной струи через носоглотку; кончик языка распластывается между верхними и нижними резцами. Привычка держать язык между зубными рядами нередко наблюдается и при укороченной или неправильно прикрепленной уездечке, ограничивающей его подвижность. Нередко наблюдается гипертрофия кончика языка, изменяется акт глотания, развивается сигматизм (шепелявость). Такие нарушения становятся причиной развития открытого прикуса и сопутствующих функциональных нарушений в челюстно-лицевой области. Открытый прикус, возникший в результате сосания языка, отличается от открытого прикуса, обусловленного сосанием пальца или других предметов. Он бывает обусловлен зубоаль-веолярным укорочением со стороны как верхнего, так и нижнего зубного ряда. Щель между передними зубами бывает симметричной. Сосание боковых участков языка с образованием бокового открытого прикуса — более редкое явление. Причиной чаще всего является ранняя потеря отдельных боковых зубов, аден-тия вторых премоляров или их стойкая ретенция. Еще реже наблюдаются случаи, когда дети загибают кончик языка кзади и прикусывают боковые участки языка. У таких детей значительно выражена гипертрофия языка, а это в свою очередь является причиной, приводящей к стимулированию роста нижней челюсти, поскольку именно на нее оказывает давление язык. Постепенно развивается мезиальный прикус, между нижними передними зубами возникают промежутки. Этому способствует давление языком на зубы. На кончике языка появляются отпечатки передних зубов. Нарушения прогрессируют, к ним присоединяются другие функциональные расстройства: нечеткое произношение звуков речи, неправильное глотание, ротовое дыхание. Постепенно расшатываются передние зубы, в связи со значительными изменениями тканей пародон-та пациент рано теряет зубы. Все эти неблагоприятные последствия вредных привычек важно своевременно предупреждать, чтобы сохранить нормальное физиологическое состояние зубочелюстной системы.
Воскресенье, 03 Май 2009 | 9883 Просмотры | Печать | PDF
относится к вертикальным аномалиям прикуса Нормальным считают резцовое перекрытие, равное '/д высоты коронок резцов. Для характеристики глубокого прикуса применяют следующие термины снижающийся прикус, травмирующий прикус, глубокое фронтальное или резцовое перекрытие, глубокая резцовая окклюзия или дизокклюзия Термин снижающийся прикус отражает прогрессирующий процесс, при котором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих зубов и соскальзывают к десневому краю Термин травмирующий прикус свидетельствует, что передние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов упираются в слизистую оболочку десны или альвеолярного отростка противоположной челюсти Термины глубокое фронтальное и резцовое перекрытие характеризуют различные виды глубокого прикуса, в том числе перечисленные, а также те, при которых, несмотря на глубокое резцовое перекрытие, отсутствуют контакты между верхними и нижними резцами, а также контакты режущих краев резцов со слизистой оболочкой противоположной челюсти Различают три степени глубокого резцового перекрытия, которые определяют по отношению к высоте коронок центральных резцов I — от '/ до Уд их высоты II — от Уд до Уд, 1^ — больше Уз Кроме того, оценивают три степени резцового перекрытия в миллиметрах 1 — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — больше 9 мм Наиболее частая причина глубокого резцового перекрытия — кариозное или некариозное поражение твердых тканей боковых зубов, в том числе неравномерная их стираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов. Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев, различных предметов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их проксимальных контактов с противостоящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростковв боковых участках Нарушение контактов между передними зубами обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области Изменению расположения передних зубов, потере их опоры и зубоальвеолярному удлинению способствуют нарушения функции дыхания, глотания, речи Те же последствия наступают в результате увеличения одного из зубных рядов при наличии сверхкомплектного зуба, диастемы, задержавшихся временных моляров, индивидуальной макродентии или уменьшения одно го из зубных рядов при ретенции или адентии отдельных зубов (чаще вторых пре моляров), микродентии на одной челюсти, нарушения последовательности смены верхних и нижних временных зубов или сроков прорезывания постоянных зубов К на рушению роста альвеолярньсх отростков по вертикали приводят протрузия и ретрузия передних зубов на одной челюсти либо изменение их расположения на обеих челюстях, смещение нижней челюсти, неравномерное развитие базисов челюстей, укороче ние ветвей нижней челюсти, уменьшение величины ее углов Клинические проявления глубокого резцового перекрытия зависят от его сочетания с нейтральным, дистальным и ч и мезиальным прикусом Лицевые признаки бывают выражены в виде укорочения нижней части лица, углубления супрамен-тальной борозды, утолщения нижней губы и сопутствующих нарушений, характерных для дистального или мезиального прикуса Изменения формы зубных дуг при глубоком резцовом перекрытии зависят от вида прикуса При нейтральном прикусе чаще отмечают уплощение зубных дуг и тесное расположение передних зубов или протрузию верхних резцов и ретрузию нижних При резко выраженных нарушениях нижние передние зубы упираются режущими краями в слизистую оболочку твердого неба, повторяя его форму, иногда верхние передние зубы травмируют межзубные десневые сосочки с вес тибулярной стороны нижних зубов и способствуют их отслоению При дистальном прикусе, сочетающемся с протрузией верхних передних зубов, нижние резцы нередко травмируют зистую оболочку неба, реже не соприкасаются с ней При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией верхних пердних зубов, зубные дуги обычно укорочены, глубокий прикус при таком нарушении называют блокирующим, препятствующим росту нижней челюсти (рис 1645) Выдвижение нижней челюсти становится ограниченным, что отражается на функ ции жевательных мышц При мезиальном прикусе и обратном резцовом перекрытии форма зубных дуг зависит от степени развития базисов челюстей, альвеолярных дуг, расположения зубов, смещения нижней челюсти Глубина резцового перекрытия зависит также от величины базального и гениальных углов Функциональные нарушения при глубоком резцовом перекрытии выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов и нередко травмировании слизистой облочки, что способствует возникновению и развитию заболеваний пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров других зубов Ротовое дыхание, неправильное глотание и нарушения речи способствуют сужению зубных дуг, изменению расположения передних зубов и углублению резцового перекрытия Низкое положение спинки языка и обусловленное этим изменение формы дна носовой полости и неба усугубляют нарушение дыхания Межокклюзионное пространство между передними и боковыми зубами при положении нижней челюсти в покое иногда (особенно при бруксизме у взрослых) отсутствует, у некоторых больных при резко выраженной кривой Шпее расстояние между зубными рядами в покое достигает 9 мм (средняя норма 2 мм), что свидетельствует о значительном нарушении функции жевательных мышц Ф Я Хорош илкина (1971), Л П Зубкова (1977) отметили если при узком лице сумма ширины коронок верхних резцов больше 33 мм, то это может быть причиной увеличения овала верхнего зубного ряда и углубления резцового перекрытия Н. Г. Снагина и соавт. (1981) проанализировали данные изучения моделей челюстей 100 пациентов с заболеваниями краевого пародонта, у большинства из которых был глубокий прикус Авторы установили, что ширина зубных дуг у них в области первых верхних премоляров была меньше в среднем на 3,99 мм, нижних — на 3,85 мм, в области первых верхних постоянных моляров — на 4,77 мм, нижних — на 3,93 мм. При ретрузии резцов длина переднего отрезка верхнего зубного ряда была меньше в среднем на 2,36 мм, нижнего — на 2,94 мм. У всех пациентов выявлено сужение апикального базиса верхней зубной дуги в среднем на 4,61 мм, нижней — на 4,87 мм. Сужение нижней зубной дуги и ее апикального базиса у пациентов с глубоким прикусом и тесным положением передних зубов необходимо учитывать при планировании лечения После завершения смены временных моляров следует расширять ортодонтические показания к удалению отдельных зубов. Установить ширину зубных дуг и длину их передних отрезков при глубоком прикусе недостаточно. Важность определения их сагиттальных размеров подтверждают данные A. Bjork (1972), C.W.Schwarz (1972), F. P. Van der Linden (1978), R. Frankel (1984) о том, что в течение жизни человека происходит естественное мезиальное смещение боковых зубов. Это способствует уменьшению длины зубных дуг, может затруднять достижение устойчивых результатов лечения глубокого прикуса, влиять на расположение передних зубов и форму зубных дуг. Ф. Я. Хорошилкина (1971), М. С. Шварцман и У Тей Саун (1973) отметили, что центр резцового сосочка практически не изменяет своего положения в процессе роста верхней челюсти и лечения зубочелюстных аномалий, поэтому может быть использован для изучения положения передних и боковых зубов в сагиттальном направлении. В области нижнего зубного ряда такой стабильной точки отсчета не найдено. Для диагностики разновидностей глубокого прикуса изучают ширину коронок верхних и нижних резцов и их осевое расположение (правильная позиция, протрузия, ретрузия), выраженность дентальных бугров верхних резцов, контакты между передними зубами, двустороннее соотношение клыков и первых постоянных моляров в сагиттальном направлении при зубных рядах, сомкнутых в привычной окклюзии (класс по Энглу), раннее разрушение или потерю временных и постоянных боковых зубов, мезиальный наклон или смещение верхних и нижних зубов на место разрушенных или удаленных, выраженность морфологических и функциональных нарушений по методу Зиберта—Малыгина и трудность их устранения с помощью метода Малыгина—Белого. Для диагностики глубокого прикуса следует измерять и вычислять' 1) мезиодистальные размеры коронок верхних (SI) и нижних (Si) резцов, их сумму; 2) соответствие сумм мезиодистальных размеров коронок верхних и нижних резцов по индексу Тонна (1,35 мм), 3) глубину резцового перекрытия; 4) величину сагиттальной щели между верхними и нижними центральными резцами; 5) длину переднего отрезка зубных дуг по Коркхаузу; 6) ширину зубных дуг по Пону (с поправками по Линдеру и Харту). Диагноз ставят на основании клинического исследования, изучения диагностических моделей челюстей и их измерения, метрического изучения фотографий лица в фас и профиль, а также боковых ТРГ головы, оценки данных ортопантомогра-фического исследования челюстей. Лечение глубокого прикуса наиболее эффективно в периоды прорезывания временных зубов, первых постоянных моляров, смены временных резцов постоянными, прорезывания вторых постоянных моляров. Основные задачи лечения: устранение причин, препятствующих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов и разобщение их, создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в области передних зубов, исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп, нормализация положения нижней челюсти и роста челюстей. Нарушения устраняют различными способами и методами с учетом вызвавших их причин, периода формирования прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента В периоде временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что стимулирует нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов. В случае кариозного разрушения коронок временных моляров они подлежат восстановлению, что достигают с помощью пломб, вкладок, восстановительных коронок. При наличии вредных привычек (сосание пальцев, губ, различных предметов, втягивание щек в полость рта и их прикусывание боковыми зубами) важно отучать детей от них в раннем возрасте. С этой целью применяют вестибулярные пластинки. В случае неправильного прикрепления уздеки языка делают пластическую операцию. Правильная функция языка предупреждает нарушение развития зубных дуг и челюстей и способствует нормализации глубины резцового перекрытия. Рано потерянные временные моляры подлежат замещению съемными протезами с целью профилактики глубокого резцового перекрытия Можно повысить прикус на искусственных боковых зубах, обеспечив контакт режущих краев нижних передних зубов с накусочной площадкой протеза для верхней челюсти При возникновении и развитии сагиттальных аномалий прикуса следует рекомендовать вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для резцов, которой пользуются во время сна, и лечебную гимнастику для нормализации функции мышц, окружающих зубные ряды, и улучшения осанки В конечном периоде временного и раннем периоде сменного прикусов, т е от 5,5 года до 9 лет, следует начинать активное ортодонтическое лечение Разобщение боковых зубов в этом возрастном периоде при прорезывании первых постоянных моляров способствует зубоальвеолярному удлинению до соприкосновения с противостоящими зубами, в связи с чем глубина резцового перекрытия уменьшается При нейтральном глубоком прикусе дня разобщения боковых зубов может быть использована съемная пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой для упора нижних передних