Задайте вопрос стоматологу! Полезная информация для пациентов на сайте доктора Бакалова

StomFak.ru

Главная » Статьи » Хирургическая стоматология


ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ (ЭКТОДЕРМАЛЬНОЙ) ПРИРОДЫ Печать E-mail
Оценка пользователей: / 7
ПлохоОтлично 
Статьи - Хирургическая стоматология
03.10.09 22:02

Классификация опухолей мягких тканей (Е.Ю. Симановский, 1968)

1. Поражение слизистой оболочки и мягких тканей  полости рта:

·                    опухоли из эпителия (папилломы);

·                    опухоли из соединительной  ткани и ее производных (фибромы, липомы, хондромы), из мышечной ткани (миомы), из нервной ткани (невриномы, нейрофиброматоз), из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы, гемангиоэндотелиомы доброкачественные), из пигментной ткани (пигментный невус).

2. Поражение слюнных желез (больших и малых)

·                    опухоли из эпителия (аденомы, аденолимфомы, смешанные опухоли, мукоэпидермоиды высокодифференцированные);

·                    опухоли из соединительной ткани (липомы); из сосудов (гемангиомы, гемангиоэндотелиомы доброкачественные); из нервной ткани (невриномы).

Ко 2 группе относятся опухолеподобные образования – ретенционные кисты.

 

Поражение кожи и подкожных мягких тканей лица:

·                    опухоли из эпителия (папилломы);

·                    опухоли из соединительной ткани (фибромы и липомы); из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы, доброкачественные гемангиоэндотелиомы); из нервной ткани (невриномы, нейрофибромы и нейрофиброматоз); из пигментной ткани (пигментный невус).

 

К 3 группе относятся опухолеподобные образования: эпидермоидные кисты, дермоидные кисты, атеромы, а также «прочие образования» - ринофима, бранхиогенные кисты и тератомы.

К опухолям эпителиальной природы относятся: папиломы, эпителиомы, невусы, дермоидные и эпидермоидные кисты (свищи) шеи.

Характерные черты доброкачественных опухолей мягких тканей: округлая форма, подвижность, не спаянность с подлежащими тканями, регионарные лимфатические узлы не увеличены, пальпация опухолей безболезненна.

ПАПИЛЛОМЫ И ПАПИЛЛОМАТОЗ

Папиллома – доброкачественная эпителиальная опухоль, происходящая из покровного эпителия. На развитие папиллом оказывают влияние нарушение развития, вирусы, хроническая травма, воспаление.

Папилломатоз – множественные папиломатозные разрастания.

Выделяют реактивные (в результате хронической травмы или хронического воспаления) и неопластические папилломатозы (истинные опухоли).

Клиника и дифференциальный диагноз. Папилломы встречаются в полости рта и на коже лица. Они обычно бывают одиночными, в виде мягкого образования, округлой или несколько вытянутой формы, на ножке (в виде цветной капусты),  белесоватые, размером от 0,2 до 2 см. Локализуются  на языке, слизистой оболочке щек, мягкого или твердого неба. Слизистая оболочка над  папилломой в цвете не изменена. Консистенция опухоли мягкая, она эластичная, однако иногда, особенно на лице, встречаются плотные папилломы, поверхность которых подверглась гиперкератозным изменениям.

Лечение. Одиночные папилломы радикально иссекают скальпелем или электроножом, проводится криодеструкция. При реактивных  папилломатозах необходимо устранить раздражающий фактор (сменить протез, прекратить курение, исправить нависающие пломбы).  Если после устранения раздражающего фактора дальнейший рост новообразований не прекращается, их радикально иссекают.

 

РОДИМЫЕ ПЯТНА КОЖИ ЛИЦА

 

Родимое пятно (пигментный невус) -  врожденная ограниченная дисплазия кожи, возникающаяся вследствие порока развития пигментных элементов.  Отличаются особым цветом (гиперпигментация или депигментация), нормальным развитием сосудов, особым видом поверхности (бородавчатая, иногда - волосистая).

Клиника. Внутридермальные невусы встречаются чаще всего. Они характеризуются расположением пигментных клеток в толще собственно кожи. Пигмент содержится в различных количествах. Цвет таких пятен темно-коричневый или черный. Состоит невус из гнезд и пятен пигментных клеток, локализующихся в верхних слоях дермы, окруженных тонкими пучками коллагена.

Смешанный невус: клетки располагаются частично в дерме, частично – на границе дермы и эпидермиса. С течением времени возможно превращение пограничного невуса в смешанный, а затем во внутридермальный.

Чаще всего озлокачествляются пограничный, сложный и голубой невусы.

Дифференциальный диагноз. Необходимо  отличать пигментные невусы от гемангиом и меланом. От гемангиом невусы отличаются тем, что в результате нажатия на них пальцем они не бледнеют, а сохраняют свою прежнюю окраску. Меланомы кожи отличаются наличием увеличенных регионарных лимфоузлов, в  то время как само пигментное пятно при этом иногда даже уменьшается в размерах.