зубов, кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями Пластинку с накусочной площадкой формируют из воска на модели верхней челюсти, делая утолщение в переднем ее участке, которое должно разобщить боковые зубы на 2 мм выше физиологического покоя Пластинку фиксируют кламмерами, вестибулярными дугами и другими приспособлениями Для устранения смещения нижней челюсти вперед или в сторону накусочную площадку делают не гладкую, а с отпечатками режущих краев резцов и бугров клыков противоположной челюсти В случае сужения верхней зубной дуги, отсутствия физиологических трем между передними зубами, тесного их расположения перед сменой временных резцов постоянными в описанной пластинке может быть укреплен расширяющий винт или пружина Для лечения дистального глубокого прикуса назначают активатор Андрезена—Хойпля, пропульсор Мюлемана, биона-тор Бальтерса, открытые активаторы и др (рис 1646—1648) или же применяют ортодонтические аппараты с целью пользования ими как во время сна, так и днем К их числу относят накусочную пластинку Катца, перекидные крючки которой желательно делать из листовой стали на 1—2 мм уже режущих краев резцов, что предотвращает стирание эмали этих зубов Применяют кинетор Штокфиша, формирователь прикуса Бим-лера, регуляторы функций FR-1 и FR-II (см раздел 16 1) При лечении глубокого прикуса обращают внимание на положение языка, который вследствие уменьшения пространства в полости рта обычно занимает низкое, заднее положение и распластывается между боковыми зубами В результате достижения смыкания губ язык поднимается к небу, его форма изменяется, так как устраняется фактор, вызвавший его неправильное положение. Боковые щиты регулятора функции препятствуют присасыванию и втягиванию щек. При глубоком прикусе задерживаются рост апикального базиса зубного ряда в переднем направлении и рост боковых зубов в вертикальном направлении. Губные пелоты стимулируют рост нижней челюсти; разобщение боковых зубов создает условия для зубоальвеолярного удлинения. При недоразвитии верхнего и нижнего зубных рядов в переднем участке к регулятору функций FR-I добавляют губные пелоты для отведения верхней и нижней губ. В заключительной фазе лечения среднюю часть лингвальной дуги прижимают к зубным буграм нижних передних зубов, чтобы воспрепятствовать их зубоальвеолярному удлинению. В случае ретрузии верхних резцов используют также пластинку для верхней челюсти с винтом, расположенным с упором в небную поверхность вестибулярно перемещаемых зубов, секторальным распилом, накусочной площадкой и множественными кламмерами или пластинку с протрагирующими пружинами, небными дугами. Ортодонтический аппарат для лечения глубокого прикуса, предложенный Ф. Я. Хорошилкиной и С. X. Агаджаняном, состоит из опорного базиса для нижней челюсти, фиксирующих приспособлений, спорно-фиксирующей капповой части базиса в области нижних передних зубов, в которой имеются два параллельно расположенных вертикальных направляющих канала или две трубки, подвижная накусочная площадка с глубокими отпечатками режущих краев верхних резцов. В этой площадке имеются два отверстия, в которые входят два параллельно расположенных вертикальных стержня. Последние скользят по направляющим каналам или трубкам. Нижние концы стержней изогнуты в виде крючков. На язычной поверхности базиса аппарата имеется опорный крючок. Резиновое кольцо натягивают на опорный крючок, а затем на крючки, расположенные на нижних участках стержней. Аппарат оказывает давление на верхние резцы в вертикальном направлении, под непрерывным воздействием резиновой тяги. При этом достигаются постоянное воздействие на верхние резцы в вертикальном направлении, зубоальвеолярное укорочение в этой области, уменьшение глубины прикуса, сокращение сроков лечения. Исключается небный наклон верхних резцов и связанное с ним нежелательное углубление резцового перекрытия в процессе лечения. Повышается устойчивость базиса аппарата, так как он плотно прилегает к нижним передним зубам в виде каппы. Звукопроизношение и глотание не затруднены, поскольку аппарат расположен на нижней челюсти; облегчается гигиена полости рта. При лечении мезиального глубокого прикуса избирают ортодонтические аппараты с учетом разновидности патологии По показаниям усиливают нагрузку на передние зубы с целью зубоальвеолярного укорочения. В случае применения аппарата Брюкля для перемещения верхних передних зубов в вертикальном направлении после завершения их отклонения корригируют аппарат с помощью быстротвердеющей пластмассы. Создают упор для небных бугров и режущих краев верхних резцов. Применение шапочки с подбородочной пращой и внерото-вой вертикальной резиновой тягой усиливает нагрузку на верхние передние зубы и способствует зубоальвеолярному укорочению. В конечном периоде сменного и начальном периоде постоянного прикуса, т. е. в возрасте от 9 до 12 лет, стремятся использовать физиологическое повышение прикуса при установлении в окклюзии премоляров, клыков и вторых постоянных моляров. Применяют те же ортодонтические аппараты, что и в предыдущем возрастном периоде, а также используют некоторые несъемные ортодонтические аппараты, например аппараты Энгла, Крозата с опорой на первые постоянные моляры, косо или вертикально направленной межчелюстной резиновой тягой. Аппараты Энгла применяют в сочетании со съемными аппаратами: для лечения нейтрального и дисталь-ного прикуса — с пластинкой для верхней челюсти, накусоч-ной площадкой в переднем участке и кламмерами, для лечения мезиального прикуса — с пластинкой для нижней челюсти, наклонной плоскостью для перемещения верхних передних зубов и кламмерами. Кроме этих аппаратов, можно применять направляющие коронки Катца для верхних центральных или боковых резцов с литой наклонной плоскостью, припаянной к небной поверхности коронок, и вестибулярно лежащими касательными на соседние передние зубы, а также по показаниям аппарат Гуляевой. В периоде постоянного прикуса, в возрасте старше 12 лет, для устранения резко выраженных зубочелюстных аномалий, сочетающихся с глубоким резцовым перекрытием, показано использование внутриротовых несъемных вестибулярных дуговых ортодонтических аппаратов с межчелюстной тягой (аппараты Энгла простой или сложной конструкции, Джонсона, Бегга и др.). Эти аппараты применяют, как и в предыдущем периоде, в сочетании со съемной пластинкой для верхней челюсти с накусочной площадкой. Для зубоальвеолярного удлинения на перемещаемых премолярах и молярах укрепляют кольца с крючками, кнопками или другими приспособлениями для наложения вертикальной межзубной тяги. С целью зубоальвеолярного удлинения в области верхних боковых зубов можно применить также назубную вестибулярную дугу, соединенную с лицевой дугой в сочетании с косой внеротовой тягой. Низкое расположение крючков на шапочке по сравнению с крючками на концах лицевой дуги или изменение наклона концов лицевой дуги по сравнению с концами на-зубной дуги усиливает перемещение зубов в вертикальном направлении. Для зубоальвеолярного укорочения в переднем участке верхней зубной дуги и зубоальвеолярного удлинения в боковых ее участках используют модификацию аппарата Лури. Аппарат изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 1— 1,2 мм. Позади верхних клыков делают штыкообразные изгибы, поднимая среднюю часть дуги до уровня середины корней резцов. Затем из стальной проволоки диаметром 0,7—0,8 мм изгибают вестибулярную П-образную скобу. Ее средняя часть прилегает к резцам, на восходящих участках делают пружины. Концы скобы приваривают к дуге на уровне дистальной поверхности боковых резцов. На первых премолярах укрепляют кольца с замковыми приспособлениями для лучшей фиксации назубной дуги. Скобу применяют для зубоальвеолярного удлинения или укорочения в области резцов. Для этого на перемещаемых зубах укрепляют Для вертикального перемещения зубов используют аппарат Хорошилкинои, который представляет собой металлический каркас, состоящий из опорных коронок или колец на верхние боковые зубы (первые временные и постоянные моляры или первые премоляры и первые постоянные моляры), двух металлических бюгелей, расположенных в области неба и соединяющих опорные кольца с обеих сторон, а также штанг, припаянных к опорным кольцам. На перемещаемых зубах укреляют каппу или кольца с вертикальными трубками для фиксации пружин. Действующей частью аппарата являются две небные и две вестибулярные пружины с завитками (рис. 16.49) и вестибулярные штанги. Особенности изготовления этого аппарата состоят в следующем. После примерки колец на верхние зубы получают оттиск с верхней челюсти и на рабочей модели изгибают два бюгеля из проволок диаметром 1—1,2 мм, которые припаивают к опорным кольцам на первые премоляры и моляры. Кольца соединяют штангами. С вестибулярной и небной поверхности колец на перемещаемые резцы и опорные первые премоляры припаивают вертикальные трубки для введения концов пружин. Для устранения глубокого прикуса к кольцам на передние зубы присоединяют накусочную площадку, сделанную из металла и облицованную пластмассой. После укрепления опорной части аппарата (кольца, каппа) на перемещаемые зубы накладывают пружины, настраивают их на зубоальвеолярное укорочение в области передних зубов. Пружины стремятся принять заданнуюим форму. Их действие передается на перемещаемые и опорные зубы, которые испытывают давление во взаимно противоположных направлениях При лечении взрослых следует перестраивать миотатические рефлексы, устранять бруксизм и другие парафункции, следить за равномерным смыканием зубных дуг при различных видах окклюзии, избирательно пришлифовывать бугры отдельных зубов Такие мероприятия проводят как предварительные перед ор-тодонтическим лечением и зубочелюстным протезированием Длядечения целесообразно использовать аппараты Энгла с межчелюстной тягой в сочетании с пластинкой с накусочной пло-шадкой. В случае отсутствия отдельных зубов, особенно боковых, после ортодонтического лечения требуется зубочелюстное протезирование. Перед ортодонтическим лечением можно выполнить ком-пактостеотомию в переднем участке зубных дуг для зубоальве-олярного укорочения и по показаниям в боковых участках — для зубоальвеолярного удлинения. В процессе лечения глубокого прикуса стремятся достигнуть множественных контактов между зубными рядами. Если лечение начато в периоде временного или сменного прикуса, то ребенок должен оставаться под наблюдением ортодонта до завершения формирования постоянного прикуса. Неустраненные функциональные нарушения способствуют возникновению рецидива аномалии. Длительность ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности глубокого резцового перекрытия и сопутствующих аномалий и деформаций зубов, зубных рядов, прикуса и общих нарушений развития организма. Она может быть определена путем оценки степени выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения по Зиберту—Малыгину с последующим расчетом срока лечения и его объема по Малыгину—Белому. Прогноз лечения благоприятный, если оно предпринято в начальном периоде сменного или постоянного прикуса, в процессе лечения устранены не только морфологические, но и функциональные нарушения и глубокое резцовое перекрытие не является семейной особенностью. Длительность ретенции после завершения ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, применения функциональных или механических методов лечения, наличия неустраненных функциональных нарушений и достигнутых результатов лечения. После достижения множественных контактов между зубными рядами с помощью активатора, бионатора, регулятора функций и других функционально-действующих аппаратов ретенционный период не требуется. Если же лечение проведено механически-действующими аппаратами и нарушения функций устранены не полностью, то следует пользоваться ретенционными аппаратами, избирая их с учетом направления возможного смещения зубов. Длительность примнения аппаратов индивидуальна; в среднем она равна периоду активного ортодонтического лечения. При лечении глубокого резцового перекрытия чаще встречаются следующие ошибки: 1. Разобщение передних зубов и первых постоянных моляров с помощью коронок, укрепленных на временных молярах, съемных каппах, соединенных бюгелем, съемной пластинке с окклюзионными накладками на боковые зубы. В результате разобщения передних зубов в детском возрасте происходит быстрое и значительное зубоальве-олярное удлинение в этой области. Под влиянием коронок, капп или окклюзионных накладок на временных молярах происходят стирание бугров противостоящих зубов и нередко зубоальвеолярное укорочение. Такие ошибки приводят к углублению резцового перекрытия. 2. Неоправданное ожидание зубоальвеолярного удлинения в боковых участках зубных дуг у подростков и взрослых в случае применения пластинки для верхней челюсти с накусочной площадкой в переднем участке при значительно выраженном тесном положении нижних зубов Если апикальный базис зубных дуг или челюстей недоразвит в длину и ширину, а рост челюстей завершается, то при макродентии и резко выраженной кривой Шпее следует удалять отдельные зубы с целью ортодонтического лечения. Дальнейшее перемещение зубов позволяет изменить форму кривой Шпее и достигнуть зубоальвеолярного улинения в боковых участках. 3. Устранение протрузии резцов приводит к углублению резцового перекрытия, что следует учитывать при планировании лечения и прогнозировании его результатов.
Среда, 29 Апрель 2009 | 9414 Просмотры | Печать | PDF
В настоящее время большинство ортопедов считают целесообразным проводить ортодонтическое лечение аномалий, начиная с молочного прикуса. Такая тактика вытекает из основного принципа отечественной медицины — профилактики и раннего лечения. Это положение справедливо не только с общих принципиальных позиций, но и в его конкретном приложении. Бесспорно, что аномалии молочного прикуса не являются изолированным явлением. Нарушая обычные взаимоотношения зубных рядов, они оказывают влияние на формирование всего жевательного аппарата и лицевого скелета, в том числе височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц и др. Предел ортодонтическому лечению возникает не только с возрастом, но и с характером аномалии и особенностями ее этиопатогене-за. По глубине распространения аномалии можно условно разделить на зубоалъвеолярные, челюстные (скелетные) и комбинированные. Каждая из этих форм имеет свою морфологическую и клиническую характеристику и стандартного решения при выборе метода лечения здесь не может быть. Ортодонтическими аппаратами можно устранить неправильное положение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обусловленные нарушением развития альвеолярной части, а также смещением нижней челюсти. Что касается роста челюстей, то на него можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в детском возрасте (сменном и молочном прикусе). Причем, это осуществимо только в тех пределах, в которых он был нарушен под влиянием неблагоприятных условий развития ребенка в постна-тальном периоде. С помощью ортодонтической аппаратуры можно также устранить механические факторы, мешающие нормальному развитию челюстей, альвеолярной части и расположению зубов. В более старшем возрасте, когда закончится формирование гнатического отдела лица, изменить форму челюсти чрезвычайно трудно. Поэтому после смены зубов подлежат лечению аномалии, связанные с нарушением развития зубов, альвеолярной части и смещением нижней челюсти и нецелесообразно исправлять скелетные формы (нижняя прогнатия и др.). Наследственные, тяжелые приобретенные аномалии развития челюстей не могут быть устранены ортодонтическим лечением даже у детей, а подлежат хирургическому или аппаратурно-хирургическо-му лечению (Х.А.Каламкарова, С.И.Криштаб, В.М.Безруков, М.М.Соловьев).
Суббота, 30 Май 2009 | 1977 Просмотры | Печать | PDF
Лицевые дуги. Чаще применяются в виде двух спаянных дуг — назубной и внеротовой; последнюю изгибают из ортодонтичес-кой проволоки диаметром 1,5—2 мм. Она состоит из трех участков: среднего — внутриротового, контурированного по форме переднего участка верхней зубной дуги, и двух боковых — вне-ротовых, контуриро ванных по форме лица и заканчивающихся крючком для наложения внеротовой тяги. В зависимости от цели лечения средний участок лицевой дуги может прилегать или не прилегать к передним зубам. дуг делится на следующие клинико-лабораторные этапы. Первый этап. Чтобы обеспечить равномерное прилегание лицевой дуги к передним зубам, берут отрезок проволоки длиной 30 см, захватывают его концы I и II пальцами обеих рук и стремятся сначала приблизить их друг к другу, а затем перекрещивают их. При этом в среднем участке дуги образуется овал. Его форма должна соответствовать форме переднего участка верхней зубной дуги. Второй этап. Маркировка на дуге ее срединной точки и латеральных для отгибания концов. Латеральные точки маркируют с учетом расположения углов рта, чтобы концы дуги не препятствовали смыканию губ и не травмировали их. Чтобы сохранить намеченный размер назубного участка дуги, при пе-регибании ее концов следует правильно установить губки щипцов. Их располагают мезиальнее точек на размер диаметра проволоки, т. е. на 1,5—2 мм. Затем, удерживая щипцы правой рукой, изгибают проволоку с каждой стороны под углом 90. Для этого I палец правой руки, предварительно обернув его полотенцем, помещают у губок щипцов или используют трехклювные щипцы Адерера. Дуга должна располагаться под прямым углом к длинной оси щипцов. Это позволяет выполнить изгибы так, чтобы все три части дуги находились в горизонтальной плоскости. Изгибы должны быть симметричными. Если дуга деформирована, то ее перегибают пальцами и выравнивают широкими плоскогубцами. Назубную и лицевую дуги сопоставляют так, чтобы совпали их срединные отметки, и скрепляют лигатурной проволокой или с помощью контактной электросварки. Перед спаиванием следует загипсовать боковые участки дуг, чтобы предотвратить их смещение, предохранить от перегрева и размягчения. Затем дуги отбеливают и полируют. Можно соединить внеротовую дугу с назубной без пайки, вставив заготовки обеих дуг в овальную трубку и сплющив ее концы. Третий этап. Изгибание внеротовых участков лицевой дуги. На дуге маркируют карандашом точки, служащие ориентиром для дистального отгибания концов лицевой дуги. Эти изгибы должны быть округлыми. Ось щипцов должна быть перпендикулярна плоскости дуги. Щипцы зажимают в правой руке, II и I пальцами левой руки захватывают конец дуги и округло отгибают его дистально, повторяя форму поверхности щек. Такой изгиб может быть выполнен при помощи круглогубцев, выпукло-вогнутых или трехклювных щипцов. Симметричность лицевой дуги и длины ее концов определяют при осмотре. Более точные данные можно получить другим способом. Лицевую дугу кладут на бумагу и простым карандашом обводят ее наружный контур с одной стороны от срединной точки до конца дуги. Затем дугу следует перевернуть и наружный контур ее противоположной стороны совместить с рисунком. На концы лицевой дуги надевают пластмассовые или резиновые трубки, чтобы предотвратить давление аппарата на мягкие ткани лица. Излишки проволоки срезают, концы дуги крючкообразно загибают в вертикальном направлении на уровне дистальной поверхности первых постоянных моляров или отступя кзади 0,5—1 см от наиболее выступающей поверхности щек. С помощью резиновой или пружинной тяги присоединяют лицевую дугу к крючкам или другим приспособлениям на головной шапочке или шейной повязке. Съемную лицевую дугу можно присоединить к назубной с помощью различных замковых приспособлений или двух трубок от стандартной дуги Энгла. Последние укорачивают, отпиливая скошенный конец, и припаивают к верхней стороне внут-риротового участка лицевой дуги в области центральных или боковых резцов. Затем трубки распиливают вдоль карборундовым диском. При давлении лицевой дугой они разжимаются и назубная дуга проскальзывает в прорезь, после чего трубки защелкиваются, что обеспечивает фиксацию лицевой дуги. Стандартные лицевые дуги, соединенные с назуб-ными, выпускают с короткими или длинными концами. Диаметр назубной дуги 1,0; 1,15; 1,3 мм, диаметр внеротовой дуги 1,8 мм. На концах назубной дуги имеются округлые упоры или стопорные петли. Длина назубной дуги от 83 до 111 мм. Концы внеротовой дуги загнуты в виде крючков. Головные шапочки и шейные повязки. Служат для опоры в случае применения внутриротовых ортодонтических аппаратов. Их конструкция зависит от целей ортодонтического лечения. Индивидуальная головная шапочка, опирающаяся на лобно-теменно-затыл очную область, является универсальной. Чаще ее делают из корсажной ленты. Одну полосу ленты располагают вокруг головы на уровне лобных бугров, а вторую соединяют с первой в области середины лба и направляют вверх, назад и затем вниз по средней линии головы до шеи. Третью полосу накладывают на передний участок свода черепа в поперечном направлении; ее концы опускают впереди ушных раковин и у их нижнего края перегибают кзади, соединяя на шее между собой и со второй полосой. К головной шапочке пришивают металлические крючки для натяжения резиновых колец. Высокое или низкое расположение крючков на шапочке по сравнению с крючками на лицевой дуге усиливает перемещение зубов в вертикальном направлении. Для лечения сагиттальных аномалий прикуса, в том числе ^я задерживания роста верхней челюсти, применяют внероовую тягу к шапочке, расположенной в теменно-затылочной области. Для лечения открытого прикуса используют внерото-вую тягу, опирающуюся на свод черепа и лобные бугры При изготовлении такой шапочки один отрезок ленты располагают вокруг головы на уровне лобных бугров, два других отрезка перекрещивают в области свода черепа и присоединяют их концы к круговой повязке по средней линии спереди и сзади, а также с боков. Стандартная головная шапочка, изготовленная из кожи или полос из эластичной пластмассы, имеет приспособления для индивидуального регулирования ее размера Шейная повязка представляет собой полосу кожи или мягкой пластмассы длиной 25—30 см и шириной 2,5—3,5 см На концах повязки, отступя от ее краев 4—6 см, находятся крючки для укрепления внеротовой тяги. Стандартные повязки снабжены приспособлениями для регулирования их длины Лицевые каппы и пращи. Подбородочная к а п п а применяется для оказания давления на нижнюю челюсть при ее привычном выдвижении с целью установления в правильном положении или для задержки ее роста. Каппу моделируют из слегка разогретой пластинки розового воска, которым обжимают подбородок, или готовят ее на гипсовой модели подбородка. Верхнюю границу каппы располагают по показаниям на разных уровнях: 1) покрывают розовую кайму губы для передачи давления на нижние резцы и их орального наклона; 2) доводят ее до супраментальной борозды для передачи давления на тело и ветви нижней челюсти. Нижняя граница проходит под подбородком Боковые границы могут находиться на уровне углов рта или на 2—3 см кзади от них. В боковых участках располагают крючки, скобы или делают прорези для укрепления внеротовой тяги Подбородочная праща имеет те же границы, что и подбородочная каппа. Ее шьют из мягкой ткани (ситец, бязь и др.). К боковым участкам пращи пришивают резиновую ленту, на концах которой делают приспособления (петли, крючки) для ее прикрепления к головной шапочке. Подчелюстную пращу изготавливают из отрезка ткани (ситец, бязь и др.) шириной 18—19 см и длиной 20 см, которую свертывают в виде рулона (ширина 2 см) и подводят под нижнюю челюсть. К концам пращи пришивают отрезки резиновой ленты шириной 2 см, прикрепляемые к головной шапочке в вертикальном направлении на 0,5 см кзади от углов глаз.