Лечение. Тактика врача определяется локализацией невуса и величиной его площади. Небольшие невусы одномоментно  иссекают,  либо удаляют при помощи диатермокоагуляции.

Большие невусы  удаляют в один или несколько приемов. Необходимо использование методов пластического закрытия дефектов. Прогноз благоприятный, однако следует избегать случайного удаления меланомы, ошибочно принятой за пигментный невус (в связи с ее темно-коричневой окраской).

Для уточнения диагноза инцизионная биопсия невуса противопоказана.

АТЕРОМА

Атерома – это ретенционная киста сальной железы. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом наружного отверстия выводного протока железы. Закупорка протока чаще всего происходит в результате травматического воздействия на стенки его (при попытках выдавить черные «угри» - сгустившийся и потемневший экскрет сальной железы).

Клиника. Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части головы. Могут быть одиночными и множественными. Они медленно и безболезненно увеличиваются, имеют  полушаровидную форму, гладкую поверхность и всегда связаны с кожей. Могут нагнаиваться.

Лечение – радикальное удаление атеромы с иссечением участка кожи в области закупорившегося выводного протока. Если имеется нагноившаяся атерома, нужно ее вскрыть, удалить содержимое, выскоблить стенки кисты, смазать образующуюся полость спиртовым раствором йода, ввести йодоформный тампон и дать ране зажить вторичным натяжением.

 

ДЕРМОИДНАЯ КИСТА

 

Дермоидная киста -  образуется в результате нарушения разви-тия и формирования лица в эмбриональном периоде в местах  сращения лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков. Чаще  локализуются в области дна полости рта, глазницы, у корня и крыльев носа.

Клиника. Дермоидная киста представляет собой полостное образование. Ее оболочка отличается плотностью. Полость заполнена кашицеобразной массой грязно-белого цвета, образующейся от распада эпителия и продуктов выделения сальных желез, иногда волосы, кристаллы холестерина. Растет дермоидная киста медленно. Имеет четкие границы, не спаяна с кожей или слизистой оболочкой. Больные обращаются к врачу в тех случаях, когда возникают косметические или функциональные нарушения. При локализации в области корня носа и наружного края орбиты его следует дифференцировать от мозговой грыжи.

Лечение – хирургическое, иссечение кисты вместе с капсулой. Оперативный подход  (внеротовой  или внутриротовой) определяется локализацией кисты.

ЭПИДЕРМОИДНАЯ КИСТА

Эпидермоидная киста - образуется из отшнуровавшегося эпите-лия в период смыкания жаберных дуг. Локализуется в области переднего отдела полости рта, а также в области корня носа и надбровной области.

Клиника. Мягкое, безболезненное образование, не спаянное с окружающими тканями и кожей. Кожа в цвете не изменена. Содержимое кисты: жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина и слущенными клетками эпителия (чешуйки кератина).

Лечение: хирургическое удаление новообразования. Сложности связаны с тем, что оболочка кисты очень тонкая.

 

ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ

 

Выделяют:

1.                 Кисты и свищи околоушной области.

2.                 Срединные кисты  и свищи шеи.

3.                 Боковые кисты и свищи шеи.

 

Предушные свищи иногда  двусторонние, открываются впереди основания завитка ушной раковины, имеют диаметр около одного миллиметра. При надавливании  на козелок из свища выделяется сметанообразная и салоподобная масса. Иногда свищ  закрывается затвердевшей пробкой из этой массы  и нагнаивается, в результате чего вокруг развивается воспаление с перихондритом наружного слухового прохода, формированием абсцесса под кожей впереди козелка. Свищевой ход направляется вниз кзади и медиально, доходя до хрящевой части наружного слухового прохода, вплетаясь в его толщу.

 

Кисты в околоушной  и зачелюстной областях локализуются под задним полюсом или основной массой околоушной слюнной железы, проникают к стволу лицевого нерва, примыкая к  хрящевому отделу наружного слухового прохода. Если происходит нагноение такой кисты и прорыв  содержимого ее наружу, то устье свища обычно локализуется между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и углом нижней челюсти.

Срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков нередуцированного щитовидно-язычного протока, который имеется у эмбриона при развитии щитовидной железы.

Могут локализоваться на любом участке щитовидно-язычного протока: как от «слепого» отверстия языка до подъязычной кости, так и ниже – от тела подъязычной кости до перешейка щитовидной железы.

Локализуются чаще по средней линии между вырезкой щитовидного хряща и подъязычной костью, однако  иногда свищевое устье может быть и в нижних отделах шеи или несколько сбоку от средней линии. Клинически  протекают бессимптомно. Определяется мягкое эластичное образование, округлой формы, не спаянное с окружающими тканями, но имеющее связь с телом подъязычной кости. При глотании образование смещается только вверх, вслед за подъязычной костью. Срединные кисты могут нагнаиваться.

 

Срединный свищ образуется после рождения, пройдя стадию срединной кисты шеи или без нее. Свищ может быть полным (от кожи на шее до «слепого» отверстия языка) или неполным (от кожи или от корня языка до тела подъязычной кости). При полном свище введенная 1% метиленовая синь изливается в полость рта из слепого отверстия языка.