Воскресенье, 03 Май 2009 | 3500 Просмотры | Печать | PDF
Опора и фиксация несъемных аппаратов. Для опоры и фиксации на зубах несъемных частей ортодонтических аппаратов используют металлические коронки или кольца, к которым приваривают трубки или замковые приспособления. Индивидуальные штампованные коронки, кольца и каппы изготавливают из стандартных металлических гильз толщиной 0,2 мм путем штамповки. Применяют три основных метода штамповки коронок: наружный, внутренний или сочетай ный. Стандартные штампованные кольца и корон-к и разных размеров для передних и боковых зубов готовят заводским путем из нержавеющей стали. Их наружная поверхность отполирована, внутренняя — матовая для наилучшей прилипаемости цемента к кольцам. К ним припаивают или приваривают различные ортодонтические детали. Кроме таких стандартных колец, выпускают также кольца с приваренными замковыми приспособлениями. Коронки применяют при показаниях к повышению прикуса или как временные профилактические протезы после травматического повреждения зубов или кариозного разрушения их коронок. Индивидуальные сварные кольца готовят из мягкой бандажной хромоникелевой ленты толщиной 0,15—0,2 мм и шириной 3,2—6 мм. Ее припасовывают к зубам в полости рта или устанавливают между зубами сепарационные прокладки и получают оттиск зубного ряда. В зуботехнической лаборатории после отливки его модели удаляют прокладки и готовят сварные ортодонтические кольца. Стандартные заготовки для изготовления сварных колец предствляют собой металлические полосы, изогнутые соответственно форме вестибулярной поверхности зубов, что облегчает их изготовление. Фиксирующие приспособления для дуговых ортодонтических аппаратов. Предложены разнообразные замковые приспособления для укрепления ортодонтических дуг. Цель конструирования таких приспособлений — обеспечить надежную фиксацию дуг, исключить необходимость применения лигатур, которые травмируют твердые ткани зуба и окружающие его мягкие ткани. Опорные трубки припаивают или приваривают к вестибулярной поверхности колец, чаще на моляры, отступя 1,5 мм от шейки зуба. При этом дуги по показаниям либо прилегают к зубам, либо не прилегают. Применяют круглые, горизонтально или вертикально расположенные трубки, овальные и четырехгранные. Замковые приспособления для вестибулярных и лингвальных дуг. Приспособления для четырехгранных дуг — эджуайзы используют для фиксации дуг в системе Энгла (рис. 11.1, 1,2). Их пазы прямоугольной формы, имеют косое или прямое направление к опорной площадке (угол 7, 14, 17, 22). Пазы соответствуют размерам стандартных четырехгранных дуг. Опоные площадки замковых приспособлений приваривают к вестибулярной поверхности колец. На выступах площадок укрепляют лигатуру для фиксации дуги или концы пружин для поворота зубов по оси (рис. 11.2). Приспособления для сдвоенных дуг— замковые приспособления для системы Джонсона бывают нескольких разновидностей (рис. 11.3). Чаще применяют скобу с двойным каналом, размеры которого соответствуют диаметру двух круглых дуг. Их фиксируют в канале с помощью проволочной лигатуры или крышки- Приспособления для тонких, легких, п р у -ж ч н я щ и х дуг для системы Бегга представляют собой штампованные четырехгранные вертикальные трубки с опорными площадками. На одном конце замков имеется горизонтальная прорезь, в которую вставляют круглую ортодонтическую дугу. Ее закрепляют с помощью шплинтов, вставляемых в трубки вертикально так, чтобы их крючкообразная головка упиралась в дугу. Свободный конец шплинта загибают щипцами, и он может выполнять роль крючка для наложения резиновой тяги. В зависимости от величины прорези в нее вводят Дну или две дуги Универсальные фиксирующие приспособле-"иядля вестибулярных дуг представляют собой модификации описанных замковых приспособлений, так же как Универсальные замки для фиксации различных дуг: круглых, Двойных, квадратных, прямоугольных, плоских. Это защелкивающийся ортодонтический замок RM с ввинчивающимся болтом и др. Для укрепления ортодонтических дуг Ю. М. Малыгиным, Л. М. Тышковским и А. П. Егоровым (1974) предложены универсальные замковые приспособления и штампы для их изготовления. Их готовят из листовой хромоникелевой стали толщиной 0,2 мм. Они представляют собой гибкую пластину с Н-образной опорной площадкой и двумя петлями, расположенными одна против другой. С помощью этих петель закрепляют ортодонтические дуги (одну—три), зацепляют металлические лигатуры, пружины и резиновые кольца. Размеры фиксирующего элемента замка позволяют использовать стандартную дугу Энгла. Большая опорная площадка обеспечивает надежную опору фиксирующего элемента при приварке или припайке к металлическому кольцу: а также при его приклеивании непосредственно к эмали зуба (рис. 11.5). Приспособления для лингвальных дуг— специальные замки, которые припаивают или приваривают к опорным кольцам обычно на первые постоянные моляры. Наиболее простой конструкцией являются полукруглые лин-гвальные замки. При введении конца дуги полукруглый захват замка слегка отгибают, затем он принимает прежнее положение и удерживает дугу. Другие конструкции сложных замков (замки Мершона, Шторка) состоят из одной или двух вертикальных трубок с опорной площадкой. На концах лин гвальной дуги делают направляющие или фиксирующие отростки, которые вставляют в замок, где их зажимают с помощью откидной петли или других дополнительных элементов. Дополнительные опорные и фиксирующие приспособления. Упоры на кольцах используют для наилучшего припа-совывания их к зубам при примерке и цементировании. Они препятствуют соскальзыванию лигатур и пружин с перемещаемых зубов, а также щипцов или корон коснимателя при снятии колец. Крючки (круглые, плоские, одинарные, двойные и др.), "етли, кнопки применяют для закрепления проволочной или резиновой лигатуры на кольце, укрепленном на перемещаемом зубе. Язычная штанга (касательная) представляет собой отрезок проволоки диаметром 0,8—1,2 мм, припаянный к язычной поверхности кольца для опорного зуба, передающий и Распределяющий давление на зубы, к которым он прилегает (например, в аппарате Айнсворта). Штангу используют также Для ретенции положения зубов после их выведения из небного положения или поворота по оси. Рычаги применяют для мезиодистального наклона и Рпусного перемещения зубов. Их делают из проволоки ди- 287 аметром 1—1,2 мм, длиной 15—20 мм, которую расплющивают и контурируют по форме вестибулярной поверхности зуба и альвеолярного отростка. Распорки используют для сохранения места в зубном ряду после ранней потери зубов или для установления в правильное положение зубов, сместившихся в сторону дефекта Изготовляют распорку из проволоки диаметром 0,9—1,2 мм в виде П-образной скобы, длина которой должна соответствовать длине дефекта зубной дуги. Концы распорки припаивают к кольцу для опорного зуба. Направляющие штифты препятствуют нежелательному наклону перемещаемых зубов. Они могут быть самостоятельной деталью либо частью другой детали ортодонтического аппарата (распорки, лингвальной дуги и др.). Б ю г е л и — опорные детали некоторых ортодонтических аппаратов и зубочелюстных протезов. Их делают гнутыми из проволоки или литыми. Упор для языка применяют с целью устранения вредной привычки прокладывания его между зубными рядами. Упор изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,7—0,8 мм по форме язычной поверхности переднего участка зубных дуг, чтобы он не препятствовал смыканию зубов и не травмировал слизистую оболочку подъязычной области. Упор припаивают к опорной небной дуге или укрепляют в базисе съемной пластинки. Наклонные плоскости являются действующими деталями функционально-направляющих ортодонтических аппаратов, служащими для исправления положения зубов или перемещения нижней челюсти. Они могут быть гнутыми, литыми, съемными или несъемными. Дуги и пружины для несъемных аппаратов. Вестибулярные и лингвальные дуги являются действующей частью несъемных ортодонтических аппаратов. Их изгибают из стальной нержавеющей проволоки различных диаметров и форм: круглой, квадратной, прямоугольной, плоской. Дуги делают гладкими или с дополнительными изгибами в виде петель, крючков, выступов. К ним могут быть припаяны или приварены пружины, крючки, рычаги, решетки и другие детали. Гладкая вестибулярная дуга изгибается по форме зубного ряда и свободно входит в опорные трубки. Ее помещают на уровне вершин десневых сосочков, концы вводят в трубки и фиксируют к зубам с помощью проволочных лигатур. Если имеются замковые приспособления, то дугу припасовывают к ним. Концы дуги располагают на уровне дистальных краев опорных трубок, делают их длиннее, если в "плане лечения предусмотрено ее выдвижение, или короче на 1 мм, если намечено ее перемещение внутрь опорных трубок, что предовращает травму щек в процессе лечения. К дуге по показаниям припаивают или приваривают крючки из проволоки диаметром 0,6—0,8 мм. Для межчелюстной тяги их укрепляют обычно на одной дуге в области дистальной поверхности коронок клыков, на другой — в области вторых премоляров. Четырехгранные дуги для сложного аппарата Энгла делают из проволоки сечением 0,45х0,63 мм, 0,55х0,63 мм, 0,55х0,71 мм. При изгибании таких дуг требуется точность, чтобы обеспечить их попадание в пазы замковых приспособлений (брекеты). Дополнительные приспособления (крючки, стопорные петли и др.) изгибают на дуге или присоединяют к ней посредством точечной сварки. Двойные дуги для аппарата Джонсона делают из тонкой, хорошо пружинящей стальной проволоки диаметром до 0,3 мм. Берут два одинаковых отрезка проволоки, с помощью специального приспособления гофрируют их концы и втягивают в трубки. Длина этих трубок 28,6 мм, внутренний диаметр 0,6 мм, наружный — 0,9 мм. На такой трубке укреплен крючок для межчелюстной резиновой тяги. Стопорные петли изгибают с помощью щипцов Руффа. Лингвальную дугу изгибают из круглой проволоки диаметром 1,2—1,5 мм. Она прилегает к язычной поверхности зубов в области их экваторов. Концы дуги уплощают и припаивают к язычной поверхности опорных коронок или колец. В зависимости от показаний к лингвальной дуге приваривают пружины, крючки и другие детали. Лингвальные дуги могут являться опорной частью ортодонтического аппарата или активно действующим элементом. Съемные дуги укрепляют с помощью ортодонтических замков. Пружины применяют для перемещения зубов и исправления соотношения зубных дуг с помощью несъемных ортодонтических аппаратов. Пружина Кислинга показана для мезиодистального наклона зубов. Ее изготавливают из проволоки диаметром 0,35 мм, которой придают форму английской булавки. Один ее конец изгибают в виде крючка для укрепления на дуге. На Другом конце делают изгиб штыкообразной или другой формы, что позволяет закрепить пружину в замковом приспособлении. Сила действия пружины передается на зуб и наклоняет его. Пружины Броуссарда Т-образной формы предназначены для вестибулярного или орального наклона корней зубов. Выступ пружины вводят в вертикальную прорезь замка, а крючки оттягивают вперед и с напряжением зацепляют за дугу. Под давлением вертикального выступа зуб поворачивается вокруг 10—1376 289 дуги. Перечисленные выше пружины могут быть подобраны из стандартных заготовок. Ретенционный шарнир Гер б ста состоит из направляющей трубки с пружиной и фиксирующим винтом, гладкой штанги, находящейся внутри трубки, и второго фиксирующего винта. С помощью винтов шарнир привинчивают к гайкам, приваренным к кольцам для верхних и нижних опорных зубов. При открывании рта в этом телескопическом шарнире выдвигается штанга, сжимающая пружину, которая при закрывании рта разжимается и' через шарнир оказывает межчелюстную тягу на зубные ряды, что способствует исправлению прикуса. Методы соединения и обработки металлических детален. М е -тод пайки остается основным для соединения металлических деталей ортодонтических аппаратов, несмотря на существенные недостатки: трудоемкость процесса, потерю упругих свойств спаиваемых деталей и возможность деформации в результате сильного разогрева и последующего охлаждения, необходимость обработки и полировки деталей после пайки. Метод контактной электросварки сопротивлением. Возможен благодаря большой силе тока в точке сварки. В результате сопротивления материалы быстро разогреваются в области прохождения через них электрического тока. Расплавленный металл диффундирует из одной детали в другую, что обеспечивает их прочное соединение. Сварка осуществляется с помощью электросварочных аппаратов. В зависимости от конфигурации свариваемых деталей, их толщины применяют различные электроды. Метод контактной электропайки. Аппарат для контактной сварки сопротивлением пригоден также для электропайки металлических деталей ортодонтических аппаратов. Для этой цели изменяют режим его работы и заменяют медные электроды графитовыми. С их помощью достигают локального разогрева спаиваемых деталей и расплавления припоя. Термическая обработка деталей аппаратов, их отделка и полировка. Физико-механические свойства металлических деталей ортодонтических аппаратов изменяются при их термообработке — отжиге или закалке. Управляемый нагрев ограниченных участков деталей можно осуществить с помощью приставки к электросварочному аппарату. Металлические детали аппаратов после пайки отбеливают путем кипячения в смеси кислот. Полировка этих деталей осуществляется механическим или электрохимическим способом. Электролитический способ полировки в 20% растворе азотной кислоты позволяет восстановить защитную, антикоррозийную, блестящую пленку.
Воскресенье, 03 Май 2009 | 4192 Просмотры | Печать | PDF
Для опоры и фиксации съемных ортодонтических аппаратов на зубах используют кламмеры, вестибулярные и лингвальные дуги, каппы, пелоты, пружины и другие приспособления. Кламмеры. В кламмере различают три части: плечо, прижимающее ортодонтический аппарат к зубу, тело, обусловливающее опору кламмера, и отросток, фиксирующий кламмер в базисе аппарата. В каждой конструкции кламмера имеется изгиб между его телом и плечом — так называемый рабочий угол, за счет которого плечо отгибается и, минуя экватор, прижимается к коронке зуба, чем достигается фиксирующий эффект. В зависимости от конструкции кламмера в нем может быть различное количество частей. Первая группа — кламмеры с плоскостным прикосновением плеча к коронке зуба: гнутые, ленточные или литые. Для ленточного кламмера берут плоскую стальную ленту шириной 1,5— 2 мм и толщиной 0,3—0,4 мм. Ее можно изготовить из круглой проволоки диаметром 0,9—1 мм, расплющенной с помощью вальцов или молотка. Кламмер располагают между зубами, поэтому в ряде случаев на модели челюсти гравируют гипсовые зубы. Применяют укороченный с вестибулярной стороны ленточный кламмер для центрального резца, подлежащего перемещению с помощью расширяющей пластинки. Большая площадь соприкосновения кламмера с коронкой зуба способствует стиранию его эмали, задержке остатков пищи и развитию кариеса. Фиксирующего эффекта достигают в результате увеличения площади соприкосновения плеча кламмера с зубом и силы его прижатия. Вторая группа — кламмеры с линейным прикосновением плеча к коронке зуба: круглый, перекидной Джексона, Дуи-зингеа, рамочный и др. Их изгибают из круглой упругой проволоки диаметром 0,7—0,9 мм. Плечо рамочного кламмера охватывает группу зубов. Удерживающую часть — рамку — располагают на вестибулярной поверхности боковых зубов. Она прижимает зубы к базису аппарата, не соскальзывает с них, так как этому препятствуют их экваторы. Часть рамки, находящаяся в области альвеолярного отростка, не должна прилегать к слизистой оболочке и травмировать ее в области переходной складки. Рамочные кламмеры показаны в периоде сменного прикуса. Выпадение временного зуба в процессе физиологической смены не ослабляет фиксацию аппарата. Третья группа — кламмеры с точечным прикосновением "леча к коронке зуба: пуговчатый, крючкообразный, копьеобразный, стреловидный Шварца и кламмер Адамса. Пуговчатый, крючкообразный и копьеобразный кламмеры чаще изгибают из стандартных деталей. По сравнению с конструкциями кламмеров первой и второй групп кламмеры третьей группы минимально травмируют эмаль зуба, поскольку касаются ее точечно. Они надежно фиксируют съемные аппараты. Кламмеры размещают в ортодонтичес-ком аппарате так, чтобы они препятствовали смещению базиса. Стреловидный кламмер Шварца бывает одно-или многозвеньевым (см рис. 11.7, 3). Его изгибают из проволоки диаметром 0,6—0,7 мм, достаточно эластичной и легко укладывающейся в межзубные промежутки. Для изготовления однозвеньевого кламмера берут отрезок проволоки длиной 70— 80 мм, двухзвеньевого — 90—100 мм, трехзвеньевого — 100— 110 мм. Сначала готовят стрелу, т.е. часть плеча кламмера, которую помещают между вершиной десневого сосочка и контактным пунктом двух рядом расположенных зубов. Для изгибания стрелы применяют две пары специальных щипцов Шварца. Сначала изгибают стрелу, затем перегибают ее под тупым углом и припасовывают в области контактного пункта между соответствующими зубами. После этого трехклювными щипцами или круглогубцами изгибают плечи кламмера. Они должны отстоять от слизистой оболочки альвеолярного отростка на 0,5—0,7 мм. Стрелу кламмера можно изгибать и крам-понными щипцами с тонкими губками. После этого формируют два рабочих угла, два тела и два отростка кламмера по правилам, описанным выше. При изготовлении многозвеньевого кламмера сначала изгибают стрелы и соединительные плечи, а затем его отростки. Если показано применение межчелюстной тяги, то для наложения резинового кольца на плече стреловидного кламмера делают крючок длиной 3 мм. Он имеет направление на мези-альном плече кпереди, на дистальном — кзади. Кламмеры Шварца надежно фиксируют съемные аппараты, в связи с чем широко применяются в ортодонтической практике. Их коррекция затруднительна, так как при изгибании проволоки в одном участке деформируется весь кламмер. Кламмер Адамса— наиболее универсальный и эффективный. Его изготавливают как на одиночно стоящие зубы, так и на зубы, расположенные в зубном ряду. Точечное прилегание кламмера к вестибулярной поверхности коронки в ее прише-ечной области обеспечивает надежную фиксацию аппарата. Такие кламмеры препятствуют отклонению опорных зубов и повороту их по оси. Обычно их располагают на временных молярах или премолярах и на первых постоянных молярах. При изготовлении кламмера определяют на гипсовой модели челюсти участки 292 Рис. 11 6 Этапы изготовления кламмера Адамса крампонны-ми щипцами (1—8) и щипцами Нанце (9). расположения его фиксирующих выступов и намечают их карандашом. Углы должны находиться у шейки зуба на месте перехода вестибулярной поверхности в прок-си мал ьную. Для изгибания кламмера Адамса применяют специальные щипцы с тонкими губками. Такие щипцы можно изготовить из крампонных на зуботехни-ческом моторе с помощью полировочного резинового диска При такой обработке рабочая часть щипцов источается, не перегревается, полируется и впоследствии не ломается. На отрезке прямой проволоки диаметром 0,6-0,7 мм и длиной 50—60 мм, отступя 20—25 мм от его конца, делают изгиб под углом 90 (рис. 11.6). Карандашом наносят отметку для выполнения второго изгиба в соответствии со сделанной на гипсовой модели зуба. Если средняя часть плеча кламмера оказалась длиннее, чем нужно, то концы подгибают навстречу друг другу При этом углы плеча не прямые, а острые Затем формируют фиксирующие выступы плеча кламмера. Для этого каждый конец заготовки зажимают в губках щипцов и отгибают кнаружи под углом 60. Фиксирующие выступы Должны быть расположены на переходе вестибулярной поверхности зуба в проксимальную и изогнуты навстречу друг другу лод углом 30. Это требуется для того, чтобы приспособить кламмер к бочкообразной форме зуба. Размер фиксирующих ютупов обусловлен расстоянием между точкой их соприкос- .ния с ^ом и контактным пунктом между зубами Если ше в^ заготовки ^льше измеренного расстояния, но не боль-он с100™ ^рсики зуба, то кламмер можно припасовать; если поеп6'11^ высоты коронки зуба, то тело кламмера будет ток гствовать смыканию зубов. Чтобы устранить этот недоста- ' ^""е техники нередко делают дополнительные изгибына плече кламмера до изготовления рабочих углов. В связи с этим рабочие углы становятся тупыми, такой кламмер плохо фиксирует аппарат. Концы заготовки располагают параллельно, затем делают изгиб так, чтобы плечо находилось под углом 45 к вестибулярной поверхности зуба. Если рабочие углы прямые или тупые, то плечо располагается неправильно по отношению к поверхности зуба. Фиксирующие выступы при этом проскальзывают в сторону десневого края и травмируют круговую связку зуба. Если рабочие углы очень острые, то плечо отстоит от поверхности зуба и травмирует слизистую оболочку щеки. Тело кламмера должно находиться в углублении между рядом расположенными зубами, пересекая зубной ряд по прямой. После этого делают следующий изгиб и тело переходит в отросток. Отростки кламмера должны повторять форму альвеолярного отростка и неба. Их концы изгибают зигзагообразно или навстречу друг другу, реже в одну сторону. Такое оформление концов обеспечивает надежное укрепление кламмеров в базисе аппарата. При их изгибании нужно учитывать границы базиса аппарата, особенно в дистальных участках, чтобы отросток не выступал за пределы пластмассы. Кламмер закрепляют на вестибулярной поверхности гипсовой модели зуба липким воском для предотвращения его сдвига при изготовлении аппарата. Модификацию кламмера Адамса выбирают с учетом высоты коронок опорных зубов. Кламмер Адамса с одним фиксирующим выступом изготовляют при наличии низких коронок зубов. Он не препятствует смыканию зубных рядов. Его плечо на дистальном участке изгибают по форме круглого кламмера. Кламмер Адамса на два центральных резца имеет удлиненное плечо. Один фиксирующий выступ располагают на вестибулярной поверхности одного резца ближе к его латеральному краю, другой — в таком же месте на коронке резца противоположной стороны. Высота фиксирующих выступов зависит от размера коронок резцов. Многозвеньевой кламмер делают сварным или гнутым. Его изгибают из длинного отрезка проволоки; плечо кламмера делают общим для нескольких зубов по Заславскому. Оно имеет нужное число фиксирующих выступов и два отростка. Их соединяют промежуточными частями из небольших отрезков проволоки, на конце которых изгибают петлевидныо крючки и присоединяют их к промежуточной части плеча. Тело такого кламмера располагают между соприкасающимися зубами и изгибают отросток. Кламмер ы Адамса с отростками предназначены для наложения резиновых колец с целью перемещения отдельных зубов, поворота их по оси или межчелюстной тяги. Крючки для укрепления резиновых колец могут быть изогнуты или приварены, но не припаяны, так как при паянии проволока нагревается и кламмер теряет упругие свойства. Крючок приваривают обычно к средней части плеча длиной 2,5—3 мм. Его располагают на восходящем колене фиксирующего выступа до изгибания рабочего угла. На кламмерах для клыков и первых премоляров крючок отгибают кпереди, для вторых премоляров и моляров — кзади. Он не должен касаться коронки соседнего зуба и травмировать щеку. Надежная фиксация с помощью кламмеров Адамса позволяет применять межчелюстную резиновую тягу, укрепленную на съемных аппаратах. К л а м м е р ы А д а м с а с горизонтальными трубками предназначены для укрепления скользящей вестибулярной назубной дуги, соединенной с лицевой дугой по Томпсону. Трубки припаивают к горизонтальной части плеча кламмеров с вестибулярной стороны. При этом применяют припой с низкой температурой плавления, так как в результате перегрева кламмер теряет пружинящие свойства. Чтобы избежать такого осложнения, можно изготовить горизонтальную часть плеча кламмера в виде навитой трубки по Вольскому. Для этого вокруг отрезка проволоки диаметром 1,2—1,5 мм плотно наматывают отрезок проволоки диаметром 0,6 мм. Получают трубку, длина которой должна соответствовать длине горизонтальной части плеча кламмера. После этого продолжают изготовление кламмера Адамса, как описано выше, из одного