Локализуется ниже подъязычной кости, ближе к средней линии шеи. При пальпации определяется тяж, идущий к телу подъязычной кости. Устье свища периодически открывается и из свища выделяется слизистое отделяемое, иногда с гноем.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, обнаружения в пунктате кисты шеи  эпителиальных клеток, слизи, лейкоцитов, единичных кристаллов холестерина. Контрастная  рентгенография свищей с применением кардиотраста, или йодолипола позволяет обнаружить свищевой выход во рту постоянно на одном месте – через слепое отверстие языка. На своем пути свищевой ход направляется к середине подъязычной кости, иногда – прободая ее, а чаще – огибает верхний край  подъязычной кости и под углом 40-500 продолжается в направлении слепого отверстия. Замечено, что у 30% больных  свищевой ход имеет одно или множество разветвлений, что очень важно учитывать во время операции (с точки зрения возможного оставления  этих разветвлений и последующих рецидивов кистообразования, нагноения кисты, рецидива свища на шее).

Для дифференциации кисты и свища от других заболеваний проводится наливка их красящим веществом (метиленовый синий), который изливается в рот через слепое отверстие и окрашивает полость рта.  Для дифференциальной диагностики  применяется кожно-аллергическая проба (актиномикоз, туберкулез), пункционная биопсия (лимфогрануломатоз, дермоидная киста), пункция (аневризма, гемангиома).

 

Боковые кисты и свищи шеи

Клинические признаки. Обычно проявляются в юношеском возрасте или позже, вызывая асимметрию лица и деформируя шею. Они слегка смещаются  в передне-заднем направлении, имеют  плотно-эластическую консистенцию; кожа над ними не изменяется в цвете, остается неспаянной с кистой.

Возможно нагноение кисты. После самопроизвольного  вскрытия нагноившейся кисты или рассечение ее хирургом остается постоянно действующий, а иногда – временно закрывающийся свищевой ход на боковой поверхности шеи.

Дифференциальная диагностика - со специфическими процессами, аневризмой, смешанной опухолью околоушной слюнной железы, невриномой, хемодектомой, лимфосаркомой, хроническим специфическим перилимфаденитом, липомой, кистовидной лимфангиомой, бранхиогенным раком.

При цитологическом исследовании -  пунктат жидкий, светло-желтый либо бурый, слизистый с единичными  цилиндрическими и слущенными клетками плоскоклеточного эпителия, кристаллами холестерина, лимфоцитами и эритроцитами.

Боковые свищи шеи

Классификация боковых свищей шеи:

1. Истинно врожденные:

·                    полные – имеющие два отверстия (наружное и внутреннее, открывающееся на стенке глотки);

·                    неполные – имеющие либо выход в глотку, либо наружу.

 

2. Возникшие в связи с нагноением  стенок и содержимого боковой кисты шеи. Всегда являются неполными, то есть с одним лишь наружным устьем, обусловленным прорывом гноя на шею или произведенным врачами разрезом.

Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, пальпации, пункции с последующим цитологическим и биохимическим исследованием пунктата, контрастной  рентгенографии и расширенной биопсии (удаление кисты или свища с последующим патогистологическим исследованием). Содержимое не нагноившихся боковых и срединных эпителиальных кист представляет собой светло-серую тягучую слизистую жидкость, в которой обнаруживаются клетки слущившегося эпителия и единичные лейкоциты.

 

Лечение врожденных кист и свищей лица и шеи.

Лечение всех кист и свищей должно быть радикальным хирургическим. Удаление боковой или срединной эпителиальной кисты шеи производят радикально – вместе с отрогами ее, ведущими к подъязычной  кисте или слепому отверстию корня языка, боковой стенке глотки. Если отрог перфорирует  тело подъязычной кости, резецируют ее соответствующий участок. Оставление нередуцированных  остатков щитовидно-язычного тракта неизбежно приводит к рецидиву кисты или образованию незаживающего свища на месте операции.

Удаление боковых кист шеи производят (через  разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) ножницами, тупо, осторожно отодвигая по пути крупные  сосуды и нервы, передний край этой мышцы отодвигают тупым крючком латерально, чем обеспечивается хорошее обозрение кисты и доступ к сосудам шеи.

Удаление срединных и боковых свищей шеи начинают с наполнения их красящим веществом. Благодаря прокрашиванию разветвлений удается всех их удалить в одном блоке, вместе с  основным свищевым ходом. Если свищ прободает тело подъязычной кости, нужно, обязательно резецировать соответствующую часть ее, затем продолжать  выделять оставшуюся часть свища, обычно окруженного несколько склерозированной (на почве периодических обострений воспаления) соединительной тканью.

При развитии нагноения, нужно вскрыть гнойник и купировать  воспаление.

Прогноз.

Только радикальное иссечение свища вместе с его устьем на слизистой оболочке языка или боковой стенке глотки исключает возникновение рецидивов, а также злокачественного перерождения кисты или стенок ее свища.

 

 
div class=