отрезка проволоки. Вестибулярные и лингвальные дуги. Эти приспособления могут быть использованы не только для перемещения передних зубов, но и для фиксации съемного аппарата. Их изгибают из стальной проволоки диаметром 0,6—1 мм. Вестибулярная скоба применяется для фиксации аппаратов. Ее располагают на середине вестибулярной поверхности коронок резцов, затем перегибают в оральном направлении между клыками и боковыми резцами или клыками и первыми молочными молярами, или между премолярами. Изогнутые концы скобы фиксируют в базисе аппарата. Вестибулярная дуга с двумя полукруглыми чзгибами состоит из средней части, двух полукруглых изгибов и двух фиксирующих отростков. Средняя часть дуги служит для фиксации аппарата или, после сжатия изгибов, для передачи давления на зубы в оральном направлении. Для этого вертикальные изгибы должны иметь не П-образную, а полукруглую форму, что предотвращает поломку петель при их сжатии Фяс. 11.7). На гипсовой модели челюсти рисуют карандашом Форму вестибулярной дуги. Она должна прилегать к вестибулярной поверхности коронок зубов на уровне их середины. При значительной протрузии передних зубов дугу располагают ближе к их режущим краям, чтобы усилить ее действие на зубы. Для уменьшения наклона зубов среднюю часть дуги помещают ближе к их шейкам. Из отрезка проволоки длиной 120—130 мм изгибают среднюю часть дуги. Удистальной стороны коронок боковых резцов на проволоке делают отметки карандашом и трехклювными щипцами или круглогубцами изгибают ее под углом 90 в вертикальном направлении. Полукруглые изгибы дуги располагают выше шеек клыков на 4—5 мм. Они не должны травмировать слизистую оболочку альвеолярного отростка и не должны отстоять от нее более чем на 0,5—0,7 мм, чтобы не повреждать губу. Изгибы дуги следует помещать в углублении на верхней челюсти, находящемся выше валика, образованного круговой связкой клыка, на нижней челюсти — ниже валика и контурировать их в соответствии с формой альвеолярного отростка. Ширина изгиба зависит от ширины коронки клыка, должна быть равна ей или несколько больше. Оба колена изгиба мезиальное и дистальное — располагают параллельно. Несоблюдение этого правила затрудняет припасование аппарата в полости рта. Могут наблюдаться следующие ошибки: 1) вертикальный изгиб упирается в коронку клыка при его неправильном наклоне; 2) проволока не укладывается между клыками и премоля-рами, если форма изгиба остроугольная, а при его сжатии плоскогубцами они соскальзывают, что затрудняет работу; 3) суженные и значительно вытянутые в сторону переходной складки изгибы дуги после их активирования травмируют слизистую оболочку переходной складки. Концы дуги изгибают и располагают в базисе аппарата, как описано выше. Изготовление вестибулярной дуги с полкруглыми изгибами упрощается и ускоряется при использовании стандартных фабричных заготовок восьми размеров со следующими расстояниями между изгибами: 25, 28, 31, 34, 37, 40, 43, 46 мм. Можно применить вестибулярную дугу, выведенную на вестибулярную поверхность зубов между боковыми резцами и клыками. Такую дугу чаще делают на нижней челюсти для фиксации аппарата, когда нельзя использовать один межзубный промежуток для проведения двух проволок — дуги и кламмера. Средняя часть такой дуги должна прилегать к вестибулярной поверхности резцов и клыков. Затем делают полукруглые изгибы на вестибулярной поверхности коронок клыков, которые прилегают к ним, как плечи круглых кламмеров. Концы дуги пересекают зубной ряд между боковыми резцами и клыками. Дуга заканчивается зигзагообразными изгибами для фиксации в пластмассе. Вестибулярная дуга с М-о б р а з н ы м и и з г и б а -м и применяется для исправления положения клыков, а со срединным изгибом — для устранения диастемы. Для изготовления такой дуги с целью перемещения клыков используют ортодонтическую проволоку диаметром 0,7—0,8 мм. Оральный наклон клыков и их установление в зубном ряду осуществляются путем сжатия боковых изгибов М-образной пружины. Средний изгиб должен плотно прилегать к коронке клыка и оказать на нее давление в области экватора зуба. Для изготовления дуги с целью устранения диастемы применяют ортодонтическую проволоку диаметром 0,5—0,6 мм. средней части дуги делают три полукруглых изгиба. Средний из них должен повторять форму уздечки губы; его направляют 8 ^"рону, противоположную крайним изгибам. Изгибы долж-чы быть широкими, но не высокими, чтобы при их сжатии 707 и удлинении они не травмировали слизистую оболочку переходной складки. Концы дуги должны плотно прилегать к латеральной поверхности центральных резцов, иметь сходящееся направление и заканчиваться зигзагообразными изгибами для лучшей фиксации в пластмассе. Вестибулярная дуга с односторонними или двусторонними двойными полукруглыми изгибами и крючковидными захватами коронок клыков применяется для их дистального перемещения. Такую дугу используют для перемещения клыков на место, освободившееся после удаления первых премоляров. В результате сжатия дистально расположенных изгибов усиливают давление на клыки, к которым прилегают захваты. После активирован ия передних изгибов усиливают давление средней части дуги на резцы, что способствует их ретрузии. Для изготовления дуги берут отрезок проволоки длиной 200—220 мм, изгибают его средний участок так, чтобы он прилегал к вестибулярной поверхности передних зубов, подлежащих перемещению. Первую пару полукруглых изгибов делают, отступя 1—1,5 мм от дистальной поверхности боковых резцов в мезиальном направлении. Гипсовую модель челюсти гравируют между боковыми резцами и клыками для расположения крючковидного захвата. Затем изгибают проволоку под углом 90 и направляют ее концы вперед. Огибают вестибулярную и медиальную поверхности коронок клыков и моделируют захваты в виде крючков. Полукруглые изгибы в области первых премоляров и концы дуги делают так, как описано выше в отношении вестибулярной дуги с двумя полукруглыми изгибами. В процессе перемещения зубов следует выпиливать пластмассу так, чтобы она не препятствовала их движению. Вестибулярная дуга с крючками применяется для наложения межчелюстной тяги. Крючки длиной 3—4 мм изгибают на середине медиального или дистального участка полукруглых изгибов. Они должны отстоять от вестибулярной поверхности коронок клыков на 0,5 мм. Лингвальные дуги (язычные, небные) предназначены для перемещения отдельных зубов и ретенции достигнутых результатов лечения. Изгибают эти дуги из проволоки диаметром 0,8—1,2 мм. Лингвальная скоба применяется для фиксации вестибулярной пластинки в области нижних зубов. Ее располагают обычно на середине язычной поверхности коронок нижних резцов, концы проволоки перегибают через нижний зубной ряд между клыками и боковыми резцами и заканчивают зигзагообразными изгибами в базисе аппарата. Для изготовления скобы берут отрезок проволоки длиной 70 мм. Лингвальная дуга с двумя полукруглыми изгибами применяется для вестибулярного перемещения передних зубов и зубоальвеолярного укорочения в области резцов. Она состоит из средней части, двух полукруглых изгибов и двух фиксирующих отростков. Дуга должна прилегать к середине язычной поверхности коронок резцов и по показаниям — клыков. Если дуга применяется с целью зубоальвеолярного укорочения, то она должна оказывать давление на дентальные бугорки резцов. Лингвальная дуга с тремя полукруглыми изгибами используется для устранения диастемы и трем между резцами. Кроме боковых полукруглых, делают дополнительный полукруглый или полуовальный изгиб в области центральных резцов и захваты на резцы. Каппы. Каппы из пластмассы применяют в качестве фиксирующих приспособлений и как функционально-направляющие приспособления. Каппа должна покрывать коронки соответствующих зубов и не травмировать десневые края и межзубные сосочки. Окклюзионные накладки изготавливают обычно на боковые зубы для разобщения передних, реже — на передние зубы для разобщения боковых. Пластмассовым капюшоном перекрывают режущие края резцов и буфы клыков на ]/^ высоты их коронок. По показаниям на капле или окклюзионных накладках оставляют отпечатки жевательной поверхности противостоящих зубов. В результате их плотного прилегания к эмали зубов ухудшается гигиеническое содержание полости рта. Каппы и окклюзионные накладки, разобщая прикус, оказывают активное воздействие на зубы. Они могут вызывать уменьшение высоты прикуса, что следует учитывать в процессе лечения. 3 у б о н а д е с н е в ы е п е л о т ы применяют для укрепления съемных ортодонтических аппаратов. Фиксаторы, предложенные М. А. Нап адовым, состоят из отрезков проволоки диаметром 0,6—0,7 мм, которые изгибают и укладывают в межзубные промежутки. Их концы закрепляют в пластмассе, плотно охватывающей коронки боковых зубов с вестибулярной и оральной сторон. Пружины, рычаги и другие детали. Ортодонтические пружины применяют для перемещения отдельных зубов или их групп в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Действующей частью пружины является один или несколько полукруглых изгибов, витков. Они могут быть круглыми, петлеобразными, ЭДирале видными. Сила действия пружин зависит от свойств металла, из которого они изготовлены, диаметра проволоки, Длины изгибов, их количества, ширины и степени активирования. Изогнутая проволока стремится к раскручиванию, что следует учитывать при конструировании пружины. В результате ее раскручивания вектор силы бывает направлен по или против часовой стрелки, т. е. происходит ее поступательное и враща*тельное движение. Это также необходимо учитывать, чтобы избежать нежелательного поворота перемещенных зубов по оси. Змеевидная пружина применяется с целью вестибу*лярного отклонения зубов и состоит из одного, двух или трех полукруглых изгибов и отростка для укрепления пружины в базисе аппарата. Пружину изготавливают из отрезка проволоки длиной от 25 до 70 мм, диаметром 0,5—0,7 мм. При нечетном количестве изгибов, расположенных во взаимно противопо*ложных направлениях, возникает поступательный и вращатель*ный вектор силы, при четном — только поступательный, так как силы, действующие вращательно, уравновешиваются. По*лукруглые изгибы желательно располагать перпендикулярно длинной оси перемещаемого зуба. Их ширина не должна пре*вышать мезиодистальный размер коронки перемещаемого зуба. Сила действия пружины и направление перемещения зуба зависят от количества полукруглых изгибов. Чаще применяют пружину с двумя полукруглыми изгибами. Делать более трех изгибов нецелесообразно, так как пружина легко соскальзывает с перемещаемых зубов и препятствует движениям языка. Дей*ствующая часть пружины должна быть перпендикулярна длин*ной оси зуба и при ее активировании не должна соскальзывать с его коронки. Форма отростка может быть различной; его рас*полагают на рабочей модели челюсти, отступя от ее поверх*ности 0,5—0,7 мм. Пружинящие изгибы желательно располагать под базисом из пластмассы. Это препятствует их соскальзыванию с перемеща*емых зубов. Если базис готовят из самотвердеющей пластмассы, то перед ее нанесением следует покрыть изгибы пружины воском или изолировать их слоем гипса, фосфат-цемента. В готовом аппарате получается ложе, в котором перемещается пружина. Активируют пружину путем разгибания полукруглых изгибов на 0,5—1 мм. Для определения величины ее удлинения целе*сообразно при изготовлении аппарата из прозрачной пластмас*сы помещать в него отрезок миллиметровой пленки. Овальная пружина применяется с той же целью, что и змеевидная. Действующей частью пружины являются оваль*ные изгибы проволоки — один, два или три. Для ее изго*товления берут отрезок проволоки диаметром 0,5—0,7 мм и длиной 50—70 мм. Если требуется перемещение группы рез*цов, то делают одну овальную пружину для давления на перемещаемые зубы. В таких случаях ее готовят из проволоки диаметром 0,6 мм. 300 Рукообразная пружина Калвелиса применяет*ся для мезиодистального перемещения зубов и действует по принципу змеевидной пружины. Она состоит из свободного конца, двух полукруглых изгибов и отростка. Для изготовления пружины берут отрезок проволоки диаметром 0,5—0,6 мм и длиной 40—50 мм. Сначала делают полукруглые изгибы, первый из которых должен быть несколько больше второго. Затем припасовывают свободный конец пружины к перемещаемому зубу и изгибают отросток. Для предотвращения соскальзывания пружины с перемещаемого зуба на нем укрепляют кольцо, к которому припаивают крючок. Кроме того, в базисе аппарата можно укрепить направляющую из проволоки диаметром 0,7— 0,8 мм, которая препятствует соскальзыванию конца пружины к режущему краю зуба. Пружина с завитком предназначена для мезиодисталь*ного перемещения зубов. В ряде случаев ее используют с целью зубоальвеолярного удлинения или укорочения, а также вести*булярного перемещения резцов. Она состоит из трех частей: 1) свободного конца, который служит для передачи давле*ния на перемещаемый зуб; 2) завитка, являющегося активно действующей частью пру*жины; 3) отростка для фиксации в базисе аппарата. Пружину изгибают из отрезка проволоки диаметром 0,5— 0,6 мм и длиной 25—35 мм. Она должна отвечать следующим требованиям: 1) завиток должен быть направлен в сторону, противопо*ложную направлению перемещения зуба, и расположен соответственно месту перемещения зуба; 2) свободный конец пружины должен заканчиваться на месте перехода боковой поверхности коронки зуба в вестибу*лярную и должен быть расположен ближе к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Пружина действует в результате раскручивания завитка. Для этого предварительно ее активируют. Следует располагать зави*ток так, чтобы максимально использовать поступательное дей*ствие пружины на перемещаемый зуб и избежать последствий ее вращательного действия. Если свободный конец пружины находится на вестибулярной поверхности зуба, то возможны поворот его по оси и смещение в небном или язычном направ*лении. Изготовление пружины начинают с завитка. Его делают •Фуглогубцами или используют с этой целью плашку с метал- •чическими штырями разной толщины. Диаметр завитка обычно не превышает 3—5 мм. Затем один конец спиливают и припа-^вывают к коронке перемещаемого зуба, чтобы он не травмировал язык, губу или щеку. Другой конец изгибают зигза*гообразно для его фиксации в пластмассе. Желательно распо*лагать пружину под базисом аппарата, чтобы она не соскаль*зывала с коронки перемещаемого зуба, и изолировать ее за*виток и часть свободного конца от попадания пластмассы. Для вестибулярного перемещения резцов завиток пружины располагают горизонтально на оральной или вестибулярной по*верхности зубного ряда между рядом расположенными зубами. Если пружину выводят из базиса аппарата на вестибулярную поверхность рабочей модели и делают завиток, то свободный ее конец заканчивают крючком. После активирования пружины ее конец вводят в скобу, припаянную к вестибулярной поверх*ности кольца, укрепленного на перемещаемом зубе. Такую пружину изгибают из проволоки диаметром 0,6—0,7 мм и длиной 50—60 мм. Если завиток пружины расположить вертикально, то ее можно использовать для зубоальвеолярного удлинения или укорочения, чаще в области резцов или клыков. Вестибулярная пружина с одним полукруг*лым изгибом применяется для устранения диастемы, обус*ловленной неправильным расположением одного центрального резца, перемещения бокового резца на место потерянного цен*трального, латерального перемещения резца, дистального пе*ремещения клыка или премоляра. Свободный ее конец закан*чивают крючком, охватывающим боковую поверхность пере*мещаемого зуба. Пружина Коффина используется для расширения верхнего зубного ряда, его удлинения и мезиодистального перемещения зубов. Пружина состоит из круглого, овального или грушевидного изгиба и двух фиксирующих отростков. Одинарную пружину изготавливают из проволоки диаметром 0,7—1,5 мм, двойную — из проволоки диаметром 0,8—0,9 мм (наружную) и 0,6—0,7 мм (внутреннюю). Если пружина пред*назначена для расширения верхнего зубного ряда, то ее округ*лый изгиб должен быть расположен в глубокой части неба, а фиксирующие отростки — вдоль скатов альвеолярного отростка. Пружиной можно расширять верхний зубной ряд неравномер*но. В зависимости от показаний ее помещают открытой частью изгиба кпереди или кзади. Для изготовления пружины на от*резке проволоки длиной 70—80 мм трехклювными щипцами или круглогубцами делают округлый изгиб нужного размера и формы. Его концы располагают по возможности ближе друг к другу. Затем делают округлые перегибы и направляют концы проволоки вдоль скатов альвеолярного отростка верхней челю*сти, заканчивая их зигзагообразно. При изготовлении двойной пружины Коффина для нерав*номерного расширения верхнего зубного ряда сначала делают внутреннюю пружину, а затем наружную, повторяющую форму внутренней. Фиксирующие отростки внутренней и наружной пружин помещают параллельно друг другу на расстоянии 1— 1 5 мм. Для равномерного расширения верхнего зубного ряда применяют две пружины, располагая их открытые части в про*тивоположных направлениях. Пружина Коффина должна отстоять от слизистой оболочки неба на 0,5—0,7 мм. Для этого участок неба, где находится пружина, покрывают металлической фольгой, изо*ляционным слоем гипса или цементом и тем самым фиксируют пружину перед паковкой пластмассы. Если аппарат изготавли*вают из самотвердеющей пластмассы, то пружину укрепляют на модели липким воском. Пружину Коффина можно делать из стандартных заготовок разной формы и размеров. Пружина Коллера применяется для равномерного и неравномерного расширения нижнего зубного ряда. Первая разновидность пружины состоит из подъязычного бюгеля, двух полукруглых изгибов и двух фиксирующих отростков. Ее изго*тавливают из проволоки диаметром 1,1—1,2 мм и длиной 120— 140 мм. Пружина второй разновидности имеет дополнительно пять полукруглых изгибов в переднем участке бюгеля (по два с каждой стороны от уздечки языка и центральный, предот*вращающий ее травмирование). Изгибы делают высотой 5—8 мм, шириной 3—4 мм. Располагают их вдоль ската альвеолярного отростка нижней челюсти в переднем участке. Пружинящий сустав Френкеля представляет со*бой две спиралевидные пружины, имеющие с обеих концов зацепные крючки для их фиксации на съемных пластинках с целью применения межчелюстной тяги для лечения дисталь*ного или мезиального прикуса и ретенции достигнутых резуль*татов после лечения этих аномалий. Рычаги для перемещения отдельных зубов вырезают из стальных или мельхиоровых пластин или изгибают из расплющенной проволоки. Рычаг Топеля применяют для мезиодистального переме*щения верхних зубов. Его делают толщиной 0,4 мм и шириной 3 мм. Под действием тяги он вращается вокруг стержня, закреп*ленного в базисе пластинки, в котором фиксируют крючок из проволоки диаметром 0,6 мм для зацепления резинового кольца. Свободный конец рычага упирается в перемещаемый зуб. Рычаги Топеля и Володкина используют для ве*стибулярного отклонения зубов. А. X. Топель рекомендовал помещать Т-образный рычаг, вырезанный из металлической пластины или отлитый из стали, в специальный футляр, "Редотвращающий смещение рычага. В. Н. Володкин упростил конструкцию, предложив проволочный рычаг П-образной формы. Средняя его часть прилегает к небной поверхности перемещаемых зубов, боковые участки располагают параллель*но, что обеспечивает их беспрепятственное скольжение в ва*лике из пластмассы. Такой валик возвышается над базисом аппарата и служит для укрепления рычага. Проволочные концы П-образного рычага отгибают в разные стороны под прямым углом, расплющивают и делают на них нарезки для укрепления резиновых колец. Перед формированием валика из пластмассы боковые участки рычага покрывают тонким слоем воска, чтобы обеспечить его скольжение в готовом аппарате. Резиновое кольцо накладывают на один конец рычага, затем проводят его под П-образыым изгибом вокруг пластмассового валика и фиксируют на другом конце рычага. В результате сокращения резинового кольца рычаг выскальзывает вперед и оказывает давление на небную поверхность зубов. Перекидные крючки служат для зубоальвеолярного укорочения в переднем участке, для небного наклона верхних резцов и разобщения боковых зубов с целью их зубоальвеоляр*ного удлинения. Перекидные крючки Катца оказывают давле*ние на верхние резцы во время смыкания зубных рядов под давлением силы сокращения жевательных мышц. Лучше изго*тавливать перекидные крючки из листовой стали толщиной 0,5 мм и делать каждый крючок на 1—1,5 мм уже режущего края верхнего резца. Крючок должен охватывать вестибулярную поверхность зуба на половину высоты его коронки и прилегать к его режущему краю. У режущего края с помощью плоско*губцев делают изгиб под прямым углом, направляя заготовку крючка при протрузии резца назад и вниз и обеспечивая тем самым беспрепятственное скольжение зуба в небном направ*лении. Конец заготовки располагают в толще накусочной пло*щадки или наклонной плоскости. Упоры для языка предназначены для отстранения языка от зубов и альвеолярных отростков при лечении открытого прикуса. Чаще их располагают между зубными рядами в пере*днем участке. Однако при устранении бокового открытого прикуса их размещают и в боковых участках с одной или двух сторон. Упоры изготавливают из проволоки диаметром 0,6— 0,8 мм. Концы выступов с одной стороны укрепляют в переднем участке пластинки для верхней челюсти, изгибая по форме зубных дуг и альвеолярного отростка нижней челюсти; следят, чтобы во время открывания и закрывания рта они не травми*ровали десну. При таком расположении получаются ложе и упор для кончика языка. Если выступы упора расположены отвесно и значительно смещены кзади от переднего края пластинки, то они уменьшают пространство для языка. Больные не могут освоить такой аппарат, и он подлежит переделке. Применение 1 - телескопический винт Гаста, 2 - тянущий и давящий винты Яака- 3 -тянущий и давящий винты Ли-Беннета-Яака; 4 - тянущий винт- 5-7 -винты Планаса для мезиодистального или вестибулярного перемещения зубов и их протрузии; 8-11 - скелетированные винты с прямой изогнутой П-образной направляющей, 12, 13 - винты Вайзе; 14 - тянущий винт для сближения зубов пластмассовых упоров ограничено, так как они нарушают функцию речи. Ортодонтические винты— механически действу*ющие детали, являющиеся составной частью многих аппаратов. Давление, необходимое для перемещения зубов, возникает при раскручивании или закручивании винта. Направление раскру*чивания винта обычно указано стрелкой на держателе или цветной точкой на корпусе винта. В зависимости от цели при*менения и конструктивных особенностей Ортодонтические винты можно разделить на три группы. Первая группа - для перемещения отдельных зубов или их 305 Рис. 11.9. Разновидности ортодонтических винтов для нормализации формы зубных рядов. 1—5 — винты с круглыми или квадратными направляющими; 6 — пружи*нящий винт Хауссера; 7 — винт Бидермана; 8 — бюгельныи винт Филлипа; 9 — V-образныи винт; 10 — винт с ограничительным шарниром; 11 — дуговой винт Мюллера; 12, 13 — многосторонние винты Бертони, Соловейчика. групп: телескопический винт Гаста, тянущий и давящий винт Яака, тянущий и давящий винт Ли—Беннета—Яака, тянущий винт из отрезка дуги Энгла, расширяющий винт Планаса, ске-летированный винт, винт Вайзе, стягивающий винт (рис. 11.8). Вторая группа — для нормализации формы зубного ряда: 1) равномерного расширения или удлинения — пружинящие винты Хауссера, расширяющее приспособление Росси и Кун-ца, специальный расширяющий винт Бидермана, бюгельныи винт Филлипа, винт Норда; 2) неравномерного расширения или удлинения — расширяющий винт V-образной формы, рас*ширяющий винт с ограничительным шарниром, дуговой винт Мюллера, универсальный расширяющий винт^З) одновремен*ного расширения и удлинения — многосторонний винт Бер*тони, винт Соловейчика, комбинированный винт Клея (рис. 11.9). 1 — скелетированный расширяющий винт для активаторов; 2 — винт Вайзе для активатора Вундерера; 3 — винт для активаторов; 4 — реципрокный винт Веллера для регулятора функции Френкеля. Третья группа — для нормализации прикуса: скелетирован*ный обычный и специальный винты, винт Вайзе, винт Френ-цена, реципрокный винт с V-образной направляющей и опор*ными бюгелями, реципрокный винт Веллера (рис. 11.10). Моделировка базисов съемных ортодонтических аппаратов и способы их изготовления из пластмассы. Базисная пластинка является основой съемных аппаратов и зубных протезов. Как самостоятельный аппарат она применяется для ретенции до*стигнутых результатов ортодонтического лечения. Конструк*ция, состоящая из базисной пластинки с активно действую*щими элементами, относится к одночелюстным механически-действующим аппаратам. К базисной пластинке могут быть присоединены функционально-направляющие детали. При ук*реплении на верхней и нижней базисных пластинках резино*вой тяги или пружин они превращаются в механически дей*ствующие аппараты межчелюстного действия. Базисные пла*стинки, соединенные в единый блок, являются основой конструкции двухчелюстных функционально-направляющих и Функционально-действующих блоковых и каркасных съемных аппаратов. Изготовление базисной пластинки делится на два этапа. Первый этап— получение оттиска с челюсти и отливка рабочей модели. На модели челюсти должны быть полно и четко отображены ткани полости рта, к которым будет прилегать базисная пластинка. Второй этап— изгибание фиксирующих механически-действующих проволочных деталей. Перед моделировкой базис*ной пластинки на модели челюсти с помощью расплавленного воска укрепляют концы проволочных деталей Затем разогре*вают пластинку воска и плотно обжимают ею поверхность гипсовой модели. При изготовлении базисной пластинки для верхней челюсти покрывают воском небо, небную поверхность зубов до уровня их жевательной поверхности и режущих краев передних зубов Задний край базиса заканчивают на линии, соединяющей дистальные поверхности последних моляров. От*личие моделировки базисной пластинки для нижней челюсти состоит в том, что, кроме передней, боковой и задней, она имеет нижнюю границу, расположенную в подъязычной обла*сти на месте перехода альвеолярного отростка в дно полости рта. При наклоне боковых зубов в язычном направлении в этой области край пластинки утолщают, предусматривая последую*щую коррекцию аппарата при его припасовывании в полости рта. В переднем участке базисной пластинки делают выемку для уздечки языка. Метод горячей полимеризации пластмассы является основным при изготовлении ортодонтических аппа*ратов- из пластмассы. Съемный аппарат, смоделированный из воска, гипсуют в кювете, выплавляют воск. Затем формуют базис из пластмассы, обрабатывают термически, отделывают и полируют. Данный метод имеет недостатки: трудоемкость, необходимость предварительной заготовки аппарата из воска, расход вспомогательных материалов (воск, гипс и др.) Для изготовления сложных ортодонтических аппаратов этот способ не всегда приемлем из-за возможности деформации проволоч*ных деталей. Удобнее изготавливать такие аппараты из само*твердеющей пластмассы. Метод холодной полимеризации самотвер*деющей пластмассы под повышенным давле*нием При изготовлении базисной пластинки из самотвер*деющей пластмассы следует предварительно закрепить прово*лочные детали липким воском в тех участках модели, которые не покрываются пластмассой. Самотвердеющую пластмассу замешивают в соответствии с инструкцией. После того как пластмасса набухнет, наносят первую жидкую порцию на концы проволочных деталей, а затем моделируют базисную пластинку соответственно описанным выше границам. Такой аппарат делают обычно с некоторым излишком пластмассы, что требуется для удобства отделки гото- вой пластинки. Холодную полимери- зацию самотвердеющей пластмассы под давлени- ем производят в специ- альном полимеризаторе (рис. 11.11). С этой целью можно использовать любой герметически зак- рывающийся сосуд, в котором можно поднять давление. Чаще применя- ют следующие приборы- вулканизатор, в котором ранее готовили зубные протезы из каучука, микроанаэростат, каст- рюлю-скороварку, автоклав небольших размеров. К этим при- борам присоединяют вентиль (от автомобильной камеры) и манометр. В микроанаэростате вакуумметр заменяют маномет- ром. Нужное давление создают нагнетанием воздуха автонасо- сом или компрессором. Для полимеризации самотвердеющей пластмассы предложен также прибор, в котором давление повышают гидравлическим путем за счет сжатия жидкости ввинчивающейся крышкой п-щравлического винта [ЛеонтовичД. Я., Мирчук О. Т., 1972]. Разработаны специальные полимеризаторы- полуавтоматы. В од*ном из них имеются небольшой компрессор и реле для регу*лировки требующегося давления. Прибор работает от электро*сети. В другом полимеризаторе повышают давление с помощью воды, поступающей из водопроводной сети. Прибор подклю*ют к водопроводу; он имеет впускной кран, регулирующий явление, и выпускной кран, а также герметически закрыва*ющуюся крышку [Малыгин Ю. М. и др., 1976]. съем "^'''^P113^0?^ можно закончить изготовление любого тодон0110 "Д"04^'110"'""^ двухчелюстного или внеротового ор-нтического аппарата из самотвердеющей пластмассы С этой целью на гипсовых моделях челюстей прикрепляют воском ме*таллические детали в тех участках, которые в дальнейшем не покрывают пластмассой. При изготовлении двухчелюстных ор-тодонтических аппаратов модели скрепляют в окклюдаторе резиновым кольцом, чтобы они не разъединились. Из пласт*массы формируют нужные части аппарата. Первые ее порции наносят шпателем на концы металлических деталей, затем формируют базис, щиты, пелоты; излишки пластмассы удаля*ют. Заготовленный аппарат вместе с окклюдатором или фик*сатором помещают в полимеризатор, заполненный на У., его емкости водой комнатной температуры (18—20 С). Нужно следить, чтобы части аппарата, смоделированные из самотверде*ющей пластмассы, не подвергались воздействию струи нагне*таемого воздуха. Полимеризатор герметически закрывают и давление в нем поднимают до 2,5—3 ат. Пластмассу выдержи*вают под таким давлением в течение 45—50 мин, после чего его постепенно снижают и крышку снимают. Готовый аппарат извлекают из полимеризатора, струёй горячей воды смывают воск, снимают с моделей, отделывают и полируют. Такой способ изготовления ортодонтических аппаратов предотвращает воз*можность их деформации, облегчает труд зубных техников, по*скольку исключает ряд трудоемких этапов работы. Метод литья пластмассы. Один из методов изго*товления базисов съемных аппаратов. С этой целью используют отечественные или зарубежные аппараты и материалы. Один из таких аппаратов представляет собой модифицированный зубо-технический пресс, в который вмонтировано устройство для выдавливания пластмассы в специальную кювету [Копей-кинВ.Н., 1961]. Метод прессования пластмассы. Применяется для изготовления аппаратов из пластических материалов, ко*торые при разогревании и небольшом на них давлении при*нимают нужную форму. Методы электропневматической штампов*ки и пневмовакуумного формования пластмас-с ы. Используются для изготовления ортодонтических аппара*тов из твердой и мягкой пластмасс в специальных приборах (рис. 11.12). Эти методы автоматизированные и высокопроиз*водительные. Пластину пластмассы разогревают до необходи*мой пластичности, затем на модели челюсти штампуют под давлением. Для улучшения качества штамповки в некоторых конструкциях аппаратов одновременно с созданием давления с наружной стороны пластмассовой пластины создают вакуум с ее внутренней стороны.
Воскресенье, 03 Май 2009 | 11219 Просмотры | Печать | PDF

<< Начало < Предыдущая 1 2 3 4 Следующая > Последняя >>
Страница 1 из 4


Powered by AlphaContent 4.0.11 © 2005-2014 - All rights reserved
div class=